FLIP-FLOPS FLOPS APRAMEN 8 avril 2008 Nina Mortazavi, Interne Service de Médecine M Nucléaire CRLCC René Huguenin, Saint Cloud
A propos de deux cas cliniques
Cas n 1n Monsieur C.M Homme 68 ans, pas d ATCDd Thyroïdectomie totale 03 janv-2005 pour un nodule lobaire gauche hypervascularisé + curage (N-) Histologie : carcinome vésiculaire v à cellules oxyphiles Première irathérapie rapie 19 avril 2005 : 3,7 GBq Instauration d un d traitement par Levothyrox et surveillance
Fin 2006 : élévation de la thyroglobuline et apparition d add adénopathies médiastinales m (échographie et TDM), patient asymptomatique Date 08/09/05 10/02/06 05/12/06 17/01/07 16/03/07 TG (ng/ml) < 0,13 0,5 29,30 60,20 270,50 Valeur normale : < 2 ng/ml après thyroïdectomie Décision de réaliser r d une d 2ème irathérapie rapie Bilan d extension d par TEP demandé : élévation rapide de la TG, condition en sevrage
TEP du 15 mars 2007
Qu en pensez-vous? A) Coulée e ganglionnaire iliaque primitive B) Atteinte ganglionnaire cervicale gauche C) Atteinte osseuse aile iliaque gauche D) Adénopathie inguinale gauche
Qu en pensez-vous? A) Coulée e ganglionnaire iliaque primitive B) Atteinte ganglionnaire cervicale gauche C) Atteinte osseuse aile iliaque gauche D) Adénopathie inguinale gauche
Atteintes osseuses multiples : aileron sacré G
Atteintes osseuses multiples : aileron sacré G, L2
Atteintes osseuses multiples : aileron sacré G, L2 et adénopathie cervicale gauche
Deuxième irathérapie rapie le 16/03/2007 : 3,7 GBq Scanning Corporel Complet post dose :
Qu en concluez-vous? 1) Examen normal, discrète fixation cervicale inférieure non spécifique 2) Reliquat thyroïdien 3) Détection D d add adénopathies médiastinalesm
Qu en concluez-vous? 1) Examen normal, discrète fixation cervicale inférieure non spécifique 2) Reliquat thyroïdien 3) Détection D d add adénopathies médiastinalesm
Surveillance : TG continue à augmenter : Date 08/09/05 10/02/06 05/12/06 17/01/07 16/03/07 16/08/07 TG (ng/ml) < 0,13 0,5 29,30 60,20 270,50 806 Nouvelle TEP : majoration en étendue et en intensité des lésions l osseuses et de l adénopathie cervicale gauche IRM : confirme les lésions l osseuses
Lésion L2 à l IRM T1 FSE Sagittal T1 TSE Sagittal Gado
Lésion aileron sacré à l IRM T1 Fat Sat Coronal T1 Fat Sat Coronal Gado
Décision d exd exérèse chirurgicale de l adénopathie cervicale : 1 N+/8 Histologie : prolifération ration tumorale maligne à cellules oxyphiles,, microvésiculaires, sans rupture capsulaire Radiothérapie conformationnelle rachis (L2) et de l hémil mi-bassin gauche : 60 Gy en 2 champs (déc 07 janv 08) En attente d un d éventuel geste chirurgical orthopédique (cimentoplastie( cimentoplastie)
Cas n 2n Madame B.M Femme 60 ans 1989 : Thyroïdectomie subtotale pour nodules froids sur goitre multinodulaire (GMN) Octobre 2007 : récidive r de GMN thyroïdectomie totale le 09/10/07 sans curage Histologie : carcinome papillaire à présentation vésiculaire invasif 10 mm non encapsulé Thyroglobuline à 7,71 ng/ml mi-janvier 2008 Irathérapie rapie le 21/01/08 : 3,7 GBq
Scanning corporel complet post dose : 25/01/08 Face antérieure Face postérieure
Qu en pensez-vous? A) Reliquat thyroïdien B) Métastases M pulmonaires C) Métastases M osseuses D) Métastases M ganglionnaires E) Contamination
Couplage de la SCC à l 131 I à une TDM
Couplage de la SCC à l 131 I à une TDM
Qu en pensez-vous? A) Reliquat thyroïdien B) Métastases M pulmonaires C) Métastases M osseuses D) Métastases M ganglionnaires E) Contamination
Couplage TEMP-TDM TDM Lésions de T11, L1, aileron sacré D col fémoral f G et D (images ostéolytiques olytiques sur les coupes TDM de repérage) rage) Décision en RCP : TEP pour bilan d extension d complet avant deuxième irathérapie rapie
TEP du 20 février f 2008
Qu en pensez-vous? A) Examen TEP normal B) Hyperfixations au niveau du bassin C) Hypermétabolisme thyroïdien D) Adénopathies médiastinalesm
Qu en pensez-vous? A) Examen TEP normal B) Hyperfixations au niveau du bassin C) Hypermétabolisme thyroïdien D) Adénopathies médiastinalesm
