Dr Mourad AMMAR Néphrologue -Centre DURIEUX d hémodialyse LE TAMPON - LA REUNION JUIN 2014 REUCARE

Fonctions et Aperçu épidémiologique Le dépistage et défaillance rénale La prise en charge : les marqueurs d atteinte rénale Le recours aux néphrologues

Les reins ont trois types de fonctions : 1/ élimination de toxines, notamment de toxines dérivées du catabolisme azoté ; 2/ homéostasie (régulation du bilan hydro électrolytique et de l équilibre acide-base) ; 3/ fonction endocrine avec synthèse de rénine, d érythropoïétine et de vitamine D active. 4

MALADIE SILENCIEUSE ET FREQUENTE FRANCE : Prévalence de 10% des adultes présentant une anomalie rénale ou DFG <60ml/mn/1.73m² ETATS UNIS : Prévalence de 11,7% de maladie rénale chronique aux stades 1-4 des K/DOQI, et de 3,8% pour les seuls stades 3-4 (15 à 59 ml/min/1,73m 2 ) en 1999-2000, avec 4,7 % de la population ayant un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 60 ml/min/1,73 m2 NORVEGE : Prévalence de 10,2%, avec 4,4% de patients au stade 3-4 en 1995-1997.

A la Réunion : MRC 4 fois plus élevée qu en métropole, population de la Réunion est à haut risque rénal L étude Rédia (Réunion-Diabète), menée chez les 30 à 65 ans, *a permis d estimer à 17,5% la prévalence du diabète en population générale *une personne sur quatre avait une maladie rénale chronique tous stades confondus. * 13,8% pour le stade 1 de l ANAES 10,3% pour le stade 2, et 0,4% pour les stades 4 et 5 réunis. Bénédicte Stengel, 1 Cécile Couchoud, 6

L insuffisance rénale terminale : * a une incidence qui est en constante augmentation * en France actuellement :incidence 140 par million d habitants et par an, *aux États-Unis et au Japon : de 300 par million d habitants et par an; France : progression de 3.5 à 5% /an de nouveaux patients 9500 nouveaux cas ayant débuté le traitement par épuration extrarénale. 7

Le nombre augmente chaque année avec le vieillissement de la population, surtout la tranche d age de plus de 75 ans : incidence la plus élevée

Monde : 1.2 millions patients dialysé France : 70 000 patients 54% dialysés 46% greffés Réunion : 1648 IRCT (année 2012) 351 greffés

1. néphropathies diabétiques (environ 30 %, essentiellement diabète type 2), 2. néphropathies vasculaires et hypertensives (environ 20 à 25 %), 3. glomérulonéphrites chroniques (environ 10 à 15 %), 4. néphropathies héréditaires (environ 5 à 10 %, essentiellement la polykystose rénale autosomique dominante), 5. néphropathies interstitielles chroniques (moins de 5 %), 6. néphropathies d origine indéterminée environ 10 à 15 %) ; 11

Grande fréquence d anomalies rénales ou même d insuffisance rénale au cours des différents pathologies chroniques. Importance de la prévention de la maladie rénale Importance du dépistage précoce

Insuffisance rénale chronique Classification en stades de la maladie rénale chronique selon les recommandations 2002 de l Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES) et de la National Kidney Foundation (K/DOQI) :

Classification selon l ANAES: stade Définition DFG ml/mn/1.73m² 1 maladie rénale chronique > 60 2 insuffisance rénale modérée 30-59 3 insuffisance rénale sévère 15-29 4 insuffisance rénale terminale < 15 clairance de la créatinine <5ml/mn : début de dialyse * Maladie rénale chronique définie par la persistance pendant plus de 3 mois d anomalies rénales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques

Classification selon les K/DOQI stade Définition DFG ml/mn/1.73m² 1 atteinte rénale > 90 2 atteinte rénale 60-89 3 insuffisance rénale modérée 30-59 4 insuffisance rénale sévère 29-15 5 insuffisance rénale terminale < 15 A 5-14 B < 5 STADE DIALYSE * Maladie rénale chronique définie par la persistance pendant plus de 3 mois d anomalies rénales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques

Dépistage systématique : 1 / médecine scolaire et universitaire 2/ médecine du travail 3/ au cours du service militaire 4/ campagnes de sensibilisation à travers des associations humanitaires (journées mondiales du rein ) Dépistage ciblé dans la population à risque

