Un Peuple- Un But- Une Foi

Un Peuple- Un But- Une Foi Ministère de l Action humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées Étude de la faisabilité de l établissement de passerelles entre l AMO, le RAMED et l Assurance mutualiste d une part et les autres dispositifs de couverture sanitaire instaurés par l État. Monsieur Amadou DIALLO, Monsieur Cheickna TOURE, Dr Mahamadou COULIBALY, Et Monsieur Alexis BIGEARD. Novembre 2012

LISTE DES ABRÉVIATIONS SIGLE SIGNIFICATION $ Dollars AMO Assurance Maladie Obligatoire AMV Assurance Maladie Volontaire ANAM Agence Nationale d Assistance Médicale ANAM Agence Nationale d Assistance Médicale ARV Anti rétroviraux ASACO Associations de Santé Communautaire BC Bureau Correspondant CANAM Caisse Nationale d Assurance Maladie CCDSES Centre Communal du Développement Social et de l Économie Solidaire CCDV Centre de Conseil et de Dépistage Volontaire CMSS Caisse Malienne de Sécurité Sociale Com. Commune CPP Centre de Perception et de Paiement CSCom Centre de Santé Communautaire CSRéf Centre de Santé de Référence CTA Combinaison thérapeutique à base d artémisinine CVSS Caisses Villageoise de Solidarité Santé DFM Direction des Finances et du Matériel DGB Direction Générale du Budget DNDS Direction Nationale du Développement Social DNPSES Direction Nationale de la Protection Sociale et de l Économie Solidaire DNS Direction Nationale de la Santé DRB Direction Régionale du Budget DRCMSS Direction Régionale de la Caisse Malienne de Sécurité Sociale DRDSES Direction Régionale du Développement Social et de l Économie Solidaire DRINPS Direction Régionale de l Institut National de Prévoyance Sociale DRS Direction Régionale de la Santé FENASCOM Fédération Nationale des Associations de Santé Communautaire IAS Inspection de l Action Sociale IDH Indice de Développement Humain INPS Institut National de Prévoyance Sociale MAHSPA Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées MEF Ministère de l Économie et des Finances MII Moustiquaire imprégnée d insecticide MS Ministère de la Santé OGD Organismes Gestionnaire Délégué ONG Organisation Non Gouvernementale P4H Providing For Health PEV Programme Élargi de Vaccination PFT Partenaire Technique et Financier PGT Paierie Générale du Trésor 2

PIB PPM P-RM RAMED SG SIDA SIG SLDSES SP TDR UTM VIH Produit Intérieur Brut Pharmacie Populaire du Mali Primature République du Mali Régime d Assistance Médicale Secrétariat Général Syndrome Immunodéficience Acquis Système Informatique et de Gestion Service Local du Développement Social et de l Économie Solidaire Sulfadoxine pyriméthamine Test de diagnostic rapide du paludisme Union Technique de la Mutualité Virus de l Immunodéficience Humaine 3

LISTE DES ABRÉVIATIONS... 2 LISTE DES TABLEAUX, SCHÉMAS & ANNEXES... 6 RÉSUMÉ... 7 MESSAGES CLÉ AUX RESPONSABLES POLITIQUES... 8 CONTEXTE... 9 A. Structurel... 9 B. Conjoncturel... 10 C. Implication quant aux termes de référence... 10 LES DISPOSITIFS... 12 A. Répertoire des dispositifs d exemption et de couverture maladie... 12 1. Ensemble des exemptions relevant du Ministère de la santé... 12 2. Ensemble des exemptions et mécanismes de tiers-payant relevant du Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées... 14 3. Ensemble des exemptions et mécanismes de tiers-payant issus de la société civile... 16 B. Ancrage institutionnel des dispositifs... 18 C. Provision légale... 22 D. Aperçu des volumes d activité et résultats vis-à-vis de leur cible et objectifs... 24 1. Couverture... 24 2. Utilisation (activités)... 25 3. Finances (volumes financiers)... 26 E. Les dysfonctionnements... 30 1. L Assurance Maladie Obligatoire... 30 2. Le Régime d Assistance Médicale... 31 3. L aide à la lutte contre le Cancer... 31 4. Les dispositifs de gratuité... 31 ANALYSE DU DISPOSITIF D ENSEMBLE DANS LE CADRE DU FINANCEMENT DE LA SANTE... 32 A. Collecte... 32 B. Pooling... 32 C. Achat... 33 D. Politique des bénéfices et bénéficiaires... 34 4

RECOMMANDATIONS QUANT A L ÉLABORATION DE PASSERELLES ENTRE LES DISPOSITIFS DANS LA PERSPECTIVE D UNE COUVERTURE UNIVERSELLE... 35 A. Une mise en perspective... 35 1. Rappel des indicateurs clé du financement de la santé au Mali... 35 2. Nécessité d asseoir une vision commune à long terme... 36 B. Des passerelles entre les trois groupes de dispositifs... 37 C. Une nécessaire rationalisation en interne (dans le cadre des prérogatives de chaque Ministère) 38 1. Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Agées... 38 2. Ministère de la santé... 39 D. Des recommandations : principes & processus... 40 ANNEXE... 41 A. Répartition spatiale des mutuelles et des mutualistes... 41 B. Liste des personnes rencontrée... 42 C. Termes de référence de l étude... 44 D. Situation des réfugiés au 30 Septembre 2012... 48 5

LISTE DES TABLEAUX, SCHÉMAS & ANNEXES Liste des tableaux Tableau 1 : Principaux indicateurs de richesse et sa répartition... 9 Tableau 2 : Dispositifs d exemption relevant du Ministère de la Santé... 13 Tableau 3 : Paquet de service et cible des dispositifs gérés par le MAHSPA... 16 Tableau 4 : Couverture des populations par les programmes de gratuité... 24 Tableau 5 : Utilisation de certains programmes d exemptions... 26 Tableau 6 : Valeur en $ des dotations budgétaires pour le financement des gratuités du MS et celui du MAHSPA... 27 Tableau 7 : Valeur en $ des kits et intrants distribués dans le cadre des dispositifs de gratuité du MS... 27 Tableau 8 : Valeur en $ des dotations budgétaires pour le fonctionnement des organismes gestionnaires... 28 Tableau 9 : Valeur en $ des cotisations collectées pour l AMO... 28 Tableau 10 : Valeur en $ de la contribution de l État au RAMED... 28 Tableau 11 : Valeur en $ des cotisations mobilisées et des prestations servies par les mutuelles... 28 Tableau 12 : Grille des institutions par fonction... 33 Tableau 13 : Situation des personnes réfugiées dans les pays voisins... 48 Tableau 14 : Situation des déplacées dans les régions du sud... 48 Tableau 15 : Situation des personnes vulnérables déplacées dans les régions du sud... 48 Tableau 16 : Situation des enfants scolarisés déplacés dans les régions du sud... 48 Liste des schémas Figure 1 : Catégorisation des dispositifs d'exemption et de couverture maladie... 12 Figure 2 : Schéma de fonctionnement de l AMO... 14 Figure 3 : Schéma de fonctionnement du RAMED... 15 Figure 4 : Fonctionnement des gratuités gérées par le Ministère de la santé... 19 Figure 5 : structuration du Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées. 20 Figure 6 : Liens entre les mutuelles, les CVSS et la tutelle... 21 Figure 7 : Comparaison des valeurs des intrants et kits avec les montants des prestations de tiers payant... 29 Figure 8 : Schéma conceptuel de la politique des bénéficiaires et bénéfices au Mali... 35 Figure 9 : Part des différents acteurs dans le financement de la santé... 36 Figure 10 : Schéma de mise en place des passerelles entre les différents dispositifs... 38 Figure 11 : Principes et processus d'établissement de passerelles entre les différents dispositifs... 40 Figure 12 : Dispersion de la population mutualiste sur le territoire malien... 41 6

