Dénutrition, T2A et qualité des soins

Dénutrition, T2A et qualité des soins A Pradignac,, V Séry,, F Piran,, D Bernier, C Weidmann, G Nisand,, JL Schlienger CLAN & DIM Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 03-08 : 1

Enquête Nutrition HUS 2009 Évaluation de l él état nutritionnel des patients hospitalisés. s. Meilleure valorisation des séjourss par le codage des pathologies nutritionnelles. A Pradignac,, V Séry,, F Piran,, D Bernier, C Weidmann,, G Nisand,, JL Schlienger CLAN & DIM Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 03-08 : 2

Introduction Faible niveau de codage des pathologies nutritionnelles aux HUS séjours HUS 2008 : obésit sité : 4.64 % vs ~ 13 % (population générale g ; Obépi 2006) dénutrition : 1.53 % vs ~ 20 à 50 % patients hospitalisés sous codage = moins bonne valorisation des séjourss Causes possibles à ce défaut d de codage : mauvais recueil des paramètres nécessaires n au diagnostic nutritionnel et/ou insuffisance de réalisation r du diagnostic nutritionnel et/ou insuffisance de codage des pathologies nutritionnelles 03-08 : 3

Méthodologie (1) Évaluation nutritionnelle systématique des admissions par des enquêteurs : prospective de mi-janvier à mi-mai mai 2009 : 4 semaines : Med Interne HTP, Pneumologie, ORL, Chirurgie Digestive HTP 2 semaines : les autres services séjours > 48 h recueil par les enquêteurs des paramètres nécessaires n à l évaluation nutritionnelle des patients (dossiers patients) : poids, taille, IMC, poids habituel, perte de poids, albumine, NRIN «rattrapage» par l enquêteur l si paramètre(s) absent(s) établissement d un d diagnostic nutritionnel + codage PMSI 03-08 : 4

Méthodologie (2) Analyse statistique : proportion du paramètre retrouvée e dans les dossiers des patients proportion «rattrapée» par les enquêteurs Rectification de la valorisation des séjours s jours (DIM) : valorisation des séjours s par le codage PMSI transmis par les services (contenant ± codage des pathologies nutritionnelles) valorisation des séjours s contenant le codage PMSI des pathologies nutritionnelles transmis par les enquêteurs différentiel entre les deux situations 03-08 : 5

Caractéristiques ristiques de la population 1722 patients 29 services participant = 70 UF 14 en chirurgie (NHC, HTP, CCOM) = 31 UF = 39.9 % 15 en médecine m (NHC, HTP) = 39 UF = 60.1 % âge : 62.4 ±17.9 ans sexe : H (54.1 %), F (45.9 %) 03-08 : 6

Évaluation de l él état nutritionnel : paramètres spontanément présents dans les dossiers 100 90 80 81,9 70 60 % 50 71,3 70,6 40 30 20 10 0 24,8 19,3 9,0 1,5 Poids Taille IMC Pds Hab D Poids Alb NRI 03-08 : 7

État nutritionnel des patients n % Dénutrition SévèreS 112 6.5 Dénutrition Modérée 315 18.3 Total DénutritionD 427 24.8 Obésit sité (30 40) 322 18.7 Obésit sité (40 50) 58 3.4 Obésit sité (> 50) 7 0.4 Total Obésit sité 387 22.5 Normal 726 42.2 Sans Diagnostic 211 12.3 03-08 : 8

Diagnostics nutritionnels et codages PMSI Dénutrition Sévère S (E43( E43) 112 6.5 Dénutrition Modérée e (E44.0( E44.0) HUS 2009 PMSI 2008 n % n % 18.3 Total DénutritionD 427 24.8 1873 1.53 Obésit sité IMC > 30 (E( E 66.00) 315 295 Obésit sité IMC > 40 (E( E 66.01) 56 17.1 3.3 Obésit sité IMC > 50 (E( E 66.02) 7 0.4 - - Total Obésit sité 358 20.8 5691 4.64 - - - - - - - - 03-08 : 9

