93- CDC AMC DROITS HEBERGES Emetteur : CETIP Rédacteur : CETIP Référence : 93- CDC Visiodroits Version : 1.0 Etat : Validé Date : 27 janvier 2014
Page: 2/55 SOMMAIRE 1 Contexte... 5 2 Objet du document... 5 3 Prérequis... 6 4 Emission des attestations de tiers payant... 6 5 Structuration des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant... 7 6 «Service de Gestion des Droits» de l opérateur... 9 7 Organisation des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant... 10 8 Transmission des droits à l opérateur de tiers payant... 11 8.1 Objectif... 11 8.2 Evénements déclencheurs... 11 8.2.1 Ouverture des services Visiodroits par l AMC... 11 8.2.2 Gestion quotidienne des contrats dans le système d information de l AMC... 11 8.3 Schéma des échanges entre l AMC et l opérateur... 13 9 Normes d échanges... 14 9.1 Structure générale des fichiers... 14 9.2 Fichier «TDB» : Transmission des Droits Bénéficiaires par l AMC... 16 9.2.1 Objectif du fichier «TDB»... 16 9.2.2 Structure du fichier... 17 9.2.3 Détail des enregistrements... 19 9.2.3.1 Enregistrement 000 Début Fichier... 19 9.2.3.2 Enregistrement 100 Bénéficiaire... 19 9.2.3.3 Enregistrement 110 Droits Bénéficiaire... 21 9.2.3.4 Enregistrement 120 Garantie Complémentaire... 21 9.2.3.5 Enregistrement 900 Fin Bénéficiaire... 22 9.2.3.6 Enregistrement 999 Fin Fichier... 23 9.2.4 Exemple de fichier «TDB»... 24 9.3 Fichier «ADB» : Acquittement des Droits Bénéficiaires par l opérateur... 25 9.3.1 Objectif du fichier «ADB»... 25 9.3.2 Structure du fichier... 25 9.3.3 Détail des enregistrements... 25 9.3.3.1 Enregistrement 000 Début Fichier... 25 9.3.3.2 Enregistrement 990 Diagnostic... 26 9.3.3.3 Enregistrement 999 Fin Fichier... 26 9.3.4 Exemple de fichier «ADB»... 27 9.4 Fichier «TFD» : Transmission des Fermetures de Droits par l AMC... 28 9.4.1 Objectif du fichier «TFD»... 28 9.4.2 Structure du fichier... 28 9.4.2.1 Enregistrement 000 Début Fichier... 29 9.4.2.2 Enregistrement 500 Fermeture Droits... 29 9.4.2.3 Enregistrement 999 Fin Fichier... 31 9.4.3 Exemple de fichier «TFD»... 32 9.5 Fichier «AFD» : Acquittement des Fermetures de Droits par l opérateur... 33
Page: 3/55 9.5.1 Objectif du fichier «AFD»... 33 9.5.2 Structure du fichier... 33 9.5.3 Détail des enregistrements... 33 9.5.3.1 Enregistrement 000 Début Fichier... 33 9.5.3.2 Enregistrement 990 Diagnostic... 34 9.5.3.3 Enregistrement 999 Fin Fichier... 34 9.5.4 Exemple de fichier «AFD»... 35 9.6 Uniformisation des échanges avec le TP hospitalier... 35 10 Règles de gestion... 36 10.1 Transmission des fichiers par l AMC... 36 10.2 Constitution des fichiers... 36 10.3 Règles spécifiques à l enregistrement «110 Droits Bénéficiaire»... 37 10.4 Règles spécifiques à l enregistrement «120 Garantie Complémentaire»... 39 10.5 Règles spécifiques à l enregistrement «500 Fermeture Droits»... 39 10.6 Cas de rejets par l opérateur... 40 10.7 Transmission du fichier de chargement initial... 41 10.8 Transmission des fichiers quotidiens... 42 11 Modalités d échanges entre l AMC et l opérateur... 44 12 Dispositif d apurement de la base des droits hébergés... 44 13 Gestion des factures... 44 14 ANNEXES... 45 14.1 Formules de calcul des remboursements... 45 14.2 Codes prestations... 52 14.3 Domaines de Tiers Payant... 53 14.4 Motifs de rejets... 54
Page: 4/55 GESTION DES VERSIONS Version Date Version Etat Auteur Evolutions 1.0 27/01/2014 Validé CETIP Version initiale diffusée aux membres de Santé-Pharma