RÉSUMÉ Le Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées, dans le cadre de la présente étude, a initié des correspondances aux structures qui gèrent les dispositifs de couverture sanitaire afin d organiser des rencontres entre elles et les consultants pour la conduite d échanges et la collecte des données. Ces rencontres se sont tenues à la fois au niveau politique et technique des Ministères de la Santé, de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées, de l Économie et des Finances. Les structures de la société civile (FENASCOM et UTM) et les partenaires techniques et financiers ont également été concernées par ces rencontres 1. Dans ce rapport les systèmes de protection sociale santé, les systèmes d assistance sociale santé et les dispositifs d exemption existant sont présentés selon plusieurs angles : comme un répertoire organisé, d après leur ancrage institutionnel, avec leurs résultats, avec leurs dysfonctionnements. Ceci permet de commencer à mettre en rapport les dispositifs sur le plan institutionnel et opérationnel. Un chapitre supplémentaire porte sur cet ensemble le regard en propre du financement de la santé avec ses trois fonctions stratégiques (collecte, mutualisation, achat) et la politique «bénéfices & bénéficiaires». Les résultats de l analyse peuvent être résumés ainsi : 1. Des dispositifs de gratuité liés à des services existent qui jouent au moins partiellement leur rôle : antipaludéens, ARV, césarienne, vaccination, tuberculose et lèpre, prise en charge des malnutris. 2. De nombreux dispositifs de gratuité aux personnes existent, dont l application est douteuse. Leurs dispositions légales posent aussi problèmes qui ne sont ni transparentes ni compatibles avec la politique de couverture universelle et ses provisions légales spécifiques. 3. La politique nationale de bénéfices et bénéficiaires est claire. Les mutuelles s y voient confié un rôle pour le secteur informel non pauvre et pour des garanties complémentaires aux régimes d assurance obligatoire. La couverture est au contraire très faible. 4. L AMO connaît des difficultés de démarrage, mais le RAMED rencontre des problèmes de fond, de l ordre de sa conception (institutionnel / organisationnel) et financier. 5. La fragmentation du système de financement de la santé est extrême. Le phénomène ne fait que commencer car il précède même la légitimité d action et de résultats. Les recommandations sont présentées en fin de document sous la forme d un ensemble de processus. En bref, sont proposées les actions suivantes : 1. Asseoir une vision commune à terme (10 ans). 2. Rafraîchir les provisions légales avec notamment l abrogation au maximum des dispositifs d exemption dédiées à des catégories de personnes particulières. 3. Poursuivre ou ouvrir les chantiers interministériels pour : l accréditation ; le transfert des tierspayant (remboursement césarienne) au MAHSPA au moins pour les affiliés des régimes spéciaux ; la prise en charge des déplacés par le MAHSPA dans le cadre d un tiers-payant. 4. Créer une instance de régulation, et peu à peu de gestion, au sein du MAHSPA. 5. Améliorer techniquement le RAMED et l AMO ; rapprocher les deux organismes de gestion CANAM et ANAM par des synergies et fusions fonctionnels. 6. Associer les mutuelles aux points 4 et 5 ci-dessus mentionnés. 1 Cf. en annexe la liste des personnes rencontrées. 7

MESSAGES CLÉ AUX RESPONSABLES POLITIQUES 1. Le calendrier de planification confronté à la situation conjoncturelle permet d envisager de consacrer l année 2013 à l élaboration d un programme quinquennal de mise en œuvre du plan décennal de la politique de santé issu de discussions participatives sur la base de données analysées et d un projet de politique sectoriel donnant toute sa place à la question fondamentale du financement de la santé. 2. Le choix stratégique de couverture universelle santé par des offres de couverture en tierspayant à l ensemble de la population nécessite l abrogation des textes qui offrent des exemptions à des catégories de personnes, quitte à proposer des facilités spécifiques à certaines d entre elles (personnes âgées, personnel de santé par exemple) dans le cadre des régimes obligatoires et volontaires. 3. Les Ministère de la Santé et celui de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Agées doivent s assurer que leur collaboration s établit sur des niveaux de concertation, d échanges et de décision adaptés ; ils doivent s assurer de la visibilité de leurs responsabilités en propre. Dans le cadre d une stratégie de couverture santé universelle, le premier aura avant tout la responsabilité de l offre et le second celle de la demande, mais les champs politique et opérationnel liés aux priorités (sectorielles et humanitaires) doivent encore être clairement établis. 4. La création des deux organisations autonomes séparés que sont la CANAM et l ANAM est un choix qui ne doit pas se faire à l encontre ni de la mutualisation des ressources ni de l efficience de la gestion. Leur rapprochement est nécessaire, qui peut être engagé fortement sur des échanges techniques, en commençant avec les questions immédiatement problématiques : enregistrement, système d information, communication, contractualisation 5. Un travail de rationalisation des circuits de financement (collecte de fonds, pooling des ressources et achat de services) est nécessaire, qui légitimera son plus grand abondement (par les Finances, les PTF ou des mécanismes de financements alternatifs). On envisagera l élaboration des comptes nationaux de santé. 6. La naissance de l AMO est une opportunité pour le Mali, à condition que l effort pour la couverture de la population relevant du secteur informel soit redoublé. Dans le cas contraire un système à deux vitesses se développera, qui sera contre-productif pour la couverture universelle. 7. La prise en charge des déplacés est une question opportune et immédiate. Il s agit d utiliser le tiers-payant dans le cadre des institutions du Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées. 8

CONTEXTE A. Structurel Le Mali est un pays parmi les moins développés même l arrivée des difficultés politiques actuelles. La répartition de sa richesse s établie dans la moyenne mondiale. Tableau 1 : Principaux indicateurs de richesse et sa répartition Montant Rang Source PIB par habitant PPA 1186 USD (2009) 161 Banque Mondiale 2 IDH 0,359 (2010) 175 Coefficient de Gini 33% (2010) Moyen 3 Banque Mondiale Le contexte sanitaire, en particulier, attire l attention sur la santé de la mère et de l enfant, sur la lutte contre la malnutrition, sur les écarts géographiques, ainsi que sur les questions d hygiène et d assainissement. Au Mali, malgré les progrès réalisés en matière de développement sanitaire, ces dernières années, les indicateurs de santé de la population sont encore préoccupants. On peut citer entre autres : le taux de mortalité infantile à 96, le taux de mortalité info juvénile à 191, l indice synthétique de fécondité à 6.6, les besoins non satisfaits en planification familiale estimés à 31%, les accouchements réalisés avec le personnel qualifié y compris les matrones à 49%, les enfants de 12 à 33 mois ayant reçu tous les vaccins du PEV à 48%, le taux de mortalité juvénile à 105, le taux de mortalité maternelle à 464, la planification par une méthode moderne à 7%, les consultations prénatales à 70%, les consultations postnatales (6 jours après accouchement) à 23%, l émaciation à 15% et le retard de croissance chez les enfants à 38%. Les différences entre les zones rurales et la capitale sont criantes, notamment la mortalité infanto juvénile (respectivement de 234 contre 108 ). L environnement au Mali est caractérisé par le faible accès à l eau potable et aux services d assainissement de base ; les conditions d hygiène y sont précaires. Selon l Enquête Mondiale de la Santé 2006, 39,7% de la population ont accès à l eu potable de sources aménagées avec une disparité entre le milieu urbain 51,3% et le milieu rural 34,5%. Par rapport à l évacuation excréta, 62,1% des ménages ne disposent pas d installations sanitaires protégées. Ce déficit d assainissement engendre une pollution fécale de l environnement entrainant ainsi la contamination des aliments et de l eau de boisson. 4 Cette situation rappelle des priorités humaines et sociales nationales et ne peut être ignorée dans le cadre d une réflexion sur la couverture universelle santé. Elle invite à : - considérer des politiques et actions ciblées, - travailler à la cohérence stratégique et institutionnel (lutte contre la fragmentation en l occurrence) non pas toujours dans un but d harmonisation et d universalité mais dans un souci de transparence, d efficacité et d équité. 2 http://fr.wikipedia.org/wiki/liste_des_pays_par_pib_(ppa)_par_habitant 3 http://data.worldbank.org/indicator/si.pov.gini/ 4 OMS, «un aperçu de la stratégie au Mali (2008-2013)», http://www.afro.who.int/fr/mali/bureau-de-pays-de-loms-mali.html 9

B. Conjoncturel Depuis Mars 2012 le Mali connait une crise politique et institutionnelle avec toute sa partie Nord certes désertique mais très vaste - représentant presque deux tiers du territoire- qui échappe au contrôle des autorités gouvernementales. La communauté internationale est unanime sur la nécessité de rétablir l intégrité territoriale et tout semble indiquer qu une action militaire sera engagée dans ce sens dans les tous prochains mois. En attendant au moins 300.000 personnes déplacées et réfugiés des trois régions du nord occupées ont déjà été recensées (septembre 2012), dont environ 100.000 déplacés dans les régions du sud ; un engagement politique a été pris pour que ces personnes bénéficient d un accès aux soins gratuits. Passée une période d incertitude, le processus de planification a repris à la mi-2012, notamment avec le constat que le sud n est pas vraiment touché et qu il abrite l essentiel des institutions de la République et environ 90% de la population. Pour ce qui concerne le secteur de la santé, un nouveau plan décennal de développement socio sanitaire est en cours de finalisation. A la fin du premier trimestre 2013, le Ministère de la Santé devrait s être doté d un plan de développement des 60 districts sanitaires que compte le Mali et d un programme quinquennal de développement sanitaire. Selon nos interlocuteurs du Ministère de la Santé, les résultats de la présente étude seraient d un apport appréciable pour alimenter le plan décennal. Plus précisément et d après nos échanges, si certains acteurs souhaitent faire aboutir au plus vite le plan décennal, d autres considèrent au contraire que l année 2013, qui ne saurait être une année de mise en œuvre normale d activités, pourrait être judicieusement mise à profit pour l élaboration d un plan issu de travaux en profondeur. Notamment, une stratégie de financement de la santé pourrait être ébauchée, dont les grandes lignes pourraient guider le plan dans une partie importante consacrée à la problématique du «financement» pour le secteur «santé» dans les 10 années à venir. A défaut, la présente étude doit au moins aider à dégager les pistes d une réflexion de long terme sur le sujet. Également, la situation des déplacés engage à une grande réactivité du point de vue du développement des mécanismes de tiers-payant puisque une décision politique accorde à cette catégorie la gratuité des soins, qu il reste à leur donner effectivement et immédiatement. Enfin cette mission fait partie des toutes premières activités retenues dans la feuille de route P4H sur laquelle s est prononcé le Mali suite à la mission de 2011. Elle invite donc à embrasser globalement et immédiatement la problématique du tiers-payant et de la gratuité dans la perspective de la couverture universelle et du financement global de la santé pour permettre l actualisation de la dite-feuille de route. C. Implication quant aux termes de référence Tout au long des échanges que nous avons eu notamment au sein des cabinets ministériels et des directions stratégiques, nous avons pu constater la préoccupation partagée d inscrire les résultats de la présente étude dans une perspective de long terme. Il s est donc agi, dans le cadre limité de l étude tel que la définit son intitulé, de participer à définition des grandes étapes pour l atteinte de la couverture universelle en santé au Mali. 10