Discordance TEP (négative) et 131 I (positive) Que proposez-vous? A) Je traite par une nouvelle irathérapie rapie d embld emblée B) Je demande une confirmation par IRM des lésions l osseuses C) Je surveille et réalise r une nouvelle TEP dans un mois D) Je surveille et réalise r une nouvelle scintigraphie à l 131 I dans un mois E) Je surveille par la TG seule
Discordance TEP (négative) et 131 I (positive) Que proposez-vous? A) Je traite par une nouvelle irathérapie rapie d embld emblée B) Je demande une confirmation par IRM des lésions l osseuses C) Je surveille et réalise r une nouvelle TEP dans un mois D) Je surveille et réalise r une nouvelle scintigraphie à l 131 I dans un mois E) Je surveille par la TG seule
Confirmation des localisations osseuses à l IRM sur T7, T9 et T12 Sagittal FSE T1 Gado T7 Axial T1 Gado T7
IRM rachis dorsal Sagittal FSE T1 Gado T7 et T9 La patiente bénéficiera b d uned 2ème irathérapie rapie
Discussion
Discussion Intérêt t de la TEP au 18 FDG dans les cancers thyroïdiens bien différenci renciés s : Indication (1) : élévation TG et scintigraphie à l 131 I négative (localisation de cibles) Discuté : but pronostic (métastases d embld emblée e connues, fixant ou non l l 131 I) surveillance avant tout traitement agressif pour s assurer s de l absence l d autre d localisation (2) (1) Conférence de Consensus: Prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés de souche vésiculaire (2007) (2) European consensus statement, F.Pacini, European Journal of Endocrinology (2006),154 787 803
Limite de la TEP (1) : Résolution (5mm) notamment pour les métastases pulmonaires micronodulaires ou type miliaire, qui sont détectd tectées es par 131 I Tumeurs mal différenci renciées es et agressives, fixent généralement davantage que les tumeurs bien différenci renciées. es. Avantage : sur la détection d des adénopathies médiastinales (3) (VS TDM) SCC à 131 I (4) : 20 à 25% des patients présentent des métastases ne concentrant pas 131 I. (3) L. Schrevens et al, 2004; Oncologist 9:633-643 (4) F. Giammarile, Médecine nucléaire- Imagerie fonctionnelle et métabolique 2003 vol.27- n 4
Intérêt t de la TEP au 18 FDG dans les cancers thyroïdiens bien différenci renciés s : Sensibilité *: 45% (5) - 100% (6) Spécificit cificité : 61% (7) - 81% (8) Valeur prédictive positive *: 83% (9) 91% Valeur prédictive négativen : 25% (9) - 94% 91% (8) 94% (8) * d autant d plus que le taux de TG est élevé,, seuil à 5 ng/ml (Grunwald et al) et 10ng/ml (Schlüter et al) Stokkel (10) suggère de ne pas réaliser r de TEP si TG < 10 ng/ml, car plus faible sensibilité et risque de faux positifs. (5) H. Palmedo et al, J Nucl Med 2006; vol 47:616-624 (6) Alnafisi et al, J Nucl Med 2000; vol 41 : 1010-1015 (7) Grunwald et al, Eur J Nucl Med1999; 372-35 (8) Steven E. Finkelstein et al,annals of Surgical Oncology 15:286-292 (2008) (9) Beate Schlüter et al, JNM, 2001; Vol. 42 No. 1 71-76 (10) M.P.M. Stokkel et al, QJ Nucl Med Mol Imaging 2006;50:78-87
Phénom nomène ne FLIP-FLOP FLOP connu : 131 I (-)) et 18 FDG (+) 20/41 et 12/24 patients (50%) (12) 141/166 patients (85%) (7). 131 I (+) et 18 FDG (-)( 17/19 patients (89%) et 41/52 (79%) (11) Impact de la TEP dans la décision d thérapeutique : de 9 à 54 % (13) (11)Feine U et al, Nuklearmedizin; 1995;34:127-34 (12) Dietlein M et al, Eur J Nucl Med 1997;24:1342-8 (13) Leboulleux S., Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 Feb;3(2):112-21
Conclusion Place de la TEP au 18 FDG bien définie d dans les SCC 131 I négatives et TG élevée Mais Quelle place pour la TEP au 18 FDG lorsque la SCC 131 I met en évidence des localisations secondaires?
Une approche proposée TG < 10 ng/ml TDM Thorax Métas + TEP? Négative (13) Normale TEP ++ TG > 10 ng/ml Scintigraphie 131 I (post-th thérapeutique) TG < 10 ng/ml TDM Thorax + TEP Pas de TEP Positive (2) (10) TG >10 ng/ml TEP? (2) European consensus statement, F.Pacini, European Journal of Endocrinology (2006),154 787 803 (10) M.P.M. Stokkel et al, QJ Nucl Med Mol Imaging 2006;50:78-87 (13) Leboulleux S., Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2007 Feb;3(2):112-21
Un sujet à approfondir.
Merci de votre attention