Page: 5/55 1 Contexte L AMC est un acteur dans le dispositif Visiodroits. Il a pour rôles : De délivrer à ses assurés les attestations de tiers payant, avec mention particulière indiquant l éligibilité aux services Visiodroits des bénéficiaires inscrits sur l attestation. De fournir, via l opérateur de tiers payant SP santé, en réponse aux demandes de services des PS, les informations relatives aux droits et garanties de ses bénéficiaires, De se prononcer sur le paiement des factures émises dans le contexte Visiodroits, dans le respect de la convention SP santé, L AMC dispose de deux options pour l hébergement des droits de ses bénéficiaires Visiodroits : confier l hébergement des droits à l opérateur de tiers payant («Droits hébergés»), ou bien conserver l hébergement des droits dans son système d informations («Droits non hébergés»). Les processus mis en place au niveau de l opérateur de tiers payant pour fournir les réponses aux services sollicités par les PS sont dépendants de l option prise par l AMC : En mode «Droits hébergés», l AMC transmet les droits de ses bénéficiaires (ouverture, modification et fermeture des droits) à l opérateur de tiers payant. Celui-ci dispose alors de tous les éléments pour répondre aux demandes de services des PS sans sollicitation de l AMC. En mode «Droits non hébergés», l AMC est sollicité pour répondre au contrôle des droits de ses bénéficiaires. L AMC doit également notifier à l opérateur de tiers payant les modifications survenues sur les droits de ses bénéficiaires afin que l opérateur procède à la révocation des accréditations délivrées. 2 Objet du document Ce document s adresse aux AMC optant pour le mode de droits hébergés. Il décrit les échanges à mettre en place entre l AMC et l opérateur de tiers payant SP santé, ainsi que les règles de gestion inhérentes à ces échanges, dans le cadre de la transmission des droits à tiers payant des bénéficiaires de l AMC. Le document fait partie intégrante du catalogue des cahiers des charges relatifs à la mise en place du dispositif Visiodroits par SP santé et qui comprend les documents suivants : Nouveaux documents : 90 CDC Visiodroits Orientations Générales Description générale du dispositif 91 CDC Visiodroits Fonctions Opérateur Fonctions de l opérateur de tiers payant 92 CDC Visiodroits AMC Droits Non Hébergés Description de l interface Opérateur-AMC 93 CDC Visiodroits AMC Droits Hébergés Description de l interface Opérateur-AMC 94 CDC Visiodroits Facturation Description du circuit de facturation
Page: 6/55 95 CDC Visiodroits Statistiques Description des états statistiques 96 Visiodroits Glossaire Définition des principaux termes employés dans les cahiers des charges Documents existants impactés par la mise en œuvre de la solution Visiodroits : 61 SIGPS Interface AMC Description du fichier PS vers les AMC 51 Addendum au CDC attestation Description de l attestation spécifique 05 Mécanismes et contraintes d exploitation Cinématique globale des traitements et contraintes d exploitation Ces documents s appuient sur les documents suivants : L avenant conventionnel «Droits numériques» SP santé, disponible sur le site spsante.fr, Le cahier des charges «Visiodroits» publié par les pharmaciens, disponible sur le site Visiodroits.fr. 3 Prérequis L AMC qui choisit le mode des «Droits Hébergés», doit mettre en place les échanges de fichiers avec l opérateur conformément à la norme décrite chapitre 8 du présent document. Cette norme implique pour l AMC de gérer dans son système d information un identifiant bénéficiaire, unique par bénéficiaire éligible aux services Visiodroits. La date de naissance du bénéficiaire, son NIR ouvrant droit et son numéro adhérent pouvant être modifiés, l identifiant bénéficiaire, par sa pérennité, assurera l identification du bénéficiaire lors des demandes de droits des PS et lors de la révocation des accréditations. 4 Emission des attestations de tiers payant L AMC peut ouvrir les services Visiodroits pour tout ou partie de son portefeuille. Aux assurés pour lesquels les services Visiodroits sont ouverts, l AMC délivre une attestation de tiers payant porteuse de la mention «DROITS EN LIGNE OUVERTS». Cf. Cahier des charges 51 Addendum au CDC attestation.
