Transplanta)on hépa)que : Qui? Dans quel délai? Sébas&en DHARANCY CHRU Lille

Syllabus 1. Pe)t état des lieux de la TH en France 2. Indica)ons en progression 3. Indica)ons stables 4. Indica)ons en dégression

Etat des lieux de la TH en France Ac)vité 2015 de TH +8,5%

Etat des lieux de la TH en France Stabilisa)on de l incidence d inscrip)on depuis 3 ans

2,3 candidats / greffon

Etat des lieux de la TH en France Evolu)on de l âge à l inscrip)on

Etat des lieux de la TH en France Evolu)on dans le temps de l indica)on principale de greffe

Indications en progression CHC Gou8é N et al. J Hepatol 2017

Indications en progression CHC Indication 2010 2015 N % pmh N % pmh Tumeur hépatique CHC 268 24,5 4,1 383 28,3 0 Autre tumeur maligne Autre tumeur bénigne 22 2 0,3 15 1,1 0 2 0,2 0 2 0,1 0

Indications en progression CHC : Quel délai?

Indications en progression CHC : Quel délai? CHC : Durée avente moyenne de 12,2 mois

Indications en progression CHC : Quels candidats? 1) Ne plus transplanter les pts à haut risque de récidive 2) Ne plus transplanter les pts avec alterna)ve thérapeu)que cura)ve 3) Hiérarchiser l accès à la greffe des pa)ents TNM2 score AFP 2 en fonc)on de l histoire naturelle du CHC, des possibilités de traitement d avente et de son résultat

Indications en progression CHC : Quels candidats?

Indications en progression CHC : Quels candidats? Diamètre (cm) 3 3-6 >6 Nombre de nodules 1-3 4 AFP (µg/l) 100 100-1000 >1000 Pts 0 1 4 0 2 0 2 3 N = 537 + 435 Risque de récidive post-th 2 : faible > 2 : élevé Duvoux C et al. Gastroenterology 2012

Down staging

Indications en progression Cirrhose alcoolique Cirrhose alcoolique Cirrhose posthépatite C 2010 2015 N % pmh N % pmh Cirrhose alcoolique 261 23,9 4 363 26,8 0 Cirrhose post-hépatite (B, C ou D) 112 10,3 1,7 74 5,5 0 Cirrhose VHB ou B+D 28 2,6 0,4 17 1,3 0

Indications en progression Cirrhose, Quel délai?

Indications en progression Cirrhose alcoolique Evolu)on du score MELD dans le temps

Indications en progression Cirrhose alcoolique : Quel délai?

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Quel délai?

Indications en progression Cirrhose alcoolique : Quel délai? Qq heures Qq jours Qq semaines Qq mois Jamais (sans composante)

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Consensus conference Washington 1980 MAF = contre-indication

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Consensus conference Washington Consensus conference Paris 1980 1990 «Règle des 6 mois»

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Consensus conference Washington Consensus conference Paris Consensus conference Lyon 1980 1990 2000 Fin de la règle des 6 mois Début du programme pilote HA

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Consensus conference Washington Consensus conference Paris Consensus conference Lyon Programme HA 1980 1990 2000 2010 2020

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Consensus conference Washington Consensus conference Paris Consensus conference Lyon Recommandation AFEF/ACHBT 2017 1980 1990 2000 2010 2020 >50%?

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Risk Ratio 6 5 4 3 2 1 0 3,48 Bénéfice individuel de survie = MELD>17 2,21 1,59 Waitlist advantage 0,77 0,46 0,30 0,21 0,11 0,07 0,03 6-8 9-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-26 27-29 30-39 40? Transplantation avantage MELD category

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Lucey MR et al. Hepatology 2009

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Jepsen P et al. Hepatology 2010.

Indications en progression Cirrhose alcoolique: Qui? Sevrage > 6 mois Indication validée / MELD > 17 + exception au score MELD Sevrage 3-6 mois Addictologue +++ MELD > 25 Abstinence < 3 mois CHC Bilan pré-th Hépatite alcoolique Recommandation AFEF/ACHBT 2017? Indication au cas par cas (Hypersélection) / protocoles

EASL Clinical Prac)cal Guidelines on Alcoholic Liver Disease Journal of Hepatology 2012

Indications stables Hépatites fulminantes

Indications stables Hépatites fulminantes: Qui? 100 pts Hépatite aiguë Guérison 10 Transfert centre de transplantation IHA sévère (TP < 50%) Guérison < 1 Insuffisance hépatique fulminante Encéphalopathie Hépatique Transfert précoce vers un centre de greffe avant si possible présence des critères de transplantation Pronostic des HF dépend entre autre, de la précocité de la prise en charge (et en particulier neurologique)

Indications stables Hépatites fulminantes: Qui? E)ologies des insuffisance hépa)ques aiguës en France inscrites en super urgence

Indications stables Hépatites fulminantes: Qui? E)ologies des insuffisance hépa)ques aiguës aux USA ALFSG adult registry 1998-2014

Indications stables Hépatites fulminantes: Qui? Décision pluri-paramétrique Facteurs liés au patient Type de complications Score pronostic Projet thérapeutique Réversible? Irréversible? Age ATCD Comorbidités Critères Clichy Critères KCC Score réa MARS TH