40 Diagnostics nutritionnels et Codages PMSI 30 % 24,8 20 10 0 Dénutrition 18,3 6,5 E 44.0 E 43.0 20,8 Obésité 17,1 3,3 0,4 E 66.00 E 66.01 E 66.02 03-08 : 10

Diagnostics nutritionnels sans «rattrapage» 100 90 90,4 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 24,8 20,8 6,0 0,9 12,3 DENUTRITION OBESITE SANS PAS DIAGNOSTIC 03-08 : 11

100 90 Effet du «rattrapage» sur le niveau d évaluation de l él état nutritionnel 95,6 94,7 94,1 88,3 88,0 Présent Rattrapé Total 80 81,9 79,0 80,2 70 71,3 69,3 69,0 70,6 60 63,9 62,4 % 50 40 30 20 23,3 24,8 19,3 10 0 13,7 9,0 9,7 1,5 Poids Taille IMC Pds Hab D Poids Alb NRI 03-08 : 12

Valorisation des séjourss Valorisation totale des séjours s jours ~ 500 K K pour la durée e de l enquêtel Dénutrition (E44.0, E43) : ~ 450 K K 427 (24.8 %) patients, soit ~ 1053 / patient Obésit sité morbide (E 66.01, E 66.02) : ~ 50 K K 65 (3.8 %) patients, soit ~ 770 / patient 03-08 : 13

Principes de la tarification des pathologies nutritionnelles (1) La présence sence d une d pathologie nutritionnelle modifie le niveau des Co-Morbidit Morbidités s Associées (CMA) : CMA : niveau 1 (faible)) => niveau 4 (élevé) tarification ( )( ) // niveau de CMA Pour donner droit à tarification : les éléments du diagnostic doivent être retrouvés s dans le dossier du patient ET la prise en charge thérapeutique mise en œuvre 03-08 : 14

Principes de la tarification des pathologies nutritionnelles (2) Valorisation de la dénutritiond E44.0 (D. modérée) => niveau 3 E43.0 (D. sévère) s => niveau 3 E40 (Kwashiorkor = D. sévère s + oedèmes) => niveau 4 Valorisation de l obl obésité morbide E66.01 ou E66.91 (IMC 40 kg/m²) ) => niveau 2 E66.02 ou E66.92 (IMC 50 kg/m²) ) => niveau 3 03-08 : 15

Valorisation des séjours s par la dénutrition d (V11) Diagnostic N1 N2 N3 N4 N1+E43 N1+E40 N2+E43 N2+E40 Pneumonie 1538 3775 4719 6056 + 3 181 + 4 518 + 944 + 2 281 Pancréatite atite aiguë 2731 3421 6365 9519 + 3 634 + 6 788 + 2 944 + 6 098 Ulcère Cutané 2885 5593 6976 8994 + 4 091 + 6 109 + 1 383 + 3 401 Cancer poumon 2881 6155 8067 12152 + 5 186 + 9 271 + 1 192 + 5 997 Chirurgie ORL 2423 5923 11574 22637 + 9 151 +20 214 + 5 651 + 16 714 Chir. Min re. colon 4389 6015 10654 24702 + 6 265 +20 313 + 4 639 + 18 687 Chirurgie estomac 8908 12129 14572 20079 + 5 664 +11 171 + 2 443 + 7 950 Transpl.. poumon 18899 34799 43366 62951 +24467 +44 052 + 8 567 + 28 152 N3 N4 N3 N4 03-08 : 16