Page: 7/55 5 Structuration des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant Le schéma suivant présente les échanges à mettre en œuvre entre l AMC en mode Droits hébergés et l opérateur pour fournir les réponses aux services en ligne sollicités par les PS. Echanges entre un AMC en mode droits hébergés et l opérateur de tiers payant L AMC transmet quotidiennement à l opérateur de tiers payant, en mode batch, les informations relatives aux droits de ses bénéficiaires, via deux types d échanges : Les ouvertures et les modifications de droits (Fichier «TDB») Les fermetures de droits (Fichier «TFD»)
Page: 8/55 A réception des fichiers, l opérateur met à jour sa base de droits hébergés, dans son espace sécurisé, via son Service de Gestion des Droits (SGD). La base des droits hébergés de l opérateur est alors le reflet des droits des bénéficiaires dans le système d information de l AMC. L opérateur consultera la base de droits hébergés, sans solliciter l AMC, pour fournir les réponses aux demandes de droits des professionnels de santé. L opérateur procédera également à la révocation des accréditations à partir des informations enregistrées dans la base de droits hébergés.
Page: 9/55 6 «Service de Gestion des Droits» de l opérateur Le Service de Gestion des Droits (SGD) de l opérateur de tiers payant permet de : Référencer les droits des bénéficiaires des AMC qui ont opté pour le mode d hébergement par l opérateur de tiers payant, Restituer les droits d un bénéficiaire, dans le cadre des réponses à fournir par l opérateur en retour des services sollicités par les professionnels de santé. Le SGD dispose d une base d hébergement des droits dans laquelle sont enregistrés tous les mouvements transmis par l AMC (Création, modifications et fermeture des droits). Cette base est donc l image des droits à tiers payant des bénéficiaires dans le système d information de l AMC. Chaque AMC est identifié en tant que partenaire d échange dans le SGD pour pouvoir émettre et recevoir des fichiers. Tout mouvement que transmet l AMC sur les droits d un bénéficiaire est enregistré sans modification ni suppression des mouvements précédemment transmis. La base d hébergement contient par conséquent l historique des droits des bénéficiaires qui ont été transmis par l AMC. Si, lors de la consultation des droits, plusieurs mouvements correspondent à la date de référence, c est le dernier mouvement transmis qui est pris en compte. La base d hébergement des droits contient pour chaque bénéficiaire : L identification du bénéficiaire La période de couverture La couverture en garanties complémentaires : o Les codes prestations par domaine de tiers payant (actes couverts) o Les codes des formules de remboursement associées aux codes prestations o Les paramètres associés aux formules de calcul o Les conditions d application par formule de calcul Un bénéficiaire est défini de manière unique, pour un organisme complémentaire, à partir de l identifiant bénéficiaire. Cet identifiant correspond à un numéro unique de personne dans le système d information de l AMC. Remarque : Les données d identification du bénéficiaire sont acquises sur le poste du professionnel de santé à partir de la carte Vitale. En cas de double rattachement (cas de l enfant inscrit sur chacune des cartes de ses parents), le NIR ouvrant droit transmis par le PS dans la demande de droits est celui de la carte Vitale présentée. Afin d optimiser la recherche du bénéficiaire dans la base d hébergement des droits, il est préconisé à l AMC de transmettre à l opérateur l information sur le double rattachement (Cas prévu dans la norme décrite dans la suite du document).
Page: 10/55 7 Organisation des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant Temps opérateur de Tiers Payant AMC Type Tous les jours J Envoyer fichiers quotidiens Auto Fichier Droits J+1 Traiter fichiers Auto J+1 ACQ ACQ : fichier d acquittement 1- L AMC transmet quotidiennement à l opérateur de tiers payant : Un fichier «TDB» de droits bénéficiaires (ouvertures/modifications de droits) Un fichier «TFD» de fermetures de droits (résiliations/suspensions de contrats, radiations, ). 2- L opérateur intègre le lendemain les fichiers dans la base d hébergement des droits. 3- Suite à l intégration des fichiers, l opérateur transmet un fichier d acquittement à l AMC.
