demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Pur l ensemble des activités relevant du : l régime général l régime agricle l régime scial des indépendants l régime des cultes Nus cntacter Vus désirez des infrmatins cmplémentaires, vus suhaitez nus rencntrer : Cnsultez le site www.cavimac.fr Cntactez la Cavimac au 01 41 58 45 45 et demandez le service Retraite n 51721#02 S5138b
Ntice - Demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Au titre des articles L.351-1-3, L.634-3-3 et L.382-27 du cde de la sécurité sciale et L.732-18-2 du cde rural et de la pêche maritime. n 51721#02 Vus faites face à un handicap u à une maladie invalidante, vus puvez btenir la retraite anticipée pur les assurés handicapés si : Vus avez au mins 55 ans ; Vus réunissez, seln vtre âge, les durées d assurance et de ctisatins exigées ; Vus justifiez durant la ttalité de vtre péride d assurance d un taux d incapacité permanente au mins égal à 50% u d un handicap de niveau cmparable u vus justifiez de la qualité de travailleur handicapé pur les pérides se situant avant le 1 er janvier 2016. Et vus avez btenu une attestatin de vtre caisse de retraite précisant que vus remplissez les cnditins pur bénéficier de la retraite anticipée. Dans le cas cntraire, des éléments cmplémentaires purrnt vus être demandés. Ce frmulaire vus permet de demander vtre retraite de base auprès d un seul rganisme pur l ensemble des activités que vus avez pu exercer en tant que : Salarié du régime général (l Assurance Retraite) ; Salarié agricle, chef d explitatin u d entreprise agricle, cllabrateur et aide familial (MSA) ; Assuré du régime scial des indépendants (RSI anciennement AVA-ORGANIC) ; Ministre des cultes u religieux (CAVIMAC). Pur vs retraites cmplémentaires et la retraite de base liée à vs autres activités Seln vtre situatin - Vus devez dépser une demande spécifique auprès de chacun de ces rganismes u régimes : pur vs retraites bligatires des régimes spéciaux, prfessins libérales (CNAVPL), pur vs retraites cmplémentaires (AGIRC, ARRCO, IRCANTEC ). - Par cntre, sauf manifestatin cntraire de vtre part, cette demande vaut également et sans démarche supplémentaire pur vtre retraite cmplémentaire bligatire du : régime des nn-salariés agricles (chef d explitatin u d entreprise agricle, cllabrateur et aide familial), régime scial des indépendants (chef d entreprise, cnjint cllabrateur, artisan, cmmerçant et industriel). Pur vtre infrmatin : si vus résidez en France métrplitaine, et pur simplifier vs démarches, nus puvns être amenés à transmettre vs crdnnées aux autres régimes de retraite cmplémentaire Pur identifier les rganismes dnt vus dépendez, vus puvez cnsulter le site www.cnseiller.inf-retraite.fr Pur en savir plus, cnsultez ntre site internet u cntactez vtre cnseiller retraite II
Ntice - Demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Au titre des articles L.351-1-3, L.634-3-3 et L.382-27 du cde de la sécurité sciale et L.732-18-2 du cde rural et de la pêche maritime. n 51721#02 À savir avant de demander vtre retraite Quand et auprès de quel rganisme envyer cette demande? Nus vus recmmandns de transmettre vtre demande de retraite entre 6 et 4 mis avant la date que vus avez chisie pur vtre départ à la retraite. Cette demande dit être cmplétée, signée et accmpagnée de tus les justificatifs demandés (vir en page IV). Vus devez l adresser à la caisse de retraite du régime de vtre dernière activité prfessinnelle. La cessatin de vtre u vs activités Pur percevir vtre retraite, vus devez en règle générale cesser l ensemble de vs activités. Tutefis, certaines peuvent être pursuivies en raisn de leur nature u de leur faible revenu. Par ailleurs, vus puvez maintenir vtre activité si vus êtes indépendant, artisan, cmmerçant u industriel. Vtre cnseiller retraite purra vus apprter les précisins nécessaires seln vtre situatin. La reprise d activité Une fis à la retraite, vus puvez reprendre une activité prfessinnelle et cumuler partiellement u ttalement, seln vtre situatin, vtre revenu d activité et le mntant de vtre retraite. Imprtant : La reprise u la pursuite d une activité prfessinnelle après vtre départ à la retraite ne vus uvre aucun drit supplémentaire