Par ailleurs, le travail sur les provisions légales a abouti sur un résultat différent de ce qui avait été prévu : au lieu d insuffisance, l étude a trouvé de la confusion et de l incohérence, qui en appellent à d autres actions. En effet, au regard de la diversité des initiateurs des différents textes de loi et décrets, de la variété de logiques dans laquelle ces textes ont été pris individuellement, de l instantanéité de certains textes qui ne prévoient pas nécessairement les évolutions ultérieures mais surtout à cause du chevauchement incompatibles de plusieurs textes quant au champ de leur application matériel et/ou personnel, l étude répertorie l ensemble des textes portant sur les mécanismes d exemption, en proposer une grille d analyse, et suggère un processus de mise en cohérence. Un autre résultat attendu de l étude concernait l appréciation du coût des prises en charge parallèle sur les trois dernières années écoulées. Celle-ci s est révélée finalement moins pertinente du fait de l application douteuse de nombreux textes qui accordent des exemptions, ainsi que du démarrage difficile et récent des régimes d assurance obligatoires. Nonobstant ce qui précède, le présent rapport croit répondre assez précisément aux attentes des termes de référence. Notamment, on y trouvera : - un état de lieux organisé des mécanismes d exemption et de tiers-payant, - des recommandations pratiques et stratégiques - principes et processus - répondant à la problématique de passerelles entre dispositifs dans la visée d une couverture universelle santé, - des données chiffrées (couverture, utilisation et volume financier), - des outils de discussion et d analyse (graphiques, schémas, tableaux). 11

LES DISPOSITIFS A. Répertoire des dispositifs d exemption et de couverture maladie Dans la mesure où la présente étude a vocation à proposer des «passerelles», il est proposé de se représenter les dispositifs en question selon trois ensembles distincts, qui le sont effectivement du point de vue de leur référence tutélaire. Figure 1 : Catégorisation des dispositifs d'exemption et de couverture maladie 1. Ensemble des exemptions relevant du Ministère de la santé Le Mali compte de nombreux dispositifs dits de «gratuité», c est-à-dire d exemption de payement. Aux mesures parfois anciennes d exemption accordées à certaines catégories socio professionnelles (élèves, étudiants, agents socio sanitaires, personnes âgées ) ou pour certaines pathologies (tuberculose, lèpre, etc.) se sont ajoutées : la gratuité des ARV, de la césarienne et celle de la prise en charge des cas de paludisme chez les enfants de moins de 5 ans et chez les femmes enceintes dans les établissements publics respectivement en 2004, 2005 et 2007. En général ces exemptions fonctionnent par prépositions d intrants (les vaccins par exemple) qui sont achetés par le MS sur ses lignes du budget d État et/ou avec l appui des partenaires du développement pour être mis à disposition des formations sanitaires. Le cas de prise en charge de la césarienne est spécifique, puisque en dehors des médicaments rendus gratuits aux parturientes, les coûts des actes sont remboursés aux établissements de santé (hôpitaux et centres de santé de référence CSRéf) par les directions régionales du budget après une inscription budgétaire faite dans ce sens. 12

Tableau 2 : Dispositifs d exemption relevant du Ministère de la Santé Dispositifs Paquets de service Cible Césarienne Examen pré et post opératoire, kits Femmes enceintes médicament, hospitalisation, acte Paludisme CTA, kit medicament, MII, TDR, SP Enfants de 0-5 ans, femmes enceintes VIH/SIDA ARV, examens et autres médicaments Tout âge Vaccination Vaccins contre les maladies du PEV Enfants de moins d un an, femmes 15-49 ans Tuberculose Examen, médicaments Tout âge Lèpre Examen, médicaments Tout âge Médicament contre le trachome, intrant Tout âge (pendant des campagnes) Cécité pour la chirurgie du trichiasis et de la cataracte Fistule Examen pré et post opératoire, Femmes en âge de procréer hospitalisation, médicament et acte Ver de Guinée Médicaments, filtres et tamis Tout âge Maladie tropicales Médicament Tout âge (pendant des campagnes) négligées (filariose, onchocercose, schistosomiase et géo helminthiase) Farines enrichies, aliments Enfants de moins de 5 ans, femmes Malnutrition thérapeutiques, micronutriments, enceintes et allaitantes Médicaments Épidémie et Médicaments, vaccins, intrants Tout âge pendant la crise catastrophe Prise en charge de certaines catégories socio professionnelles Cancer Examen, acte, hospitalisation Examens, chimiothérapie et médicaments Agents socio sanitaire Élèves et étudiants Enfants de 0-14 ans Soldats en formation de base Personnes âgées Tout âge On remarquera l absence de texte législatif concernant la lutte contre le Cancer et la prise en charge des fistules obstétricales. 13

2. Ensemble des exemptions et mécanismes de tiers-payant relevant du Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées Avec la création de ce Ministère, issu du Ministère de la santé, le Mali a engagé des réformes qui visent à vulgariser les mécanismes de protection sociale santé en vue d améliorer l accès aux soins des couches sociales spécifiques ou particulièrement vulnérables. Le Ministère gère également des dons et des gratuités très spécifiques, liés à sa définition même. a L Assurance Maladie Obligatoire AMO L AMO est un régime institué en 2009 par la loi n 09-15 qui vise à permettre la couverture de soins de santé inhérents à la maladie et à la maternité des assurés et des membres de leur famille à charge. Il couvre les fonctionnaires civils de l État et des Collectivités territoriales, les militaires et les députés, les travailleurs au sens du code du Travail, les titulaires de pensions des secteurs publics et privés, les titulaires de pensions parlementaires et les titulaires de pensions militaires. Pour bénéficier des services de l AMO, les assurés et leur employeur paient une cotisation proportionnelle au salaire. En contrepartie, l AMO procure à l assuré et à ses bénéficiaires (conjoint(es), enfant(s) et ascendant(s) direct(s), une prise en charge des soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis. Pour le traitement ambulatoire, la prise en charge est de l ordre de 70% de l ensemble des dépenses de santé alors qu elle est de 80% lorsqu il s agit d un traitement en hospitalisation. L AMO est gérée par la Caisse Nationale d Assurance Maladie CANAM qui est un établissement public doté de la personnalité juridique et de l autonomie de gestion, créée par la loi n 09-16. La CANAM s appuie sur des organismes gestionnaires délégués OGD que sont l Institut National de Prévoyance Sociale INPS et la Caisse Malienne de Sécurité Sociale CMSS. Ces deux structures jouent le rôle d opérateur technique pour la collecte des cotisations et la liquidation des prestations. Figure 2 : Schéma de fonctionnement de l AMO CANAM Immatriculation, IEC DOTATION DOTATION INPS CMSS Conventionnement Contrat Contrôle Qualité Pré-enregistrement, encaissement INPS CMSS Contrôle factures, paiement Prestataire 14

b Le RAMED Le régime d assistance médicale RAMED est un dispositif non contributif destiné aux indigents c'est-àdire toute personne dépourvue de ressources et reconnues comme telle par la collectivité territoriale. Il a été également institué en 2009 par la loi n 09-30. A ce titre, les indigents bénéficient gratuitement d une prise en charge des soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis. Il est prévu que l État contribue à hauteur de 65% du montant total nécessaire au fonctionnement du RAMED tandis que les Collectivités Territoriales s acquittent de 35% de cette somme. Le RAMED est géré par l Agence Nationale d Assistance Médicale dénommée ANAM, créée par la loi n 09-31 du 27 Juillet 2009. Figure 3 : Schéma de fonctionnement du RAMED Etat DNPSES DNDS Financement Conventionnement ANAM Prestataire Financement Paiement prestations DRDSES REGION Accès aux soins SLDSES CERCLE Com. Com. Com. CCDSES CCDSES CCDSES Immatriculation 15