Page: 11/55 8 Transmission des droits à l opérateur de tiers payant 8.1 Objectif L AMC en mode «Droits hébergés» a choisi de confier à l opérateur de tiers payant l hébergement des droits des bénéficiaires pour lesquels il ouvre les services Visiodroits afin que l opérateur puisse répondre, en temps réel, à la demande de droits numériques d un professionnel de santé, sans que l AMC ne soit sollicité au cours de l échange entre le PS et l opérateur. Les droits numériques que fournit l opérateur en réponse au PS doivent être conformes aux droits du bénéficiaire enregistrés dans le système d information de l AMC. C est pourquoi l AMC doit transmettre quotidiennement à l opérateur les informations relatives aux droits de ses bénéficiaires : ouvertures de droits (Affaires nouvelles, ajout d ayant droit, ) et modifications de droits (changement de garantie, résiliation de contrat, ). 8.2 Evénements déclencheurs La base des droits hébergés est initialisée à l ouverture des services Visiodroits par l AMC. Par la suite, elle est mise à jour quotidiennement, en fonctions des modifications apportées aux contrats dans le système d information de l AMC. 8.2.1 Ouverture des services Visiodroits par l AMC A l ouverture des services Visiodroits par l AMC, l AMC et l opérateur doivent procéder au chargement initial de la base des droits hébergés. L opération consiste pour l AMC à transmettre à l opérateur, en un seul envoi, un fichier de droits (fichier «TDB») constitué à partir des critères suivants : Les bénéficiaires sont ceux pour lesquels l AMC décide d ouvrir les services Visiodroits (L AMC peut ouvrir les services Visiodroits pour tout ou partie de son portefeuille). NB : L AMC doit en parallèle délivrer aux bénéficiaires concernés une attestation de tiers payant avec la mention «DROITS EN LIGNE OUVERTS». Les droits des bénéficiaires sont ouverts à la date de démarrage du service. Une seule situation est transmise par bénéficiaire (L AMC ne transmet pas l historique des droits) L opération de chargement initial est effectuée selon des modalités convenues préalablement entre l opérateur et l AMC : définition et paramétrage des identifiants techniques et fonctionnels (Identifiant des fichiers d échange, identifiant de l AMC, ), planification du jour et de l heure de transmission du fichier initial, 8.2.2 Gestion quotidienne des contrats dans le système d information de l AMC Une fois transmis le fichier d initialisation de la base des droits hébergés, l AMC transmet ensuite, chaque jour, les modifications impactant les droits des bénéficiaires confiés à
Page: 12/55 l opérateur : un fichier «TDB» pour les ouvertures et les modifications de droits et un fichier «TFD» pour les fermetures de droits. Les modifications apportées aux situations des bénéficiaires proviennent de la gestion des personnes et des contrats au cours d une journée de production chez l AMC. Les événements de gestion suivants sont déclencheurs de la transmission de nouveaux droits par l AMC (fichier «TDB») : Création de contrat Réactivation de contrat suspendu Ajout d ayant droit Modification de garanties ayant un impact sur le remboursement de la part RC (Exemple : remboursement du PH2 modifié de «100% du TM» à «non remboursé») Modification du nom, prénom, date de naissance ou rang de naissance du bénéficiaire Modification du NIR ouvrant droit (changement de rattachement du bénéficiaire) Ouverture ou modification d un contrat surcomplémentaire, si le remboursement des garanties présentes dans la base des droits hébergés s en trouve modifié. L AMC ne transmet pas de nouveaux droits dans les cas suivants : Modification d adresse Sans effet (contrat créé et résilié le même jour) Modification de garanties sur un domaine non ouvert à Visiodroits (Exemple : Modification sur la radiologie alors que Visiodroits ne concerne que la pharmacie) Ouverture ou modification d un contrat surcomplémentaire sans impact sur le remboursement des garanties présentes dans la base des droits hébergés. Les événements de gestion suivants sont déclencheurs de la transmission de fermeture de droits par l AMC (fichier «TFD») : Résiliation de contrat ou radiation d adhésion Suspension de contrat ou d adhésion Radiation d ayant droit Résiliation de contrat surcomplémentaire, si le remboursement des garanties présentes dans la base des droits hébergés s en trouve modifié. «Sans effet» sur les mouvements ayant déclenché la transmission de droits. Remarque : Le renouvellement de l attestation de tiers payant n est pas un événement qui entraîne la transmission de nouveaux droits à l opérateur. En effet, les droits que transmet l AMC sont valides sur la durée du contrat (et non uniquement sur la période de tiers payant en cours). En cas
