Résection endoscopique de l endomètre pour le traitement des hémorragies utérines fonctionnelles

Résection endoscopique de l endomètre pour le traitement des hémorragies utérines fonctionnelles Hysteroscopic endometrial resection for the treatment of dysfunctional uterine bleeding H. Fernandez* Limpact des troubles hémorragiques fonctionnels du cycle menstruel sur le bien-être social, économique et psychologique est l un des problèmes majeurs de la période périménopausique. On estime que la prévalence est proche de 25 % en période de reproduction. Cinq à 20 % des femmes entre 30 et 49 ans consultent pour un problème de pertes sanguines excessives et 10 % des consultations gynécologiques spécialisées sont liées à ce problème (1-3). La définition des hémorragies utérines fonctionnelles est une perte sanguine supérieure à 80 ml sur une durée égale ou supérieure à sept jours. Cette définition se heurte à la subjectivité de l évaluation des pertes sanguines lors des règles. Même si des méthodes de mesure objectives, comme le test de l hématine alcaline ou les méthodes isotopiques, ont été validées pour leur précision, elles demeurent compliquées et non utilisables en routine. Afin de remédier à cette subjectivité, Higham (4) a proposé un score basé sur le nombre de tampons et/ou de serviettes utilisés et sur l appréciation visuelle de l imprégnation des tampons et/ou serviettes, et, de manière additionnelle, sur l existence de caillots ou de débordements de la protection périodique utilisée. Chaque changement de serviette et/ou tampon doit être marqué par un bâtonnet dans la case du jour correspondant. À la fin des règles, il suffit d additionner les points pour réaliser le score. Ce diagramme aboutit à un score où 100 points correspondent à une perte sanguine menstruelle supérieure à 80 ml. La sensibilité de ce score est d environ 80% et sa réalisation est simple en rétrospectif, mais surtout en prospectif. L utilisation de ces scores paraît utile en pratique clinique dans le but de quantifier les pertes sanguines et d homogénéiser les études réalisées en rendant, de ce fait, les patientes comparables entre elles. Un score supérieur à 150 points permet d améliorer la sensibilité et la spécificité et de cerner au mieux les patientes devant réellement bénéficier d une prise en charge thérapeutique. *Service de gynécologie obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart. Le traitement de première intention des saignements utérins anormaux est habituellement de nature médicale, mais son efficacité reste toujours inférieure à 50 %. Lorsque les traitements médicaux échouent, l intervention chirurgicale est souvent l option ultime, et l hystérectomie a longtemps constitué le traitement définitif des saignements utérins anormaux. On estime que 20 à 40 % des indications d hystérectomie concernent des troubles hémorragiques fonctionnels sans lésion spécifique retrouvée à l examen anatomopathologique. L hystérectomie est toutefois une intervention chirurgicale lourde pouvant être responsable d une morbidité, voire d une mortalité excessives. C est la raison pour laquelle l évolution des techniques a permis de développer des alternatives moins invasives qui ont pour but de détruire l endomètre, et qui s avèrent plus efficaces que les traitements médicaux d après l essai thérapeutique de Cooper (5). INDICATION DE LA RÉSECTION D ENDOMÈTRE La résection hystéroscopique de l endomètre est indiquée pour les hémorragies fonctionnelles, après avoir éliminé les lésions endométriales atypiques, ou éventuellement malignes, suspectées, détectées et diagnostiquées lors du bilan de toute ménométrorragie et conduisant à la réalisation d une échographie pelvienne (avec ou sans échosonographie), d une hystéroscopie diagnostique avec biopsie d endomètre. Le traitement endoscopique n est indiqué que chez des femmes non désireuses de grossesse. Même si cette intervention ne peut être considérée comme un procédé contraceptif définitif, l agression subie par la muqueuse compromet néanmoins fortement les possibilités ultérieures de grossesse. TECHNIQUE OPÉRATOIRE Ces interventions sont réalisées sous anesthésie générale, locorégionale ou bloc paracervical. Les milieux de distension utilisés en chirurgie monopolaire sont le glycocolle et le sérum physiologique en énergie bipolaire, de développement plus récent. On utilise un résectoscope d un diamètre de 24 frenchs avec une poignée opératoire avec résecteur passif ou actif. En France, la technique de référence est la résection de l endomètre, mais ce n est pas la technique la plus pratiquée dans le monde..../... 