c Exemptions anciennes et nouvelles en dehors des organismes de gestion 1. L État accorde des subventions pour l achat de médicaments nécessaires à la prise en charge de quelques cas de cancer mais également pour les évacuations sanitaires en dehors du pays. Ces subventions sont gérées par une Direction du Ministère : la Direction Nationale du Développement Social. Il semble que ce mécanisme ne soit régi par aucun texte juridique. Les malades du cancer après avoir saisi la DNDS sont orientés par celle-ci pour le diagnostic et le traitement au niveau du centre hospitalo-universitaire du Point G. Cet établissement, une fois la prise en charge effectuée gratuitement pour le compte des bénéficiaires, établit et envoie les factures y afférentes à la DNDS pour remboursement. 2. La situation nouvelle créée par la crise sécuritaire dans les régions Nord a amené le Ministère de l Action Humanitaire à faire une intervention pour la prise en charge sanitaire des personnes déplacées devenues indigentes de fait. Du coup, l ANAM se retrouve à apporter une assistance sanitaire à cette catégorie de la population qui consiste en un remboursement total des hôpitaux pour les dépenses de santé engendrées pour le rétablissement de certains déplacés et pour lesquels un certificat d indigence a été établi avec l implication des associations de ressortissants du Nord dans la capitale. La portée de ces prises en charge est vraiment limitée et revêt un caractère exceptionnel. Tableau 3 : Paquet de service et cible des dispositifs gérés par le MAHSPA AMO RAMED Dispositifs Paquets de service Cible Consultation générale ou spécialisée, médicaments, analyse de labo, imagerie médicale, soins médicaux, soins dentaires (sans prothèses), hospitalisation simple, hospitalisation avec intervention chirurgicale Soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis Salariés Publiques et Privés Retraités et pensionnés Parlementaires Indigents Cancer Examens, chimiothérapie et médicaments Tout âge Soins curatifs, préventifs et de Indigents Déplacés réhabilitation médicalement requis 3. Ensemble des exemptions et mécanismes de tiers-payant issus de la société civile a. Caisses Villageoise de Solidarité Santé CVSS Les Caisses Villageoises de Solidarité Santé, initiatives de la Fédération Nationale des Associations de Santé Communautaire FENASCOM, sont des groupements d entraide et de solidarité dont les membres ont la volonté de faire face aux problèmes liés à la maladie en mettant leurs ressources en commun. L expérimentation des CVSS a démarré en 2008 avec le choix de quatre cercles test : Bafoulabé et Kita, dans la région de Kayes, Dioila dans la région de Koulikoro et Baraouéli dans la région de Ségou. Le 16

groupement est la structure de base d une CVSS. Il peut comprendre plusieurs ménages ou familles et regrouper les associations visant les mêmes objectifs. Les paquets de bénéfices des services de la CVSS sont déterminés par les membres en assemblée générale constitutive. La priorité est accordée aux femmes en âge de procréer et aux enfants de moins de 5 ans. La CVSS signe une convention avec l association de santé communautaire ASACO pour l accès aux services de santé du CSCom. Un système de prise en charge des soins est négocié avec le CSRéf à condition d être complémentaire au système de référence/évacuation existant. La CVSS pratique le système du tiers payant, la convention précise les services couverts et les modalités de paiement. b. Mutualités Au sens de la législation malienne, les mutuelles sont des regroupements de personnes qui, au moyen des cotisations de leurs membres, se proposent de mener, dans l intérêt de ceux-ci ou de leurs familles, une action de prévoyance, de Solidarité et d entraide. A ce titre elles assurent notamment la prévention des risques sociaux liés à la personne et à la réparation de leurs conséquences ; la protection de l enfance, de la famille, des personnes âgées ou handicapées ; le développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et l amélioration de leurs conditions de vie. Les services offerts par les mutuelles de santé concernent la prise en charge partielle ou totale de : santé préventive et promotionnelle : consultation pré et postnatale, suivi des nourrissons, vaccination, planification familiale, éducation à la santé, etc. soins curatifs : consultations, soins infirmiers, médicaments, analyse de laboratoire, maladies chroniques, malnutrition et récupération nutritionnelle, etc. médicaments : médicaments génériques ou ceux inscrits sur la liste nationale des médicaments essentiels du Mali soins hospitaliers : hébergement, actes médicaux, chirurgicaux et médicaments soins spécialisés : consultation, actes médicaux tels que radiologie, biologie clinique, soins dentaires et ophtalmologiques, etc. transport des malades : évacuation, référence. Aujourd hui les services offerts par la majorité des mutuelles se limitent aux prestations effectuées au niveau du centre de santé communautaire CSCom, le premier échelon de la pyramide sanitaire. Elles ne prennent donc pas en charge les risques les plus chers (ceux qui sont liés à l'hospitalisation par exemple). Néanmoins pour la trentaine de mutuelles de santé dont les prestations sont gérées par l UTM, les prestations portent sur une prise en charge partielle sur les dépenses de santé occasionnées à la fois par les traitements ambulatoires et hospitaliers. Du coup, les mutualistes couverts par ce régime d'assurance bénéficient des prestations à tous les échelons de la pyramide sanitaire, du CSCom jusqu'à l'hôpital de dernière référence. En cas de maladie, les adhérents à une mutuelle affiliée à l UTM paie un ticket modérateur par acte, et le reste est payé par la mutuelle de santé. 17

c. Gratuité dans le cadre d ONG en dehors des programmes nationaux d exemption Grace au financement de certains partenaires techniques et financiers comme UNFPA et USAID, certaines ONG (IAMANEH Suisse, Aide de l Eglise Norvégienne,.) organisent les activités de sensibilisation pour la prévention et la détection des cas de fistules obstétricales. Elles assurent également la prise en charge des interventions chirurgicales nécessaires à la réparation des fistules qui se fait actuellement sur cinq sites retenus à savoir les hôpitaux de Mopti, du Point G, de Gao, de Tombouctou et de Ségou. Pour pallier à l absence de texte légiférant sur cette gratuité, une commission de suivi de la mise en œuvre de la stratégie nationale de prévention et de prise en charge des fistules obstétricales a été créée par décision n 2012/0309/MS-SG du 10 juillet 2012 en vue entre autres de donner les orientations stratégiques nécessaires pour la prévention et la prise en charge des fistules obstétricales, de suivre les différentes activités. B. Ancrage institutionnel des dispositifs Afin de considérer de possibles passerelles à l intérieur et entre les trois ensembles de dispositifs cidessus évoqués, l étude présente dans cette section la façon dont ils sont inscrits dans l administration d État (pour ceux gérés par les deux Ministères) ou liée à elle (pour les dispositifs issus de la société civile). Les pages suivantes présentent par conséquent : - le schéma institutionnel et fonctionnel des gratuités gérées par le Ministère de la santé, - la structuration du Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées avec ses services. On notera que celui dispose d un ensemble de services administratifs (Directions centrales) et de structures d exécution (établissements publics à caractère administratif) pour exécuter ses missions. - le lien entre les mutuelles et la tutelle ainsi que les liens entre les CVSS et la tutelle. On rappellera que certaines mutuelles ont fait le choix de déléguer la gestion de leurs prestations au sein de l Union Technique de la Mutualité Malienne UTM qui gère pour elles le régime de l «assurance maladie volontaire» (ou AMV). 18

Figure 4 : Fonctionnement des gratuités gérées par le Ministère de la santé Ministère Santé Mise à disposition fonds pour intrants Ministère Économie Finances PPM DNS DPM DFM DGB Estimation des cas Expression des besoins bespo Délégation de crédit pour le remboursement frais césarienne Dépôts Région PPM DRS Hôpitaux DRB Ravitaillement intrants CSRéf CSRéf Paiement des actes de césarienne Les programmes verticaux gèrent les exemptions octroyées pour faciliter l accès des populations à des services particuliers. Ils sont logés au sein de la Direction Nationale de la Santé, de la Direction Nationale de la Lutte contre le Paludisme et de la Cellule sectorielle de lutte contre le Sida du Ministère de la Santé. En dehors de ces programmes cités, d autres interviennent sous forme de campagne de prise en charge telle que le programme de lutte contre les maladies tropicales négligées (filariose, onchocercose, schistosomiase et géo helminthiase). CSCom CSCom CSCom CSCom 19

Commune Cercle Région Niv eau Central Figure 5 : structuration du Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées MAHSPA Contrôle des Institutions de sécurité Sociale Convention avec les prestataires IAS DF M DNDS DNPSE S ANAM CANAM Liquidation des factures par les O.G.D. Contrat de délégation de gestion aux OGD INPS CMSS Hôpitaux Cliniques privées Pharmacies DRDSES D. Régionale INPS Enquête sociale pour l identification des indigents D. Régionale INPS D. Régionale CMSS Collecte, pré enregistrement, information. D. Régionale CMSS Hôpitaux région SLDSE S SLDSE S B.C B.C C.P.P C.P.P Csréf C.C.D.S.E.S C.C.D.S.E.S 20 CSCOM CSCOM

Commune Cercle Région Référence évacuation Niv eau Central Figure 6 : Liens entre les mutuelles, les CVSS et la tutelle MAHSPA Structuration de la stratégie nationale d extension de la couverture maladie par les mutuelles de santé DNPSES DFM CAMAS C Appui aux mutuelles Contrôle de tutelle Mobilisation de la subvention de l Etat Cofinancement cotisation 50 % Fédération Convention de prestation Hôpitaux Éta Convention de prestation DRDSES Union Régionale Union Régionale des Hôpitaux région Contrôle de tutelle 50 % SLDSES SLDSES Contrôle de tutelle Mu Cofinancement cotisation Union de District Union de District Convention de prestation CSRéf Convention de prestation C.C.D.S.E.S C.C.D.S.E.S Mutuelle Communale Mutuelle Communale 21 Mutuelle Communale C.V.S.S CSCom Villages - CSCOM CSCom