Page: 13/55 de résiliation du contrat ou de radiation du bénéficiaire, l AMC notifie la fermeture des droits à l opérateur via le fichier «TDF» de fermeture des droits. 8.3 Schéma des échanges entre l AMC et l opérateur Description des échanges entre l AMC et l opérateur de tiers payant ❶ ❷ L AMC transmet les ouvertures et les modifications de droits via le fichier TDB (Transmission Droits Bénéficiaires) L opérateur retourne un fichier d acquittement ADB (Acquittement Droits Bénéficiaires) L AMC transmet les fermetures de droits via le fichier TFD (Transmission Fermetures Droits) L opérateur retourne un fichier d acquittement AFD (Acquittement Fermetures Droits)
Page: 14/55 9 Normes d échanges 9.1 Structure générale des fichiers Les fichiers échangés entre l AMC et l opérateur sont des fichiers physiques, pouvant contenir de 1 à N fichiers logiques, tous de nature identique (les fichiers «TDB» et fichiers «TDF» ne sont pas transmis dans le même fichier physique) Un fichier logique est composé de blocs d informations (ou enregistrements), et comporte toujours à minima un premier enregistrement «Début Fichier» et un dernier enregistrement «Fin Fichier». Un enregistrement regroupe des informations relatives à un même thème (Exemple : enregistrements «Bénéficiaire», «Garantie Complémentaire», etc.), et est référencé par une typologie (Exemple : 000 pour «Début Fichier», 999 pour «Fin Fichier»). Un fichier logique contient un enregistrement par ligne (séparation des enregistrements par un retour à la ligne ) et le fichier ne contient pas de ligne vide (y compris entre 2 fichiers logiques). Chaque fichier logique est normalisé et est caractérisé par : Un code fichier définissant l usage du fichier : TDB = Transmission des droits, ADB = Acquittement des droits, TFD = Transmission des fermetures de droits, AFD = Acquittement des fermetures de droits Les enregistrements qui le composent Le nombre d occurrences autorisé par enregistrement La présence obligatoire ou facultative de chaque enregistrement Structure générale des fichiers échangés entre l AMC et l opérateur de tiers payant
Page: 15/55 Les chapitres suivants décrivent la structure et le contenu des fichiers échangés entre l AMC et l opérateur. Chaque fichier est composé d enregistrements, de longueur fixe (200 caractères), regroupant des informations de même nature. Chaque enregistrement est décrit au moyen d un tableau dont les colonnes signifient : Colonne Pos Longueur Format Oblig. Réf. Champ Libellé Commentaire Signification Position de la donnée dans l enregistrement. La 1 ère donnée de l enregistrement est à la position 1. Nombre de caractères de la donnée. Chaque donnée a une longueur fixe. A : Alphanumérique N : Numérique O : Obligatoire F : Facultative C : Conditionnée (par le contexte ou par une règle de gestion) Identifiant référençant la zone d information dans l enregistrement Description de la zone d information Commentaire, précision, valeur par défaut ou préconisation pour renseigner la donnée. Les données de type alphanumériques (A) sont cadrées à gauche, et complétées à droite par des caractères (espace) Les données de type numérique (N) sont cadrées à droite, et complétées à gauche par des caractères 0 (zéro).
Page: 16/55 9.2 Fichier «TDB» : Transmission des Droits Bénéficiaires par l AMC 9.2.1 Objectif du fichier «TDB» Le fichier «TDB» permet à l AMC de transmettre toutes les informations nécessaires à l opérateur pour fournir aux professionnels de santé les réponses concernant les droits numériques des bénéficiaires de l AMC. Le fichier «TDB» est conçu pour répondre au besoin illustré ci-après : Un AMC transmet les droits à tiers payant de n bénéficiaires Chaque bénéficiaire est couvert pour n droits à tiers payant Chaque droit à tiers payant: est accordé sur une période de droits est valable sur un domaine de tiers payant est défini par les remboursements applicables à n prestations (Garanties complémentaires) Ces informations permettent à l opérateur de fournir au professionnel de santé les informations sur les droits des bénéficiaires, sans solliciter l AMC.