28 La Lettre du Gynécologue - n 281 - avril 2003

.../... DESTRUCTION DE L ENDOMÈTRE En 1981, Goldrath (6) a décrit pour la première fois l ablation de l endomètre en utilisant le Neodymium-YAG (Nd-YAG) laser. Ce système laser passe à travers le canal opératoire d un hystéroscope et permet, après des passages successifs, une nécrose tissulaire de l endomètre sur environ 5 mm de profondeur. Ce système associe une technique de toucher direct détruisant les tissus et une technique de proximité, par toucher indirect ou à distance, utilisée à proximité des cornes utérines et du fond utérin, où l épaisseur du myomètre est la plus faible. Reprenant l idée de Neuwirth (7) qui avait proposé la résection de fibromes par un résectoscope urologique, De Cherney (8) a décrit la technique de résection d endomètre utilisant une anse pour retirer copeau par copeau l endomètre en s arrêtant aux couches les plus internes du myomètre. En 1989, Vancaillie (9) a décrit la technique d ablation par le roller-ball, boule roulant sur l endomètre et le détruisant par électricité sur une profondeur de 6 mm. La technique de résection doit commencer par l'installation d'une électrode spécifique de coagulation (roller-ball), qui est une électrode munie d'une sphère tournant sur un axe et assurant une coagulation homogène. En effet, en raison de la minceur de la paroi utérine au niveau des ostia et des difficultés de résection sur le fond, il paraît plus facile de commencer l'intervention par la coagulation des deux ostia et du fond utérin. Par ailleurs, il est plus aisé de commencer la résection par ce temps-là car, en fin d'intervention, on peut être gêné soit par les copeaux, soit par la résection déjà réalisée pour localiser aisément les ostia et le fond utérin. Une fois la coagulation réalisée, on retire l'hystéroscope et on substitue l'électrode de coagulation à une électrode de résection. La résection est habituellement commencée sur la face postérieure, en pratiquant un sillon du fond utérin jusqu'à l'isthme par un mouvement continu régulier joint à la flexion de l'avant-bras sur le bras. Le sillon initial permet de déterminer la profondeur nécessaire, s'arrêtant sur la paroi musculaire délimitée par les fibres circulaires externes du myomètre avant la couche du plexus veineux. La résection d'endomètre sera ainsi complétée classiquement dans le sens des aiguilles d'une montre, incluant la face postérieure, le bord gauche, la face antérieure et le bord droit. Les bords utérins dans leur portion isthmique doivent être respectés en raison de la proximité des vaisseaux utérins, et la portion endocervicale ne doit pas être réséquée pour éviter des synéchies endocervicales responsables d hématométrie et de douleurs ultérieures. Par ailleurs, une synéchie endocervicale contre-indique toute possibilité de surveillance ultérieure en cas de réapparition de métrorragies anormales. Lors de la résection d endomètre, l hémostase est faite à la demande avec coagulation élective des vaisseaux. En fin d intervention, la résection sera complétée par régularisation de la cavité sur les reliefs laissés en place de manière à conserver des repères anatomiques tout au long de la résection La Lettre du Gynécologue - n 281 - avril 2003 d endomètre. La récupération des copeaux se fait à l aide de l anse ou de la curette mousse. Au cours de l intervention, il est préférable de ne pas retirer les copeaux en les refoulant vers le fond de la cavité. En cas d endométrectomie