C. Provision légale Les textes régissant les gratuités sont ceux qui posent quelques difficultés, en soi et dans leur rapport aux décrets concernant l AMO 5 et dans une moindre mesure le RAMED. Ils sont très nombreux, comme l atteste la liste suivante que l étude pense exhaustive : Tableau XX : liste des textes sur les exemptions gérées par le Ministère de la santé - Loi 98-036 Lutte contre les épidémies et vaccinations obligatoires ; - Loi 06-028, Prévention, prise en charge et contrôle du VIH ; - Loi n 02 044 / du 24 juin 2002 Relative à la santé de la reproduction ; - Lettre circulaire n 1003 / MS-SG Prise en charge gratuite de la césarienne ; - Décret 05-350 Relatif à la prise en charge gratuite de la césarienne ; - Décret n 95-368 / P-RM Fixant le régime de rémunération des prestations en faveur des personnes âgées au sein des structures de diagnostics, de soins et d hospitalisation de l État ; - Décret n 07 165 / P-RM du 23 mai 2007 Fixant la liste de maladies à déclaration obligatoire et les conditions de cette déclaration ; - Décret n 06-.565 /P-RM DU 2 9 DEC. 2006 portant renouvellement de la durée de l exonération des droits et taxes sur les moustiquaires imprégnées, les moustiquaires et les insecticides destinés à leur imprégnation dans le cadre de la lutte le paludisme ; - Décret n 05 546 / P-RM du 20 décembre 2005 Relatif aux Centres de conseil et de dépistage volontaire, anonyme et gratuit (CCDV) de l infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) ; - Décret n 05 147/ P-RM DU 31 Mars 2005 fixant les conditions et modalités de l assistance particulière de l État aux malades du Sida et personnes vivant avec le VIH et de la garantie de confidentialité ; - Décret n 02-311/P-RM DU 04 juin 2002 fixant le régime de la rémunération des actes médicaux et de l hospitalisation dans les établissements publics de santé Un premier examen soulève un certain nombre de questions : - le décret n 02-311/P-RM qui précède l établissement de l AMO et l arrêté interministériel n 2011-1644/MDSSPA-MS-MEF sont-ils réellement compatible avec l AMO techniquement et dans l esprit même du législateur? - le code révisé des collectivités locales notamment sur le chapitre de leurs financements ne prend toujours pas en compte l attente relative à leur contribution au RAMED telle que dispose la loi portant institution du régime d assistance médicale. Par ailleurs, il semble qu un grand nombre de situations prévues par les décrets ne sont pas aujourd hui concrétisées par une application réelle ou systématique, notamment en ce qui concerne les gratuités à des catégories de personnes particulières (personnes âgées, étudiants, militaires ) 6. 5 Cf. infra, chapitre E.1 6 Accessibles uniquement dans les formations sanitaires publiques (CSRéf et Hôpitaux) dont la part ne représente que 20% du volume global des services de santé utilisés par les usagers contre 80% pour les formations privées (CSCom, Cabinets et cliniques) selon «Étude sur le secteur privé de la santé au Mali», Août 2010, Boston Consulting Group commandité par la Société Financière Internationale, Groupe Banque Mondiale. 22

Afin de les examiner, il est proposé de les segmenter en deux catégories et 5 ensembles de situations. - Les exemptions fondamentalement relatives à des services Il s agit principalement des exemptions faites sur les ARV, le paludisme, les maladies sociales (Lèpre, tuberculose,..), la césarienne, les vaccins, etc. Ici le service est rendu gratuit aux usagers grâce à un prépositionnement d intrants dans les formations sanitaires et éventuellement un remboursement au prestataire du coût des actes posés. La gratuité de la césarienne suppose le remboursement de l acte : pour les immatriculés à l AMO, n est-il pas judicieux que la CANAM procède aux remboursements des actes de ces assurés? Les autres prises en charge qui ne fonctionnent que par pré-positionnement d intrants : il s agira d améliorer le fonctionnement de ces dispositifs pour une plus grande efficacité et efficience. - Les exemptions ciblant avant tout des personnes Il s agit de toute une série de catégories de personnes qui sont exemptées partiellement ou totalement de paiement pour les services rendus dans les formations sanitaires publiques. Ces exemptions concernent les personnes âgées, les élèves et étudiants, les militaires, les fonctionnaires, les salariés privés, le personnel socio sanitaire. Pour le personnel socio sanitaire : le décret n 02-311/P-RM du 04 Juin 2002, en son article 4, leur accorde ainsi qu à leurs conjoints, enfants, pères et mères, la gratuité de l'ensemble des examens y compris les actes de radiologie et de scanner dans les établissements publics. Pour les salariés du secteur public et privé : le décret n 02-311 /P-RM du 04 Juin 2002, en son article 23, leur concède de ne payer que 20 % de la rémunération de leur hospitalisation. Le reliquat soit 80 % doit être pris en charge selon les cas par le budget d'état ou celui de l'entreprise concernée. Pour les autres catégories de personnes : les enfants de moins de 15 ans, les élèves et étudiants, les soldats pendant la durée légale de leur formation accèdent gratuitement aux examens médicaux de par l article 3 du décret n 02-311/P-RM du 04 Juin 2002. Aussi, le décret n 95-368/P-RM du 13 octobre 1995, accorde des exemptions et réduction de tarif de prestation de soins aux personnes âgées. Ces différentes exemptions et facilités acquises se trouvent «compromises» avec l avènement de l AMO et du RAMED. Mais avant de les confronter aux provisions légales de ces régimes et leur esprit, encore faut-il se demander si ces exemptions fonctionnent. 23

D. Aperçu des volumes d activité et résultats vis-à-vis de leur cible et objectifs Le rapportage qui suit est une esquisse de la situation chiffrée des dispositifs d exemption et de tierspayant. Il donne quelques informations importantes (couverture), suscite des questions quant au fonctionnement de certains dispositifs (gratuités à des catégories de personnes, RAMED), et enfin questionne l économie des dispositifs de gratuité (suivi des coûts réels). 1. Couverture Il convient de distinguer les exemptions accordées dans le cadre du programme élargi de vaccination visant tous les enfants de moins d un an, celles octroyées sur les médicaments anti paludéens et les moustiquaires imprégnées d insecticides qui sont données gratuitement aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 5 ans et enfin les gratuités sur les nutriments nécessaires pour la récupération des enfants malnutris. Ces trois programmes couvrent une frange assez importante de la population. Mais en dehors de ceux-ci, les autres programmes verticaux qui concernent essentiellement l accès gratuit aux médicaments, touchent finalement peu de personnes même si leur symbole a un impact important dans la conscience collective. Tableau 4 : Couverture des populations par les programmes de gratuité Programme d exemption Paludisme 2009 2010 2011 Cibles 121 073 cas graves et 443 285 cas simples 187 356 cas graves et 608 377 cas simples 24 190 333 cas graves et 499 857 cas simples Enfants 0-5 ans Non disponible Non disponible Non disponible Femmes enceintes Césarienne 15 112 cas 16 151 cas 18 381 cas Femmes enceintes VIH/SIDA 29 260 initiés au 35 563 initiés au 41 925 initiés au Tout âge traitement traitement traitement Vaccination 101% vaccinés au 92% vaccinés au 88% vaccinés au Enfants moins 1 an Penta3 Penta3 Penta3 Tuberculose 6840 cas nouveaux 5448 cas nouveaux 5306 cas nouveaux Tout âge Lèpre 346 nouveaux cas 363 nouveaux cas 226 nouveaux cas Tout âge 5 946 013 cas de 3 145 826 cas de Tout âge trachome trachome Cécité 10 172 cas de 9 866 cas de 13 103 cas de trichiasis trichiasis cataracte 2 143 cas de 12 178 cas de cataracte cataracte Ver de 186 cas 57 cas 12 cas Tout âge Guinée Malnutrition 32 115 enfants malnutris sévères pris en charge dans les formations sanitaires Distribution de vivres à 368 882 personnes 144 158 enfants malnutris pris en charge dans les formations sanitaires Distribution de vivres à 70 303 personnes 152 111 enfants malnutris pris en charge dans les formations sanitaires Enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes et allaitantes

Depuis son démarrage, la CANAM a enregistré 429 250 assurés, dont 168 505 assurés publics hors fonctionnaires militaires et 260 745 assurés privés, repartis sur l ensemble du territoire national. En Septembre 2012, la CANAM recensait en tout 58 387 cas de retrait soit 17% des adhérents affiliés. Avec ces chiffres, l AMO couvre environ 2,7% de la population totale du Mali. Le RAMED est en sa phase de démarrage et éprouve des difficultés pour l enrôlement des personnes cibles. Il n y a pas de système informatique d enregistrement de membre. Cependant l ANAM tient un registre d immatriculation dans lequel sont inscrits actuellement 1394 personnes indigentes dont 684 indigents principaux et 710 personnes à charge. Du démarrage en Janvier jusqu en Septembre 2012, le RAMED a accordé une assistance médicale totale et gratuite à 1015 personnes. Quant aux mutuelles, malgré un nombre relativement élevé (163 agréées en fin 2011), leur couverture ne dépasse pas 3% de la population totale 7. Les caisses villageoises de solidarité santé sont restées au stade de l expérimentation. Les six CVSS installées lors de cette phase test avaient en fin décembre 2009 enregistré seulement 2.752 membres, ce qui représente à peine 0,02% de la population malienne. 2. Utilisation (activités) Les services gratuits dans le cadre de la lutte contre les maladies sociales, le SIDA, les maladies tropicales négligées sont finalement utilisés par une assez faible part de la population. Par contre, l utilisation des services de vaccination, des moustiquaires, des médicaments antipaludéens demeure relativement élevée. Quant aux mécanismes assurantiels (AMO, RAMED, Mutualité), la consommation de leurs prestations est faible à cause du niveau de pénétration particulièrement bas. 7 On trouvera en annexe une carte montrant la répartition des mutualistes sur l ensemble du territoire en 2011. 25