Page: 17/55 9.2.2 Structure du fichier Le fichier «TDB» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 100 Bénéficiaire 0 à N par Fichier 110 Droits Bénéficiaire 1 à N par Bénéficiaire 120 Garantie Complémentaire 1 à N par Droits Bénéficiaire 900 Fin Bénéficiaire 1 par Bénéficiaire 999 Fin Fichier 1 par fichier Les enregistrements «Bénéficiaire» comportent un N d ordre Bénéficiaire qui permet de les identifier de manière unique au sein d un même fichier logique. Les enregistrements «Droits Bénéficiaire» comportent : Un N d ordre Bénéficiaire qui indique à quel enregistrement «Bénéficiaire» ils sont rattachés Un N d ordre Droits Bénéficiaire qui permet de les identifier de manière unique par enregistrement «Bénéficiaire» de rattachement Les enregistrements «Garantie Complémentaire» comportent : Un N d ordre Bénéficiaire qui indique à quel enregistrement «Bénéficiaire» ils sont rattachés Un N d ordre Droits Bénéficiaire qui indique à quel enregistrement «Droits Bénéficiaire» ils sont rattachés Un N d ordre Garantie Complémentaire qui permet de les identifier de manière unique par enregistrement «Droits Bénéficiaire» de rattachement Les enregistrements sont positionnés de manière hiérarchique, et regroupés à la suite de l enregistrement auquel ils sont rattachés, comme indiqué dans le schéma ci-dessous :
Page: 18/55 Structure du fichier «TDB» (Exemple pour 2 bénéficiaires) : Structure du fichier «TDB» vide :
Page: 19/55 9.2.3 Détail des enregistrements 9.2.3.1 Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O TDE02 18 10 A O TDE03 Partenaire Echange Code AMC 28 3 A O TDE04 Code fichier «TDB» 31 8 N O TDE05 39 20 N O TDE06 59 3 A O TDE07 62 8 N C TDE08 70 2 A C TDE09 72 129 A F TDE10 Filler Date de création du fichier Identifiant unique du fichier Version norme d échange Date d acquittement du fichier Etat du Fichier Code identifiant l AMC émetteur du fichier, défini avec l opérateur à l ouverture du service et connu du SGD Code unique (sur 8 caractères) inscrit sur les attestations papier délivrée aux assurés. Code cadré à droite, et complété à gauche par 00 (2 zéros) Format : AAAAMMJJ Renseigné par l émetteur du fichier Numéro incrémental permettant d identifier de manière unique un fichier pour un émetteur «V01» Format : AAAAMMJJ Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement Remarque : Si un AMC gère plusieurs codes AMC, il transmet dans le fichier physique autant de fichiers logiques que de codes AMC gérés. 9.2.3.2 Enregistrement 100 Bénéficiaire L enregistrement sert à transmettre les données d identification du bénéficiaire. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDB01 Type Enregistrement «100» = Bénéficiaire 4 8 N O TDB02 N d ordre Bénéficiaire Numéro unique attribué à chaque enregistrement Bénéficiaire du fichier
Page: 20/55 12 10 A O TDB03 22 15 A O TDB04 Code AMC Identifiant bénéficiaire 37 8 A O TDB05 Numéro adhérent 45 20 A F TDB06 65 1 A O TDB07 66 25 A O TDB08 91 25 A O TDB09 126 15 A O TDB10 141 8 N O TDB11 149 1 N O TDB12 150 1 A F TDB13 Identifiant du contrat Type de contrat Nom patronymique du bénéficiaire Nom d usage du bénéficiaire Prénom du bénéficiaire Date de naissance bénéficiaire Rang de naissance bénéficiaire Qualité Bénéficiaire Identique à l enregistrement Début Fichier Identification unique du bénéficiaire dans le SI de l AMC Identifiant du contrat (individuel ou collectif) dans le SI de l AMC Indique si les garanties transmises concernent le contrat de base, le surcomplémentaire ou sont calculées à partir des 2 contrats : B : Contrat de base S : Contrat surcomplémentaire C : Contrat de base + surcomplémentaire Alimentation de la donnée par l AMC décrite 10.3 (RG-011) Nom patronymique du bénéficiaire tel qu enregistré dans le SI de l AMC Nom d usage du bénéficiaire tel qu enregistré dans le SI de l AMC Prénom du bénéficiaire tel qu enregistré dans le SI de l AMC AAAAMMJJ 1 par défaut 151 15 A O TDB14 NIR Ouvrant Droit 1 Clé comprise 166 9 A F TDB15 174 15 A F TDB16 189 9 A F TDB17 198 3 A F TDB18 Filler Code organisme de l ouvrant droit 1 NIR Ouvrant Droit 2 Code organisme de l ouvrant droit 2 A = Adhérent, C = Conjoint, E = Enfant, X = Autre Code Régime / Code Caisse / Code Centre A renseigner en cas de double rattachement connu de l AMC Code Régime / Code Caisse / Code Centre