à retraite, sauf si vus avez btenu une retraite avant le 1 er janvier 2015. Cmment cmpléter vtre demande de retraite pur les rubriques suivantes : Vs enfants et ceux que vus avez élevés (Page 2 de la demande) Le mntant de vtre retraite peut être majré si vus avez eu u élevé au mins 3 enfants pendant 9 ans et avant leur 16 e anniversaire. Vus puvez bénéficier de trimestres supplémentaires si vus avez élevé un u plusieurs enfants atteints d une incapacité d au mins 80 % dnnant drit à l une des allcatins suivantes : l allcatin d éducatin de l enfant handicapé et sn cmplément, l allcatin d éducatin de l enfant handicapé et la prestatin de cmpensatin du handicap, l allcatin d éducatin spéciale et sn cmplément, l allcatin spéciale aux mineurs grands infirmes, l allcatin d éducatin spécialisée des mineurs infirmes, l allcatin des mineurs handicapés. Les adultes handicapés que vus avez eus à vtre charge permanente (Page 2 de la demande) Sus certaines cnditins, vus puvez bénéficier de trimestres supplémentaires si vus avez eu à vtre charge, de façn permanente, un u plusieurs adultes atteints d une incapacité d au mins 80 % u d un handicap équivalent. Vtre date de départ à la retraite (Page 3 de la demande) Vus devez indiquer la date de départ chisie ; cette date est nécessairement le premier jur d un mis et ne peut être antérieure à : la date à laquelle les cnditins d uverture du drit à la retraite anticipée snt remplies et qui figure le cas échéant sur l attestatin qui a pu vus être délivrée ; l âge minimum d entrée dans le dispsitif, c est-à-dire vtre 55 ème anniversaire. Si vus avez exercé une activité prfessinnelle ayant entraîné l uverture d un «Cmpte préventin pénibilité» (Page 3 de la demande) Sus certaines cnditins, vus puvez utiliser des pints acquis et figurant sur vtre cmpte pénibilité pur bénéficier d une majratin de trimestres d assurance pur la retraite. Nus vus invitns à cntacter le 3682 (service 0,06 /minute + prix d appel) pur de plus amples renseignements u cnsulter vtre espace persnnel depuis le site internet www.preventinpenibilite.fr III
Ntice - Demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Au titre des articles L.351-1-3, L.634-3-3 et L.382-27 du cde de la sécurité sciale et L.732-18-2 du cde rural et de la pêche maritime. n 51721#02 Pièces justificatives bligatires à jindre dans tus les cas p Une phtcpie d un justificatif d'état civil (vir ci-dessus) p Un relevé d identité bancaire RIB u RICE p Une phtcpie de vtre dernier avis d impôt sur le revenu u vtre avis de situatin déclarative à l impôt sur le revenu Pièces justificatives bligatires à jindre seln vtre situatin En fnctin de vtre situatin Vus devez présenter l riginal u furnir une phtcpie lisible de : Si vus êtes de natinalité française, u ressrtissant de l Unin Eurpéenne*, de l Islande, du Liechtenstein, de la Nrvège u de la Suisse vtre carte d identité u passeprt u tute autre pièce justificative d état civil et de natinalité Si vus êtes d une autre natinalité tute pièce justifiant de vtre état civil et si vus résidez en France, tute pièce justificative de la régularité de vtre séjur, en curs de validité : titre de séjur u récépissé de vtre demande Si vus avez déclaré avir eu u élevé des enfants Si vus élevez u si vus avez élevé un u plusieurs enfants handicapés Pur les enfants recueillis Si vus avez déclaré avir eu à vtre charge, de façn permanente, un u plusieurs adultes handicapés Si vus cessez vtre activité nn salariée agricle Si vus avez exercé une activité en tant que salarié du régime général u salarié agricle au curs de la dernière année vtre livret de famille tenu à jur u un extrait d acte de naissance des enfants cmplétez la rubrique 5 de la page 2 de la demande ; pur les justificatifs à furnir, nus vus cntacterns la décisin de justice vus cnfiant l enfant cmplétez la rubrique 6 de la page 2 de la demande : pur les justificatifs à furnir, nus vus cntacterns pur les explitants agricles : tut dcument attestant de vtre cessatin d activité (résiliatin de bail ) vs bulletins de salaire de la dernière année Si vus êtes salarié du régime général et avez été malade u accidenté au curs des 2 dernières années les décmptes d indemnités