Indications stables Hépatites fulminantes: Qui? POURSUIVRE Présence et persistance des critères validés de mauvais pronos&que spontané Absence de comorbidités indépendante de l IHA pouvant impacter défavorablement la survie Absence de complica&ons de l IHA associé à une diminu&on de survie Absence de profil psychosocial suggérant une faible adapta&on et coopéra&on en post-transplanta&on

Indications stables Hépatites fulminantes: Qui? ATTENDRE Pa&ents présentant une améliora&on des critères pronos&ques sans détériora&on du tableau clinique IHA au paracétamol sans encéphalopathie hépa&que de stade 3 ou 4 quel que soit le degré de la coagulopathie. IHA au paracétamol avec acidose métabolique sévère ou hyperlactatémie répondant rapidement au remplissage vasculaire

Indications stables Hépatites fulminantes, Qui? ARRETER Présence d arguments factuels en faveur de fonc&ons cérébrales irréversiblement compomises (dilata&on pupillaire bilatérale fixée) Infec&on fongique invasive Escalade rapide dans les besoins en ionotropes IV Pancréa&te aiguë sévère

Indications stables Hépatites fulminantes, Quel délai?

Indications stables Hépatites fulminantes, Quel délai? Bilan des demandes des greffes en «super-urgence» AMM: sor&e de liste pour améliora&on AGM: sor&e de liste pour aggrava&on

Indications stables Hépatites fulminantes: Synthèse - Qui transférer? Tous les patients avec IHA en absence de CI évidente - Quand transférer? Stade IHA sévère et/ou évolutive Entre 50% et 30% de TP/FV avant signes neurologiques D emblée si acidose métabolique, hyperlactactémie - Ou transférer? Centre de TH Soins intensifs si mono-défaillant Réanimation Médicale si pluri-défaillant - Quand transplanter? Dans la fenêtre d irréversibilité Critères de Clichy / KHC

Indications décroissantes Cirrhoses virales B Registre TH pour cirrhose virale B en Europe Données registre européen ELTR Diminu)on de l indica)on cirrhose B décompensée Augmenta)on CHC sur cirrhose B Burra P et al. J Hepatol 2012

Indications décroissantes Cirrhoses virales B Cirrhose alcoolique Cirrhose posthépatite C Cirrhose VHB ou B +D 2010 2015 N % pmh N % pmh Cirrhose alcoolique 261 23,9 4 363 26,8 0 Cirrhose post-hépatite (B, C ou D) 112 10,3 1,7 74 5,5 0 28 2,6 0,4 17 1,3 0

Indications décroissantes Cirrhoses virales C Evolution du nbre de malades inscrits sur liste d attente avec un marqueur viral C

Indications décroissantes Cirrhoses virales C Cirrhose alcoolique Cirrhose VHC Cirrhose VHB ou B +D 2010 2015 N % pmh N % pmh Cirrhose alcoolique 261 23,9 4 363 26,8 0 Cirrhose post-hépatite (B, C ou D) 112 10,3 1,7 74 5,5 0 28 2,6 0,4 17 1,3 0

Indications décroissantes Cirrhoses virales C Pronos&c à court terme chez les cirrho&ques VHC+ décompensés et traités par AVD Améliora)on Evolu)on du MELD après traitement 19,5 31,6 % 22,3 Détériora)on 36 % 33 % 8,9 0,2 0,2 0,2 2,3 4,2 5,1 1,9 0,8 0,4 0,4 0,2 0,2 0,4 0,4 0,2 0,2-10 -6-5 -4-3 -2-1 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +12 +14 +16 Fernandez-Carrillo C, Espagne, EASL 2016, Abs. GS01 actualisé

Indications décroissantes Cirrhoses virales C Vers une sor&e de la liste d a8ente de TH des pa&ents guéris du VHC? Pa)ents inac)vés Pa)ents délistés Incidence cumulée (%) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Inac)vés TH Décès Sor)e de liste Incidence cumulée (%) 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Délistés TH Décès Sor)e de liste 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Pa)ents à risque Semaines 103 100 72 47 29 11 3 2 1 0 Belli L, Italie, EASL 2016, Abs. PS36 actualisé 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Pa)ents à risque Semaines 103 100 88 64 43 19 5 3 1 0

Indications décroissantes Cirrhoses virales C Incidence es)mée d inac)va)on 1,0 0,8 Incidence cumulée (%) 0,6 0,4 0,2 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 Semaines MELD < 16, Delta MELD = 2, Delta Albumine = 0,5 MELD = 16, Delta MELD = 2, Delta Albumine = 0,5 MELD > 20, Delta MELD = 2, Delta Albumine = 0,5 MELD < 16, Delta MELD = 4, Delta Albumine = 0,8 MELD = 16-20, Delta MELD = 4, Delta Albumine = 0,8 MELD > 20, Delta MELD = 4, Delta Albumine = 0,8 è Après traitement par AVD, près d 1/3 des pa)ents ont pu être inac)vés sur liste d avente, et 20 % secondairement re)rés de la liste d avente. L améliora)on rapide du MELD et du taux d albumine (12 premières semaines) étaient les facteurs prédic)fs d inac)va)on

Transplanta)on hépa)que : Qui? Dans quel délai? L Hépa'te fulminante en 1 jour La cirrhose alcoolique grave en 1 sem - 1 mois Le CHC en 1 an Les cirrhoses virales de moins en moins.