Page: 21/55 9.2.3.3 Enregistrement 110 Droits Bénéficiaire L'enregistrement contient la période de couverture des droits à tiers payant définie pour un bénéficiaire sur un domaine de tiers payant et pour un ensemble de garanties complémentaires. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDD01 Type Enregistrement «110» = Droits Bénéficiaire 4 8 N O TDD02 12 8 N O TDD03 20 5 N O TDD04 N d ordre Bénéficiaire N d ordre de l enregistrement «Bénéficiaire» auquel les Droits Bénéficiaires sont rattachés N d ordre Droits Bénéficiaire Code Domaine de Tiers Payant Pour chaque enregistrement «Bénéficiaire», les enregistrements «Droits Bénéficiaire» qui lui sont rattachés portent un numéro d ordre distinct Liste en annexe 14.3 25 8 N O TDD05 Date de début des droits AAAAMMJJ 33 8 N F TDD06 41 160 A F TDD07 Filler Date de fin de droits AAAAMMJJ Date de fin de contrat si connue. 9.2.3.4 Enregistrement 120 Garantie Complémentaire L enregistrement sert à transmettre la formule de calcul du remboursement de la part RC applicable à un code prestation, pour un bénéficiaire, une période de couverture et un domaine de tiers payant. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDG01 Type Enregistrement «120» = Garantie Complémentaire 4 8 N O TDG02 12 8 N O TDG03 20 8 N O TDG04 N d ordre Bénéficiaire N d ordre de l enregistrement «Bénéficiaire» auquel la garantie complémentaire est rattachée N d ordre Droit Bénéficiaire N d ordre Garantie Complémentaire N d ordre de l enregistrement «Droits Bénéficiaire» auquel la garantie complémentaire est rattachée Pour chaque enregistrement «Droits Bénéficiaire», les enregistrements «Garantie Complémentaire» qui lui sont rattachés portent un numéro d ordre distinct
Page: 22/55 28 5 A O TDG05 Code Prestation Liste en annexe 14.2 33 3 A O TDG06 Identifiant de la formule Liste en annexe 14.1 36 6 A C TDG07 Valeur du paramètre 1 Format NNN.NN (*) 42 6 A C TDG08 Valeur du paramètre 2 Format NNN.NN (*) 48 6 A C TDG09 Valeur du paramètre 3 Format NNN.NN (*) 54 6 A C TDG10 Valeur du paramètre 4 Format NNN.NN (*) 60 6 A C TDG11 Valeur du paramètre 5 Format NNN.NN (*) 66 6 A C TDG12 Valeur du paramètre 6 Format NNN.NN (*) 72 6 A C TDG13 Valeur du paramètre 7 Format NNN.NN (*) 78 6 A C TDG14 Valeur du paramètre 8 Format NNN.NN (*) 84 6 A F TDG15 Valeur du paramètre 9 Réservé pour Usage Futur 90 6 A F TDG16 Valeur du paramètre 10 Réservé pour Usage Futur 96 105 A F TDG17 Filler (*) Les zones «Valeurs de paramètres x» sont à renseigner conformément aux paramètres requis pour la formule identifiée dans la zone «Identifiant de formule». Les paramètres non utilisés pour la formule sont renseignés à «000.00» NB : L AMC doit transmettre une formule de calcul applicable par défaut à toutes les prestations réalisées par le professionnel de santé. La formule est transmise avec le code prestation «DEF» défini en annexe. 9.2.3.5 Enregistrement 900 Fin Bénéficiaire L enregistrement sert à borner les informations relatives à un même bénéficiaire dans le fichier. Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TDFB1 Type Enregistrement «900» = Fin Bénéficiaire 4 8 N O TDFB2 12 189 A F TDFB3 Filler N d ordre Bénéficiaire Numéro d ordre Bénéficiaire de l enregistrement «Bénéficiaire» correspondant