jurnalières (u une attestatin) délivrés par vtre caisse primaire d assurance maladie pur les 2 dernières années Si vus êtes salarié du régime général u du régime agricle et avez été au chômage u en préretraite au curs de la dernière année les attestatins de Pôle Empli u tute(s) autre(s) pièce(s) justificative(s) de la dernière année Si vus êtes explitant agricle et avez été en préretraite les attestatins de l'assciatin départementale pur l'aménagement des structures des explitatins agricles (ADASEA) Nus vus rappelns qu en cas de changement de situatin (déménagement, reprise d activité ), vus devez bligatirement le signaler à vtre caisse de retraite dans le mis suivant. * Liste des pays de l Unin eurpéenne Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Cratie, Danemark, Espagne, Estnie, Finlande, France, Grèce, Hngrie, Irlande, Italie, Lettnie, Lituanie, Luxemburg, Malte, Pays-Bas, Plgne, Prtugal, République Tchèque, Rumanie, Ryaume-Uni, Slvaquie, Slvénie, Suède. IV
Demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Au titre des articles L.351-1-3, L.634-3-3 et L.382-27 du cde de la sécurité sciale et L.732-18-2 du cde rural et de la pêche maritime. n 12772*03 1 - Vtre identité Madame Mnsieur Vtre n de sécurité sciale : Vtre nm de famille (nm de naissance) :... Vtre nm d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex : nm du u de la cnjinte) :... Vs prénms (sulignez vtre prénm usuel) :... Vtre date de naissance : Vtre natinalité :... Cmmune de naissance :... (indiquez l arrndissement pur Paris, Lyn, Marseille) Département :... Pays :... 2 - Vs crdnnées Vtre adresse :...... Cmplément d adresse (bat, esc, étage, lieu-dit) :... Cde pstal : Cmmune :... Pays :... Vtre adresse mail :...... Vtre téléphne : 3 - Vtre situatin de famille actuelle Célibataire Marié(e) Pacsé(e) En cncubinage Divrcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Depuis le Depuis le 1
Demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Au titre des articles L.351-1-3, L.634-3-3 et L.382-27 du cde de la sécurité sciale et L.732-18-2 du cde rural et de la pêche maritime. n 12772*03 4 - Vtre cnjint(e), vtre partenaire de pacs u vtre cncubin(e) Madame Mnsieur Sn n de sécurité sciale : Sn nm de famille (nm de naissance) :... Sn nm d usage (facultatif et s il y a lieu ; ex : nm du u de la cnjinte) :... Ses prénms (sulignez sn prénm usuel) :... Sa date de naissance : Sa natinalité :... Cmmune de naissance :... (indiquez l arrndissement pur Paris, Lyn, Marseille) Département :... Pays :... 5 - Vs enfants et ceux que vus avez élevés* Mentinnez tus les enfants : les vôtres, ceux de vtre cnjint(e) u de vtre (vs) précédent(e)s cnjint(e)s, les enfants recueillis, adptés y cmpris les enfants mrt-nés u décédés. Si vus n avez pas assez de place dans le tableau, cmplétez cette liste sur une feuille blanche que vus jindrez à cette demande. Nm de famille Prénm Lien de parenté Date de naissance............... Avez-vus eu à vtre charge un u plusieurs enfant(s) handicapé(s)*? ui nn Si ui, précisez cmbien : 6 - Les adultes handicapés que vus avez eus à vtre charge permanente* Avez-vus eu à vtre charge permanente un u plusieurs adultes handicapés*? ui nn Si ui, précisez cmbien : Réservé au cnseiller retraite 1 ère interventin le a a demande délivrée le réceptin le Nmbre d années de prise en charge jusqu au 16 e anniversaire b Je sussigné(e) certifie avir vérifié à l aide des pièces justificatives valables que le demandeur m a présentées, la cnfrmité des renseignements furnis sur sa natinalité, sn état civil, celui de sn (sa) cnjint(e), de sn partenaire de pacs u de sn (sa) cncubin(e), celui des (nmbre en tutes lettres) enfants mentinnés ci-dessus. Signature du cnseiller retraite : Fait le : Cachet de l rganisme : * merci de cnsulter la ntice 2
Demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Au titre des articles L.351-1-3, L.634-3-3 et L.382-27 du cde de la sécurité sciale et L.732-18-2 du cde rural et de la pêche maritime. n 12772*03 7 - Vtre date de départ à la retraite* À quelle date suhaitez-vus partir à la retraite? - À la date chisie pur vtre départ à la retraite, aurez-vus demandé tutes vs retraites persnnelles de base et cmplémentaires pur l ensemble de vs activités en France et dans d autres pays?..ui nn Si nn, précisez les régimes de retraite auprès desquels vus n aurez pas fait de demande...... - Avez-vus btenu une attestatin cncernant vtre situatin vis-à-vis de la retraite anticipée?.ui nn Si ui, indiquez l rganisme qui vus a délivré cette attestatin... - Si vus êtes veuf(ve), avez-vus u aurez-vus demandé tutes vs retraites de réversin de base et cmplémentaires?...ui 8 - La cessatin de vs activités* 0 1 2 0 À la date chisie pur vtre départ à la retraite, aurez-vus cessé tutes vs activités prfessinnelles?...ui Si nn, quelle(s) activité(s) suhaitez-vus maintenir dans le cadre du cumul empli-retraite? (cnsultez vtre cnseiller retraite pur cnnaître les pssibilités de cumul)... nn nn... 9 - Avez-vus un «Cmpte préventin pénibilité»*...ui nn 10 - Exercez-vus u avez-vus exercé une activité prfessinnelle dans d autres pays que la France? (Si vus manquez de place, merci d utiliser une feuille blanche que vus jindrez à cette demande) Péride dans ce pays du au Péride dans ce pays du au du au du au Activité exercée :...... Lieu de l empli :...... Activité exercée :...... Lieu de l empli :...... Pays :... Vtre n de ctisant(e) :... Pays :... Vtre n de ctisant(e) :... 11 - Par quel rganisme de sécurité sciale vs dépenses de santé snt-elles prises en charge? CPAM RSI MSA Autre rganisme français, précisez... Organisme étranger, précisez... * merci de cnsulter la ntice 3
Demande unique de retraite anticipée de base pur les assurés handicapés Au titre des articles L.351-1-3, L.634-3-3 et L.382-27 du cde de la sécurité sciale et L.732-18-2 du cde rural et de la pêche maritime. n 12772*03 12 - Avez-vus déjà demandé u percevez-vus actuellement une des prestatins suivantes? ui nn Si ui, indiquez lesquelles : une retraite persnnelle une retraite de réversin une pensin d invalidité l allcatin aux adultes handicapés (AAH) une préretraite agricle une allcatin chômage l allcatin des travailleurs de l amiante le revenu de slidarité active (RSA) l allcatin tempraire RETREP (enseignement privé) l allcatin tempraire ATCA (enseignement agricle privé) autres, précisez... Pur chaque prestatin cchée, précisez ci dessus : (Si vus manquez de place, merci d utiliser une feuille blanche que vus jindrez à cette demande) Nm de l rganisme payeur :...... Sn adresse :...... Cde pstal : Cmmune :... Nature de vtre prestatin :.. N de dssier :... Date d attributin de vtre prestatin u demande en curs Nm de vtre cnjint(e) décédé(e) s il s agit d une retraite de réversin :..... Nm de l rganisme payeur :...... Sn adresse :...... Cde pstal : Cmmune :... Nature de vtre prestatin :.. N de dssier :... Date d attributin de vtre prestatin u demande en curs Nm de vtre cnjint(e) décédé(e) s il s agit d une retraite de réversin :..... J atteste sur l hnneur l exactitude des renseignements prtés sur cette demande. Je m engage : - à faciliter tute enquête pur les vérifier, - à vus faire cnnaître immédiatement tute mdificatin de ma situatin. Je recnnais être infrmé(e) qu une vérificatin de l exactitude de mes déclaratins et de l authenticité des dcuments prduits à l appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l exercice du drit de cmmunicatin prévu par les articles L.114-19 à L.114-21 du cde de la sécurité sciale. Fait à :... le La li n 78-17 du 6 janvier 1978 mdifiée vus garantit un drit d accès et de rectificatin pur les dnnées que nus enregistrns à partir de vs répnses. La li rend passible d amende et/u d emprisnnement quicnque se rend cupable de fraudes u de fausses déclaratins en vue d btenir u de tenter d btenir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1, 441-6 et 441-7 du cde pénal). En utre, l inexactitude, le caractère incmplet des déclaratins u l absence de déclaratin d un changement de situatin ayant abuti u nn au versement de prestatins indues, peut faire l bjet d une pénalité financière en applicatin de l article L114-17 du cde de la sécurité sciale. Vtre signature : Vus venez de remplir vtre demande de retraite anticipée pur les assurés handicapés. Pur que vtre dssier sit cmplet, vus devez bligatirement transmettre les pièces justificatives demandées sur la ntice. 4