Le risque de développer une insuffisance rénale chronique est élevé chez certains individus cibles: diabétiques hypertendus maladies cardiovasculaires obésité (> 30 kg/ m²) patients âgés les uropathies, obstructives, des infections urinaires récidivantes maladies métaboliques : lithiases urinaires,gouteux exposés à des substances néphrotoxiques (médicaments ou toxiques) ayant des antécédents familiaux de maladie rénale, d épisode d IRA ayant une maladie auto-immune ayant des infections systémiques 20

Un dépistage précoce Eviter ou retarder le passage à l IRCT Atténuer les complications associées surtout les complications cardiovasculaires Ralentir la progression de la Maladie Rénale Chronique par un traitement réalisable dans le cadre de la médecine générale

Arguments cliniques Arguments Biologiques Arguments Echographiques et radiologiques Arguments Histologiques

HTA Œdèmes ATCD familiaux ATCD de protéinurie, d hématurie ATCD de pathologies associées : diabète, HTA essentielle, maladie systémique,maladie cardiaque,infections urinaires, uropathie.

Une épreuve des protéines sur bandelette d analyse Prescrire un dosage de micro albuminurie sur échantillon: si la protéinurie < 300mg/l Les premières urines du matin L interprétation se fait en RATIO : RAC A/C albuminurie/ créatininurie L albuminurie de 24h reste toujours d actualité (syndrome néphrotique )

NORMAL : bandelette négatif RAC < 2 mg/mmol (homme) RAC < 2.8 mg/mmol (femme) Albuminurie < 30mg/24h Néphropathie débutante : bandelette négatif RAC >2 mg/mmol ;2 à 20 mg/mmol (homme) RAC > 2.8 mg/mmol ; 2.8 à 28 mg/mmol(femme) albuminurie 30 à 300 mg/ 24h Néphropathie patente : bandelette positif Avis NEPHRO RAC > 20 mg/mmol (homme) RAC > 28 mg/mmol(femme) albuminurie > 300 mg/ 24h RAC > 66 mg/mmol (homme) RAC >93mg/mmol(femme) albuminurie > 1000 mg/ 24h

une albuminurie de faible débit : RAC >2 mg/mmol ; 2 à 20 mg/mmol (homme) RAC > 2.8 mg/mmol ; 2.8 à 28 mg/mmol(femme) Albuminurie 30 à 300 mg/ 24h Est considérée comme 1. un marqueur de risque de maladie rénale chronique chez le diabétique type 1 ou 2, 2. Un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire chez l hypertendu 3. Traitement spécifique de NEPHROPROTECTION et /ou de contrôle d une hypertension artérielle

Hématurie pathologique : GR>10/mm3 ou 10 000/ml Leucocyturie pathologique: GB > GR>10/mm3 ou 10 000/ml HLM : hématies > 10 000/mn leucocytes > 10 000/ mn

Evaluation de la fonction rénale : DFG ml/mn/1.73 urée et créatininémie plasmatique Clairance calculée : les méthodes de choix pour l estimer: les formules : MDRD, (Modification of Diet in Renal Disease) Cockcroft & Gault (CG) L utilisation de ces formules est recommandée par l ANAES et par la National Kidney Foundation pour le diagnostic d une insuffisance rénale chronique Références : Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41, Levey AS et al. Ann Intern Med. 1999 16; 130(6): 461-70, [ K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1-246,

Sujets à fonction rénale normale : il n y a pas de différence entre les 2 formules Patients insuffisants rénaux : La formule MDRD permettrait une meilleure estimation du DFG que la formule CG. Diabétiques : la formule MDRD est plus proche du DFG«vrai» les moins de 65 ans : la formule CG utilisée avec une bonne estimation. La formule MDRD meilleur pour les patients obèses

Globalement, la formule MDRD sous-estime significativement le DFG «vrai»d environ 1 ml/min/1,73m2 la formule CG le surestime significativement d environ 2 ml/min/1,73m2 Formules calculées en fonction de l age, du poids, du sexe, mais aussi un droit de regard sur la masse musculaire.