en postménopause ou sur un utérus de petit volume (hystérométrie 6 cm), il est nécessaire de retirer les copeaux au fur et à mesure. Depuis les descriptions princeps de ces trois techniques, de nombreuses publications ont traité de leurs bénéfices et de leurs risques dans le traitement des hémorragies fonctionnelles utérines. Des études de long terme et comparatives avec l hystérectomie sont disponibles. En fonction de la définition du succès, de la longueur du suivi, de publications concernant un opérateur ou plusieurs opérateurs, le taux moyen de succès pour le traitement hystéroscopique des troubles fonctionnels hémorragiques est inclus entre 70 et 97 % (10-13). Le taux d aménorrhée est, lui, situé entre 10 et 60 %. Dans un essai thérapeutique multicentrique, Donnez (14) a montré que l utilisation préopératoire de goséréline avant l ablation d endomètre entraînait de meilleurs résultats que l ablation de l endomètre seul. Il était noté une diminution de l absorption de glycocolle et des pertes sanguines plus faibles, avec un taux d aménorrhée doublé à six mois. La résection partielle d endomètre, définie par le respect de la portion sus-isthmique et des cornes utérines, semble donner des résultats en termes de succès identiques à la résection d endomètre, sans sténose cervicale, hématométrie ou synéchie. O Connor et Magos (15) ont réalisé et suivi 525 résections d endomètre. Ils reportent un taux d aménorrhée au-delà de trois ans inférieur à 50 % et un taux d échec qui persiste après trois ans, avec 85 % de résultats satisfaisants. Bien que les techniques de destruction de l endomètre soient apparemment simples et efficaces, elles nécessitent une dextérité chirurgicale avec une courbe d apprentissage importante. Les risques de ces techniques sont liés au passage de la glycine dans la circulation sanguine qui se complique d hyponatrémie, d œdème pulmonaire ou cérébral au-dessus d une absorption de 2 000 ml, d un risque de perforation utérine et d hémorragies, d un risque de lésions électriques viscérales et vasculaires, voire de mort. Dans la série précédemment décrite, O Connor et Magos rapportent un taux de complications de 6 % et atteignant 15 % en cas d indication d un deuxième traitement conservateur. Cependant, l étude la plus significative est l audit écossais (16) du Mistletoe (17) supervisé par le Collège d obstétrique et de gynécologie du Royaume-Uni qui, sur une base régionale à partir de 10 686 patientes opérées par 690 chirurgiens, trouve un taux de complications de 4,4 %. En fonction des techniques de destruction de l endomètre, le taux de complications est de 4 % pour les destructions au laser Yag ou au roller-ball, et atteint 7,2 % pour les résections d endomètre. 31

Ces difficultés opératoires et ces complications expliquent sans doute pourquoi seules 20 000 destructions d endomètre sont réalisées aux États-Unis pour un taux de 200000hystérectomies pour les pathologies fonctionnelles hémorragiques et 10 000 résections sont effectuées pour 45 000 hystérectomies en Grande-Bretagne. Cela traduit l extrême difficulté des gynécologues, quel que soit le lieu d exercice, à adopter une technique difficile, sans doute nouvelle, mais qui présente des risques de complications. Les données récentes du PMSI en France montrent qu en 1999, sur 25000 traitements conservateurs d hémorragies utérines, 20 000 curetages (en sachant que l efficacité maximale est de 50 %) et seulement 5 000 résections d endomètre utilisant la technique de résection préférentiellement à la technique de destruction par roller-ball ont été pratiqués. NOUVELLES TECHNIQUES Dans le but de diminuer les risques et les complications et de réduire l apprentissage chirurgical, de nombreuses techniques alternatives se sont développées depuis dix ans, représentant ce que l on définit par les techniques de deuxième génération de destruction d endomètre. Certaines d entre elles (ballonnet thermique, micro-ondes, instillateur de sérum chaud) ont bénéficié d essais thérapeutiques comparatifs avec les