Tableau 5 : Utilisation de certains programmes d exemptions Programme d exemption Paludisme Césarienne VIH/SIDA Vaccination Tuberculose Lèpre Cécité Ver de Guinée Malnutrition Cibles Enfants 0-5 ans Femmes enceintes Femmes enceintes Tout âge Enfants de moins d un an Tout âge Tout âge Tout âge Tout âge Enfants de moins de 5 ans Femmes enceintes et allaitantes Estimation de la couverture 79% des cibles ont été traités gratuitement sur une prévision de 100% en 2011 40% des femmes vues en consultation prénatales ont reçu gratuitement deux doses de SP sur une prévision de 80% en 2011 2,4% des femmes enceintes ont été césarisées gratuitement sur une prévision de 5% en 2011 62% des personnes vivant avec le VIH initiées au traitement ARV ont été soignées gratuitement en 2011 88% des enfants ont reçu le penta 3 sur une prévision de 100% en 2011 0,03% de la population générale ont bénéficié d un traitement gratuit sur une prévision 0,1% en 2011 0,22 cas pour 10 000 habitants sur une prévision de moins d un cas pour 10 000 habitants en 2011 0,05% de la population générale ont bénéficié gratuitement de la chirurgie du trichiasis sur une prévision de 0,09% en 2011 0,08% de la population générale ont bénéficiaire gratuitement de la chirurgie de la cataracte en 2011 6 cas isolés sur 12 ont bénéficié d une prise en charge gratuite en 2011 152.111 enfants ont bénéficié d une prise en charge gratuite dans les formations sanitaires en 2011 Non disponible 3. Finances (volumes financiers) La série de tableaux qui suivent, donne une idée sur le volume des montants engagés pour d une part la dispensation des gratuités et d autre part, pour la prise en charge des assurés. 26

Tableau 6 : Valeur en $ 8 des dotations budgétaires pour le financement des gratuités du MS et celui du MAHSPA Désignations Dotations 2009 Dotation 2010 Dotations 2011 Subvention Césarienne 3 437 988 3 798 969 3 916 043 Subvention Femmes cancéreuses 490 196 541 667 557 916 Subvention Paludisme 1 999 929 2 209 922 2 276 218 Subvention Programme Sida 1 018 612 1 125 565 1 159 331 Haut Conseil National de Lutte contre le Sida 14 230 010 5 130 555 5 016 004 Subvention Lutte contre maladie 0 5 183 620 1 205 206 Achat vaccins 0 15 016 847 6 183 341 Subvention DNDS MAHSPA 490 196 588 235 588 235 TOTAL 21 666 931 33 595 378 20 902 294 Source : Direction Générale du Budget Tableau 7 : Valeur en $ des kits et intrants distribués dans le cadre des dispositifs de gratuité du MS Programme 2009 2010 2011 Césarienne (Kits) 1 232 569 1 331 106 993 037 Paludisme (Kits paludisme grave) 639 020 1 540 616 511 996 Vaccination (Vaccin et seringue) 4 714 549 3 446 237 5 561 171 Tuberculose (Médicaments) 276 000 240 706 909 676 Cancer (Médicaments) 342 412 1 073 369 1 369 665 VIH/SIDA (ARV, test et réactifs) 5 406 194 TOTAL 7 204 549 7 632 033 14 751 739 Source : Rapports d activités 2009, 2010 et 2011 de la PPM (distribution) 8 Au taux de change 1$=510 F CFA 27

Tableau 8 : Valeur en $ des dotations budgétaires pour le fonctionnement des organismes gestionnaires Désignations 2009 2010 2011 Dotation Caisse Nationale d Assurance Maladie (CANAM) Dotation Agence Nationale d Assistance Médicale (ANAM) 0 98 039 1 266 127 0 0 2 053 531 Subvention Mutuelles 0 0 294 118 TOTAL 98 039 3 613 776 Source : Direction Générale du Budget Tableau 9 : Valeur en $ des cotisations collectées pour l AMO Désignations 2011 Caisse Malienne de Sécurité Sociale CMSS 14 876 749 Institut National de Prévoyance Sociale 15 809 908 Paierie Générale du Trésor 1 638 024 TOTAL 32 324 682 Source : Caisse Nationale d Assurance Maladie Selon les responsables de la CANAM, les factures de prestation liquidées et payées, du 1 er mai 2011 au 1 er novembre 2012, par les OGD aux différents prestataires conventionnés se chiffrent à 782 897 $. Tableau 10 : Valeur en $ de la contribution de l État au RAMED Désignations 2011 Dotation Agence Nationale d Assistance 3 621 652 Médicale (ANAM) Source : Agence Nationale de l Assistance Médicale Concernant l'anam, le montant total des prestations payées aux prestataires s élève à 117 786 $ pour la période de Janvier à Octobre 2012. Tableau 11 : Valeur en $ des cotisations mobilisées et des prestations servies par les mutuelles Désignations 2009 2010 2011 Cotisations mobilisées 1 885 863 2 333 963 2 357 303 Montant des prestations 664 654 932 926 1 273 908 Source : Direction Nationale de la Protection Sociale et de l Économie Solidaire 28

Pour ce qui concerne les mutuelles et selon les statistiques de la Direction Nationale de la Protection Sociale et de l Économie Solidaire, le taux de recouvrement des cotisations s établirait à 83% en 2011. Cependant ce chiffre masque quelques disparités : les mutuelles interprofessionnelles (qui ciblent la population générale et donc en grande partie employée dans le secteur informel) éprouvent des difficultés réelles de recouvrement auprès des personnes à revenu irrégulier et instable alors que les mutuelles de corporation (militaire, enseignants, postiers, etc.) affichent des niveaux de recouvrement de cotisation bien plus élevés. Lorsque l on fait une analyse sur les flux financiers dépensés dans les différentes prestations, on s aperçoit vite de la part prépondérante du coût de la vaccination et de la prise en charge et celle des malades du SIDA. Ces postes représentent 65% du montant total engagé en 2011. Pour l instant, la part des mécanismes de tiers payant s établit à 13% de l ensemble de ces dépenses. Figure 7 : Comparaison des valeurs des intrants et kits avec les montants des prestations de tiers payant Comparaison : Valeur d'intrants et kits prépositionnés et Montant des prestations de tiers payant Coût VIH/SIDA (ARV, test et réactifs) en 2011 5 406 194 Coût Cancer (Médicaments) en 2011 1 369 665 Coût Tuberculose (Médicaments) en 2011 909 676 Coût Vaccination (Vaccin et seringue) en 2011 5 561 171 Coût des Kits Paludisme grave en 2011 Coût des kits Césarienne en 2011 Montant des prestations payées par les mutuelles en 2011 Montant des prestations par l'anam de Janvier à octobre 2012 Montant des prestations par la CANAM de Mai 2011 à Novembre 2012 511 996 993 037 1 273 908 117 786 782 897 0 2 000 000 4 000 000 6 000 000 Valeur des intrants et kits prépositionnés et Montant des prestations de tiers payant 29

E. Les dysfonctionnements 1. L Assurance Maladie Obligatoire Le manque de visibilité des textes accordant des exemptions partielles ou totales à certaines catégories de la population, ajouté à un déficit de communication dans la mise en œuvre de l AMO, a suscité une levée de boucliers de la part de certains syndicats à l encontre du régime obligatoire. Sur la base de ces textes, soit sans regarder à leur application réelle ni à l esprit universaliste et global de l AMO, certaines dispositions peuvent effectivement inquiéter les catégories de personnes concernées. Certains syndicats du personnel socio sanitaire considèrent que l application de l AMO constitue une régression en terme de prise en charge étant donné que les agents de leur secteur devraient bénéficier selon le décret n 02-311 d une gratuité sur l ensemble des examens y compris la radiologie et le scanner alors que l AMO ne leur accorde qu une dispense de 70 à 80% sur les tarifs normaux applicables. Il n est pas impossible, si la situation le requiert, d envisager un régime spécial pour le personnel socio sanitaire au sein de l AMO. Il faut également comprendre que la volonté de nettoyage des textes pose des problèmes aussi parce que des exemptions mal appliquées jusqu à présent et pratiquement oubliées peuvent en toute légitimité redevenir sujet de revendication. Par exemple l application du décret n 95-368 accordant aux personnes âgées une demi-tarification sur certaines prestations dans les formations sanitaires publiques n est plus réellement intéressante pour ceux qui sont à présent affiliés à l AMO. Éclairer ce texte ancien par une abrogation partielle soulève la question de l application effective du dispositif de gratuité pour les personnes âgées aujourd hui. On remarquera que cette catégorie de personnes particulière tient une place importante dans la société malienne et constitue donc un enjeu même en l absence de syndicat pour faire valoir leurs intérêts propres. La vraie question reste pourtant l intérêt à poursuivre des exemptions dédiées à des catégories spécifiques lorsqu on se lance dans un chantier de couverture universelle. De fait, la nécessité de réviser les textes antérieurs avait été pensée dès l élaboration de la loi instituant l AMO. En effet la loi n 09-015 du 26 juin 2009 indique que toutes les dispositions antérieures contraires sont abrogées, mais sans préciser lesquelles sont visées. Le décret n 02-311 au moins était sans doute en ligne de mire. Or en 2011 l arrêté interministériel n 2011-1644 pris entre le Ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Âgées, celui de la Santé et celui de l Économie et des Finances pour la mise en œuvre de l AMO est venu réactiver le décret n 02-311 car il reconnait son application en dehors du champ de l AMO. Avec ce manque de visibilité, le démarrage de l AMO a été assez laborieux, marqué par la résistance de certaines représentations de catégories de personnes et autres enjeux, qui se sont traduits par des refus d affiliation. De surcroît, des insuffisances dans la préparation technique de l introduction de l AMO ont alimenté une polémique déjà mal prévenue par la communication institutionnelle : un retard dans la signature des conventions avec les formations sanitaires - notamment les CSCom et les officines pharmaceutiques - et une lenteur dans la remise des cartes aux premiers membres ont alimenté la méfiance des bénéficiaires. 30