Valorisation des séjours s par l obl obésité morbide (V11) Diagnostic N1 N2 N3 N4 N1 +E66.01 N1 +E66.02 N2 +E66.02 Pneumonie 1538 3775 4719 6056 + 2 237 + 3 181 + 944 Pancréatite atite aiguë 2731 3421 6365 9519 + 690 + 3 634 + 2 944 Ulcère Cutané 2885 5593 6976 8994 + 2 708 + 4 091 + 1 383 Cancer poumon 2881 6155 8067 12152 + 3 274 + 5 186 + 1 192 Chirurgie ORL 2423 5923 11574 22637 + 3 500 + 9 151 + 5 651 Chir. Min re. colon 4389 6015 10654 24702 + 1 626 + 6 265 + 4 639 Chirurgie estomac 8908 12129 14572 20079 + 3 221 + 5 664 + 2 443 Transpl.. poumon 18899 34799 43366 62951 +15900 +24467 + 8 567 N2 N3 N3 03-08 : 17

Propositions de procédure d évaluation et de prise en charge nutritionnelles aux HUS 03-08 : 18

Renforcement de l Unité de Nutrition Thérapeutique (UNT) Ses missions sont transversales : évaluation et PEC nutritionnelles au lit du malade suivi nutritionnel ambulatoire éducation thérapeutique : dénutrition d / surcharge formations dans le champ nutritionnel Composition : au 1 er octobre 2009 : 1 Praticien Hospitalier + ¼ ETP secrétariat à terme : rapidement : + 2 ETP Diététiciens ticiens Mobiles Référents R : 1 par site moyen terme : + 1 poste médecin m assistant en nutrition (validation DESC) moyen terme : + 1 ETP IDE mobile => aide à la Nutrition Artificielle dans les UF 03-08 : 19

Synthèse : Suspicion de dénutritiond DIM Codage PMSI Médecin UNT Δg dénutrition Diététicien Mobile Référent UNT Cas graves Diététicien UF Dossiers FSA Dossiers perte de poids 5 % ± IMC abaissé ± perte d appétit Référents Nutrition Soutien nutritionnel UF (48h) : poids, taille, IMC, poids habituel, perte de poids 03-08 : 20

DIM Synthèse : Obésit sité morbide Codage PMSI Diététicien Mobile Référent UNT Δg Obésité Diététicien UF Soutien nutritionnel Dossiers IMC 40 kg/m² Référents Nutrition UF (48h) : poids, taille, IMC Dossiers 03-08 : 21

Conclusions (1) L insuffisance de codage observée e aux HUS pour les pathologies nutritionnelles résulte r : avant tout d un d défaut d de recueil des paramètres nutritionnels anthropométriques triques : IMC, poids habituel, variation de poids albumine + calcul NRI probablement également d un d défaut d de codage mal évaluable en raison du problème précédent 03-08 : 22

Conclusions (2) L amélioration du codage passe d abord d par l amélioration de l él évaluation et de la PEC nutritionnelles des patients : dans les UF : meilleur recueil des paramètres nutritionnels (Référents Nutrition) dépistage des patients potentiellement dénutrisd patients obèses morbides => diagnostic + PEC par les diététiciens ticiens renforcement de l Unitl Unité de Nutrition Thérapeutique (UNT) : mise en place de Diététiciens ticiens Mobiles Référents R : 1 par site => diagnostic nutritionnel + initiation de la PEC nutritionnelle + codage PMSI des pathologies nutritionnelles médecin : cas nutritionnels graves ± Nutrition Artificielle 03-08 : 23

Conclusions (3) Amélioration lioration du codage des pathologies nutritionnelles + transmission au DIM : meilleure valorisation des séjours s : si diagnostic ET soutien nutritionnel mis en œuvre dénutrition : ~ 1050 / patient obésit sité morbide : ~ 770 / patient Diététicien ticien UF + Diététicien ticien Mobile Référent R de l UNT codage de la pathologie nutritionnelle transmission directe des codages au DIM mise au point d un d document informatisé (DIM) 03-08 : 24

Conclusions (4) Appropriation de la V11 par des cliniciens Modification profonde de la chaîne de production des RSS Codage reste décentralisd centralisé mais devient participatif Nécessité de SIM performant Synchronisation nécessaire n cessaire entre RSS (extraction, codage) et dossier patient Illustration exemplaire (changement de pratique, traçabilit abilité dans dossier, codage participatif et semi- automatisé. 03-08 : 25