techniques de destruction ou de résection d endomètre (18-20). Pour résumer, ces techniques de deuxième génération semblent plus fragiles en termes d équipements, mais sont plus facilement réalisables sous anesthésie locale. Le taux d aménorrhée à douze mois et dans le suivi est plus important après résection qu après les techniques de deuxième génération. En revanche, il n y a pas de différence significative en termes de satisfaction ou de résultats ou en termes de nécessité de chirurgie additionnelle, mais un taux de complications qui apparaît globalement plus faible pour les techniques de deuxième génération. Les recommandations récentes de la Cochrane Review montrent que les techniques de vaporisation type roller-ball sont moins difficiles à réaliser et entraînent un risque de déficit en glycocolle largement plus faible que les techniques de résection (encadrés 1, 2 et 3). Le tableau I présente l évolution du taux d hystérectomies et de résections dans le Mersey (Grande-Bretagne). Il semble que la résection ait surtout empiété sur le nombre de femmes médicalement traitées, mais on ne peut exclure, que durant sept ans de suivi, le motif de consultation hémorragie ait également augmenté. CONCLUSION Contrairement à l hystérectomie, l ablation de l endomètre ne garantit pas la cessation du flux menstruel et peut nécessiter une reprise chirurgicale dans les années qui suivent l intervention initiale. Cependant, cette diminution de l agressivité Encadrés 1, 2 et 3. Conclusions des recommandations 2002 de la Cochrane Review : Résection et ablation de l endomètre versus hystérectomie dans les hémorragies menstruelles. La destruction endométriale est une alternative à l hystérectomie dans les troubles hémorragiques fonctionnels (THF). Le taux de satisfaction est élevé, le temps opératoire et le temps d hospitalisation sont plus courts et le taux de complications plus faible. Il est nécessaire de discuter en préopératoire de l éventualité de recourir à plusieurs temps opératoires. La résection endométriale par hystéroscopie continue à jouer un rôle prédominant dans le management des THF après échec du traitement médical. Le développement rapide d autres techniques a permis de réaliser des comparaisons avec cette technique, correspondant au gold standard. La plupart des nouvelles techniques, réalisées à l aveugle, sont plus simples techniquement et plus rapides de réalisation. Elles ont l avantage de pouvoir être pratiquées sous anesthésie locale. Les taux de succès et de satisfaction sont similaires. Tableau I. Ratios dans les services hospitaliers de Grande-Bretagne. Hystérectomie Résection Total Ratio endométriale 89/90 2,41 0,11 2,52 21,9 90/91 2,13 0,32 2,44 6,7 91/92 2,29 0,63 2,92 3,6 92/93 2,26 0,73 2,99 3,1 93/94 2,24 0,68 2,92 3,3 94/95 2,21 0,56 2,77 4,0 95/96 2,07 0,51 2,57 4,1 chirurgicale est une réponse au désir des patientes, qui semblent majoritairement préférer garder leur utérus et un flux menstruel. Les techniques de deuxième génération auront peut être l avantage de développer la possibilité de ces traitements conservateurs en pouvant être confiées, en raison de leur facilité d utilisation, à un plus grand nombre de chirurgiens. En termes de coût, la réalisation des traitements conservateurs est toujours avantageuse par rapport au traitement radical, car toutes ces interventions sont pratiquées en chirurgie ambulatoire et leur faible taux de morbidité les rend plus économiques pour la société. Cependant, les répercussions des techniques d ablation de l endomètre et leur place dans le traitement des saignements utérins anormaux ne pourront être entièrement cernées qu après un suivi de longue durée afin de pouvoir déterminer avec précision le taux d échecs en préménopause et en postménopause, l existence de pathologies secondaires, en particulier carcinologiques, et l existence d un taux de grossesses résiduel et accidentel toujours possible dans ce type de situation. 32 La Lettre du Gynécologue - n 281 - avril 2003

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