2. Le Régime d Assistance Médicale Un des grands problèmes dans la mise en œuvre du RAMED reste lié à son modèle économique. Rappelons que l État doit payer 65% des ressources nécessaires au financement du dispositif alors que les collectivités territoriales doivent contribuer à hauteur de 35%. Il semble aujourd hui acquis pour beaucoup que la capacité contributive des collectivités n est pas suffisamment élevée au point d apporter ce niveau de quotepart. Il apparait en outre que le code des collectivités territoriales ne prévoit pas au titre des dépenses autorisées aux communes une ligne de financement du RAMED. Enfin instituer comme proportionnelle aux nombres de bénéficiaires locaux la contribution de la collectivité pose le double problème de l intérêt de la collectivité à proposer des indigents et l équité dans le financement (au lieu d une solidarité entre région pauvre et riche, on demande à chacun de contribuer selon ses besoins). Par ailleurs, il existe des difficultés techniques d enregistrement des indigents : l ANAM ne dispose pas de représentations déconcentrées au niveau opérationnel pour procéder aux inscriptions. Elle a dû se résoudre à utiliser les services des agents de développement social au niveau du cercle identifiés comme points focaux qui doivent procéder à présent à l identification et à l enregistrement des indigents. Et encore l identification des indigents reste aujourd hui passive c'est-à-dire qu elle n est activée que lorsque les bénéficiaires potentiels expriment un besoin d affiliation. A cette condition, une enquête sociale est menée dont les résultats permettent au maire de délivrer un certificat d indigence indispensable pour la prise en charge. Enfin il existe un questionnement juridique au sujet du conventionnement des prestataires devant offrir les services aux usagers du RAMED. Une disposition du décret n 10-577 fixant les modalités de conclusion des conventions entre les prestataires de santé et la CANAM stipule que lesdites conventions sont conclues par cette dernière pour le compte également de l ANAM, ce qui est juridiquement contestable. Elle pose surtout le problème de l absence de contrôle que l ANAM devrait exercer sur les prestations qu elle doit payer. 3. L aide à la lutte contre le Cancer Dans le cadre de la lutte contre le Cancer, la Direction Nationale du Développement Social continue de recevoir des financements pour la prise en charge de certains indigents ou personnes vulnérables. Cette situation d opérateur direct n est pas tout à fait dans le rôle stratégique qu une Direction nationale devrait jouer. Il se trouve qu un dispositif similaire de prise en charge pour les malades du Cancer existe au niveau du Ministère de la Santé sans une réelle articulation avec celui géré par la DNDS. Sans doute est-il aujourd hui pertinent de revoir ce dispositif particulier, en considération du rôle de la Direction. 4. Les dispositifs de gratuité Les différents dispositifs de gratuité gérés par le Ministère de la Santé fonctionnent par la mise à disposition des intrants (estimation des besoins, achat et acheminement dans les établissements publics et privés communautaires) et le remboursement de l acte pour la césarienne. Les dysfonctionnements 31

constatés sont entre autres les ruptures d intrants, le retard dans le remboursement des actes pour la césarienne, le faible niveau d information de certains prestataires. Cependant on gardera à l esprit que ces dispositifs démontrent déjà une certaine pertinence 9 en ce qui concerne la césarienne, la lutte contre le paludisme ou encore la mise à disposition d ARV, et que leur légitimé est très grande en terme de priorités nationales du secteur santé. ANALYSE DU DISPOSITIF D ENSEMBLE DANS LE CADRE DU FINANCEMENT DE LA SANTE A. Collecte La collecte des ressources nécessaires à la mise en œuvre des mesures d exemptions au niveau du Ministère de la Santé se fait sur le budget de l État avec ou sans apport des partenaires. Pour certains programmes spécifiques, il arrive que les partenaires mobilisent directement les ressources nécessaires au fonctionnement dudit programme. L INPS et la CMSS pour le compte de leur population cible recouvrent les cotisations pour l AMO et les reversent à la CANAM. En ce concerne au Régime d Assistance Médicale (RAMED) qui est un dispositif non contributif pour l assuré, l ANAM collecte la contribution de l État et celle des Collectivités territoriales. Enfin la collecte des primes de cotisation des mutualistes est assurée par les mutuelles elles mêmes. En pratique, elle se fait soit auprès des adhérents individuellement soit au travers de corps organisés tels que les associations, les entreprises, etc. B. Pooling Pour le Ministère de la santé, la mise en commun des ressources est assurée par la Direction des Finances et du Matériel dont le rôle est de mobiliser les financements disponibles pour la mise en œuvre effective des mesures d exemption. La CANAM est chargée du pooling des ressources collectées auprès des assurés de l INPS, de la CMSS et leurs employeurs. Elle assure le financement des OGD par une dotation de gestion trimestrielle comprenant le montant des dépenses de prestation et les frais de fonctionnement. Quant au RAMED, la mutualisation de ses ressources se fait par l ANAM qui doit mobiliser à la fois la part de l État et celle des collectivités territoriales pour la prise en charge des indigents. Deux cas de figures non exclusifs existent dans le cadre de la mutualité. Ce sont tout d abord les mutuelles elles mêmes qui organisent la mise en commun des ressources. Au delà, certaines mutuelles 9 Cf. infra «résultats» ainsi que l étude récente suivante : Ridde V et Olivier de Sardan J-P (eds.) : Les politiques de suppression et de subvention du paiement des soins au Burkina Faso, Mali et Niger. Montréal : CRCHUM/LASDEL ; 2012, 44 p. 32

ont regroupé leurs moyens dans le cadre de l assurance maladie volontaire gérée par l UTM. Ainsi chacune d entre elles accepte d alimenter un compte commun. C. Achat Pour les exemptions du MS, en général, deux cas figures sont observés. Pour l achat des intrants, sur la base des besoins exprimés par les services techniques compétents, la DFM met les ressources financières à la disposition de la Pharmacie Populaire du Mali PPM qui achète les intrants ; lesquels sont ensuite livrés aux formations sanitaires. Pour ce qui concerne la Césarienne, les actes sont payés aux Hôpitaux et CSRéf par la DFM sur délégation de crédit faite aux Directions Régionales du Budget. La CANAM conclut des conventions avec les prestataires permettant aux assurés d être pris en charge. Les factures sont adressées aux OGD qui procèdent à leur liquidation selon les modalités prévues par les conventions. Quant à l ANAM, étant engagée à travers les conventions signées entre la CANAM et les prestataires, hors prestataires privés, pour sa part reçoit et liquide les factures relatives à la prise en charge des indigents dans les formations publiques et communautaires. La contractualisation avec les prestataires est une pratique bien connue et utilisée constamment par les mutuelles. Par ce mécanisme, elles achètent les services donnés à leurs membres au niveau des formations sanitaires conventionnées. Tableau 12 : Grille des institutions par fonction Collecte Pooling Achat Contributif INPS CMSS Mutuelles et autres caisses CANAM Mutuelles et autres caisses INPS CMSS Mutuelles et autres caisses Non contributif DNDS ANAM MS Partenaire MAHSPA DNDS ANAM MS DFM Partenaires MAHSPA DNDS ANAM MAHSPA MS central (intrants) MS DRS pour actes Partenaires du MS (programmes verticaux) 33