DFG-CG ml/min = [(140 âge) x poids/créatininémie] x k Avec créatininémie en mmol/l, poids en kg, âge en années ; k=1,23 pour l homme, 1,04 pour la femme. DFG-MDRD ml/min/1,73m² = 186,3 x créatininémie - 1,154 x âge - 0,203 x (0,742 si femme) x (1,21 si africain) Avec créatininémie en mg/dl (1 mg/dl = 88,4 mmol/l ), âge en années. DFG SWARTZ = 0.55xtaille en cm / Créatininémie (mg/dl) ; enfants de 2 à 16 ans 33

19/06/07

Taille des reins, contours, l asymétrie Echogénicité Hydronéphrose Malformation Lithiases Néphrocalcinose Les vaisseaux et la perfusion rénale

Ponction Biopsie Rénale: PBR Facile à Réaliser : sous Echographie sous scanner plus sécurisant A l aide d un Pistolet automatisé

Détermine la nature de la maladie rénale,le pronostic Détermine parfois le diagnostic de la maladie, et le pronostic rénal Détermine la nature histologique: *glomérulaire *tubulaire *interstitielle

Détermine la nature des dépôts en IF Exemple :IF GNMP Aide au diagnostic de la maladie

Apprécie l étendu des lésions rénales au niveau des différentes structures histologiques Apprécie l évolution de la maladie rénale Oriente la prise en charge du traitement

Chez tous les patients : 1/ moduler avec précision la posologie des médicaments à élimination rénale en fonction du niveau du DFG, 2/ éviter les médicaments ou produits néphrotoxiques. 3/ Effectuer un bilan initial afin de repérer une néphropathie relevant d un traitement spécifique Se référer au néphrologue avec ces éléments acquis pour avis et/ou un suivi partagé

Anomalie de la protéinurie : Ratio A/C > 66 mg/mmol (homme) Ratio A/C >93mg/mmol(femme) Albuminurie > 1000 mg/ 24h Anomalie des sédiments urinaires : hématuries. DFG < 30 ml/mn/1.73 m² Déclin rapide du DFG > 4 ml/mn/1.73 m² par an Baisse du DFG > 30% en moins de 3 mois Hyperkaliémie > 5.5 meq/l résistante au traitement HTA résistante au traitement Un doute sur l étiologie de la néphropathie Sujets jeunes < 18 ans

Avec la progression de l IRC, les différentes fonctions s altèrent et apparaissent : * une hypertension artérielle et des troubles cardio-vasculaires ; *des troubles du métabolisme phosphocalcique ; *une acidose métabolique ; * une dénutrition ; * une hyperkaliémie ; * d autres complications sont possibles, mais elles sont tardives et ne se voient que chez des patients pour qui le traitement de suppléance est débuté trop tard ou inefficace. 44

L insuffisance rénale chronique terminale concerne environ 70 000 personnes en France, dont 54% sont en dialyse et 46% ont un greffon rénal fonctionnel. Son incidence est stable, sauf chez les plus de 75 ans chez lesquels elle ne cesse d augmenter. Près d une fois sur deux, l insuffisance rénale terminale est secondaire à une hypertension artérielle ou à un diabète, principalement de type 2, non insulino-dépendant. Environ 30% des malades débutent la dialyse en urgence, témoignant d une fréquence élevée de prise en charge inadéquate de l insuffisance rénale chronique en pré-dialyse, quelle qu en soit la cause. 45

Depuis 2002, on définit par maladie rénale chronique, la persistance pendant plus de 3 mois d une atteinte rénale, soit une anomalie biologique et/ou histologique et/ou morphologique, ou d une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60 ml/min pour 1.73 m 2 de surface corporelle, indépendamment de la cause initiale. Elle est classée en stades de sévérité afin de faciliter l application de recommandations de bonnes pratiques cliniques La présence d un diabète, d une hypertension artérielle, d un antécédent de maladie cardiovasculaire, de néphrectomie, d infections urinaires à répétition ou d insuffisance rénale dans la famille, doit inciter à rechercher une maladie rénale chronique.

La maladie rénale chronique est au contraire un événement relativement fréquent qu il est important de diagnostiquer tôt chez les personnes à risque et qui nécessite une prise en charge adaptée selon le stade de gravité et l âge des patients. L insuffisance rénale terminale est un événement relativement rare, mais la mortalité très élevée, la baisse de la qualité de vie des patients et le coût des traitements font qu elle constitue une charge lourde à l échelon individuel et de la société. 47