D. Politique des bénéfices et bénéficiaires Historiquement les mutuelles ont été les premières à proposer des produits d assurance maladie. Seulement elles cherchaient à couvrir d une façon ou d une autre, tous les segments de la population (secteur formel et informel, populations aussi bien urbaines que rurales). Naturellement les paquets de bénéfices de ces différentes mutuelles étaient très disparates selon la catégorie de personnes que chacune souhaitait couvrir. Cette situation s est renforcée au fil des années parce que d une part il n y a pas eu de stratégie nationale d harmonisation des paquets au sein de la Mutualité et d autre part parce que l État - les mutuelles étant des organisations privées - limitait son rôle à encourager la. En 2009, l avènement de l AMO a introduit un profond changement du paysage de l assurance maladie au Mali. Pour la première fois, un instrument d assurance maladie devrait couvrir une masse conséquente de population avec un paquet unique de bénéfices assez généreux, en tout cas plus large que la plupart de ce que la majorité des mutuelles offrait à leurs adhérents. Quant au RAMED, son paquet de bénéfices est le plus généreux jamais pratiqué au Mali puisqu il s agit de prendre en charge gratuitement pour les indigents l ensemble des dépenses de santé qu ils auraient dû payer. A la même période, pour faire face aux enjeux d équité d accès aux soins de santé que l AMO et le RAMED ont fait émerger, l État s est engagé à développer une nouvelle stratégie d extension de la couverture maladie par les mutuelles de santé. Cette nouvelle stratégie est tout de même une rupture dans le positionnement des pouvoirs publics dans la régulation des paquets de bénéfice. En effet, le gouvernement consentait désormais à subventionner directement les cotisations aux mutuelles à hauteur de 50% à condition que celles-ci offrent un paquet de bénéfices équivalent à celui de l AMO. Parallèlement aux dispositifs assurantiels et d assistance, le gouvernement a consacré la gratuité de tout un ensemble de services dans une logique d augmentation de l utilisation. De même qu il a également instauré des mesures d exemption partielle à toute une série de catégories de personnes en fonction de leur statut. Ces mesures d exemption partielle ou totale sont de portée générale sur l ensemble de la population sans condition précise, et elles ont été prises dans un contexte marqué par la très faible pénétration des régimes assurantiels. A présent que l option du gouvernement est de généraliser les régimes d assurance maladie, la politique des bénéfices est relativement claire. Le Mali, fidèle à sa stratégie de couverture personnelle basée sur les trois piliers que sont l AMO, le RAMED et la Mutualité, entend faire évoluer l ensemble des dispositifs vers une harmonisation des paquets de bénéfices. Le principe est que chaque malien devrait à terme bénéficier d un paquet de services au minimum équivalent à celui de l AMO. En fonction des capacités contributives, des catégories de personnes pourraient organiser un élargissement spécifique de leur couverture par la souscription à des prestations complémentaires. Et le gouvernement incite à ce que ce soient les mutuelles qui s occupent plutôt de la gestion des régimes complémentaires d assurance maladie. 34

Figure 8 : Schéma conceptuel de la politique des bénéficiaires et bénéfices au Mali AMO g r a t u i t é Employé du Privé Employé du Public Secteur informel non pauvre Démunis c o m p l é m e n t a i r e Mutuelles RAMED RECOMMANDATIONS QUANT A L ÉLABORATION DE PASSERELLES ENTRE LES DISPOSITIFS DANS LA PERSPECTIVE D UNE COUVERTURE UNIVERSELLE A. Une mise en perspective 1. Rappel des indicateurs clé du financement de la santé au Mali Selon les statistiques de la DFM du Ministère de la Santé, les partenaires ont apporté 6,8 milliards CFA comme contribution à la mise en œuvre du plan opérationnel 2009. L État a apporté 66,4 milliards CFA. Quant aux dépenses de santé, elles étaient supportées à 51% pour les ménages, 22% par l État, 9% par les collectivités, 14% par les PTF et 4% par les autres privés d après les comptes nationaux de la santé pour l année 2004. On notera que ces chiffres sont déjà fort anciens ; ils donnent néanmoins une idée de la situation des financeurs et payeurs, et encore ils invitent à mettre en œuvre les moyens pour que le secteur se dote de données fiables régulières. 35

Figure 9 : Part des différents acteurs dans le financement de la santé Qui finance la production des services de santé? 69% 1% 21% 1% 9% Etat Collectivités PTF Ménages Qui achète les services de santé? 22 9 14 51 4 Autres Privés Recouvrement 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2. Nécessité d asseoir une vision commune à long terme Lors de nos échanges, les interlocuteurs ont beaucoup insisté sur l utilité d inscrire notre étude dans une perspective de long terme, soit de dégager des recommandations à cet horizon. Une véritable stratégie de financement de la santé serait utile pour dégager un chemin de politique sectorielle à 10 ans adaptés aux besoins et moyens du Mali. Dans le cadre limité de ce travail et de ce rapport, il est suggéré en premier lieu de prendre acte de la fragmentation du système de financement et d envisager la perspective d une meilleure transparence et cohérence. Qui plus est la volonté semble affirmée et largement partagée de rechercher l accès à des soins de qualité pour tous via la mise en place d une couverture santé universelle, soit un système de tiers-payant équitable et efficient. Dans ce contexte, il serait souhaitable que le Mali se dote à terme d un organisme de régulation et de gestion unique. Nous proposons ici trois principes fondateurs qui devraient inspirer la création de cet organisme. 1) Il devrait s assurer de l application d un régime unique qui suppose également la définition d une politique nationale de bénéfices et bénéficiaires. 2) Il devrait assurer une mise en commun (pooling) maximale des ressources. Il devrait notamment recevoir tout au moins les ressources provenant des contributeurs aux mécanismes de tiers-payant mis en place par l État (AMO, RAMED) et progressivement celles 36

dédiées aux politiques d exemption. A ce titre, aucune exemption décrétée ne devrait être mise en œuvre sans les moyens nécessaires à son financement. 3) Il devrait également devenir une centrale d achat dans un rapport de paiement de services consommés par les usagers. Les services peuvent être achetés directement aux prestataires ou auprès d organismes délégués. Mais ce sont bien des objectifs de visibilité, d efficience et d équité dans le financement qui doivent être assignés à l organisme de régulation et de gestion. B. Des passerelles entre les trois groupes de dispositifs A bien des égards, il est important de procéder à une clarification sur les textes juridiques pris par les différents ministères afin d apporter une plus grande cohérence et une rationalisation des efforts consentis pour l atteinte de la couverture universelle. Ceci peut se faire en trois ou quatre étapes : 1) prise de connaissance des textes, 2) affirmation du choix de la couverture universelle et de la nécessité de limiter au minimum les exemptions accordées à des catégories de personnes (personnes âgées? agent de santé?). Affirmation enfin que ces exemptions spécifiques devraient être réalisées dans le cadre du tiers-payant, 3) éventuelles analyses complémentaires concernant l application réelle des exemptions accordées à des catégories de personnes, 4) mise en place d un comité d experts juridiques et techniques regroupant les représentants des deux ministères (Santé et Action Humanitaire) et davantage pour une remise à plat totale des textes présentés ici au titre des mécanismes de gratuité. Un second chantier interministériel, qui est en cours actuellement, doit être poursuivi comme il constitue à la fois un enjeu pour l offre et la demande de soin ; il s agit de l accréditation des prestataires. Les deux ministères devront travailler de concert pour que les conventions entre les organismes de tiers-payant et les formations sanitaires s établissent sur la base d un système national d accréditation. Le troisième chantier interministériel concerne le transfert au MAHSPA du remboursement des césariennes au moins pour les personnes affiliés à des régimes obligatoires, ainsi que la mise en œuvre de la gratuité accordées aux déplacés par ce même Ministère. Il s agit ici de s assurer que le Ministère créé à cet effet gère l ensemble des mécanismes de tiers-payant (remboursement C/S) et de penser à favoriser les mécanismes de tiers-payant sur celui de gratuité (déplacés). Pour ces trois chantiers interministériels, le mode de collaboration doit être adapté, s appuyant sur des mécanismes existants ou sur de nouveaux agencements. D autre part, il est proposé que le Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées entame plus franchement une coopération technique avec les mutuelles de santé pour capitaliser l expertise qu elles ont développée dans la gestion de l assurance maladie. Cette collaboration doit se faire sur des sujets concrets, techniques, qui permettront au Ministère d adapter 37

son schéma institutionnel, de renforcer l organisation des agences d exécution, et d améliorer l efficacité des systèmes de tiers-payant dont il a la charge. Une telle synergie appuiera également l harmonisation des pratiques et la mobilité des assurés entre les divers instruments. De plus, la stratégie de couverture du secteur informel, qui s appuie sur les mutuelles, devra se développer avec autant d engagement que le requiert la couverture de 80% de la population du pays. A l horizon et en parallèle cependant, le Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Âgées devra créer une instance de régulation des systèmes d assurance maladie. La vision, décrite en 1 B de ce chapitre, doit guider la mise en place. Figure 10 : Schéma de mise en place des passerelles entre les différents dispositifs Instance de régulation à créer Les dispositifs suivis par le Ministère de la Santé Clarification légale Développement de l accréditation Canal de remboursement unique pour les actes concernant les assurés et pour les déplacés Les dispositifs suivis par le MAHSPA requièrent une instance de régulation Coopération technique Collaboration sur la couverture du secteur informel non pauvre Les dispositifs issus de la société civile C. Une nécessaire rationalisation en interne (dans le cadre des prérogatives de chaque Ministère) 1. Ministère de l Action Humanitaire, de la Solidarité et des Personnes Agées Principes : Aller dans le sens du respect des niveaux de responsabilités: orientation stratégique et contrôle / gestion autonome / mise en œuvre. Partager une vision commune à l aide de la grille «financement de la santé», à la recherche de l efficience et de l équité. Se doter des conditions institutionnelles pour mettre en œuvre des normes, un contrôle, une cohérence et une collaboration opérationnelle des systèmes. Associer les mutuelles dans toutes les étapes et dans les échanges techniques. 38