Page: 23/55 9.2.3.6 Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O DF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O DF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» 18 10 A O DF03 Code AMC Identique à «Début Fichier» 28 3 A O DF04 Code fichier «TDB» 31 8 N O DF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier» 39 20 N O DF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O DF07 67 8 N O DF08 75 8 N O DF09 83 8 N C DF10 91 8 N C DF11 99 8 N C DF12 107 94 A F DF13 Filler Nbre d enregistrements «Bénéficiaires» transmis Nbre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» transmis Nbre d enregistrements «Garantie Complémentaire» transmis Nbre d enregistrements «Bénéficiaires» rejetés Nbre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» rejetés Nbre d enregistrements «Garantie Complémentaire» rejetés Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement
Page: 24/55 9.2.4 Exemple de fichier «TDB» L exemple suivant présente la transmission, le 25/05/2014, d un fichier TDB, par l AMC dont le code AMC est 12345678, comportant 3 bénéficiaires ayant les caractéristiques suivantes : Bénéficiaire NIR ouvrant droit N adh. Contrat(s) Garanties JEAN-PIERRE DUPOND Né le 12/11/1980 LEA DUPOND Née le 10/03/2005 JACQUES DURAND Né le 07/07/1978 180117511111111 87654321 ID CONTRAT 1 100% TR - MRO sur toute la pharmacie, sauf PH2 non remboursé (0%TM) 180117511111111 87654321 ID CONTRAT 1 Idem JEAN-PIERRE DUPOND 178075911111111 45678123 ID CONTRAT 2 100% TR MRO sur toute la pharmacie, sauf PH2 (0%TM) et LPP (95%DR MRO, plafonné à 300,00 ) 000IDENT. AMC 0012345678TDB20140525REF FICHIER V01 100000000010012345678ID BENEF 1 0087654321ID CONTRAT 1 BDUPOND JEAN- PIERRE 198011121A180117511111111017501001 1100000000100000001PHAR 20140525 120000000010000000100000001DEF 02A000.00000.00100.00000.00000.00000.00000.00000.00 120000000010000000100000002PH2 050000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00 90000000001 100000000020012345678ID BENEF 2 0087654321ID CONTRAT 1 BDUPOND LEA 200503101E180117511111111017501001 1100000000200000001PHAR 20140525 120000000020000000100000001DEF 02A000.00000.00100.00000.00000.00000.00000.00000.00 120000000020000000100000002PH2 050000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00 90000000002 100000000030012345678ID BENEF 3 0045678123ID CONTRAT 2 BDURAND JACQUES 197807071A178075911111111015901001 1100000000300000001PHAR 2014052520141231 120000000030000000100000001DEF 02A000.00000.00100.00000.00000.00000.00000.00000.00 120000000030000000100000002PH2 050000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00 120000000030000000100000003LPP 014300.00095.00000.00000.00000.00000.00000.00000.00 90000000003 999IDENT. AMC 0012345678TDB20140525REF FICHIER 000000030000000300000007 Exemple de fichier TDB Le fichier ADB correspondant à cet exemple est présenté en fin du chapitre suivant.
Page: 25/55 9.3 Fichier «ADB» : Acquittement des Droits Bénéficiaires par l opérateur 9.3.1 Objectif du fichier «ADB» Un fichier «ADB» est transmis par l opérateur à l AMC en retour de chaque fichier «TDB» qu il reçoit. Par ce fichier, l opérateur : Informe l AMC du traitement du fichier Fournit un compte rendu du traitement du fichier (rejets et motifs de rejet). 9.3.2 Structure du fichier Le fichier «ADB» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 990 Diagnostic 0 à N par Fichier 999 Fin Fichier 1 par fichier Exemple de fichier «ADB» avec 2 rejets Fichier «ADB» OK 9.3.3 Détail des enregistrements 9.3.3.1 Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O ADE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O ADE02 Partenaire Echange Identique au fichier «TDB» 18 10 A O ADE03 Code AMC Identique au fichier «TDB» 28 3 A O ADE04 Code fichier «ADB» 31 8 N O ADE05 Date de création du fichier Identique au fichier «TDB»
Page: 26/55 39 20 N O ADE06 Identifiant unique du fichier Identique au fichier «TDB» 59 3 A O ADE07 Version de la norme d échange «V01» 62 8 N C ADE08 Date d acquittement du fichier Format : AAAAMMJJ 70 2 A C ADE09 Etat du Fichier OK ou KO. 72 129 A F ADE10 Filler 9.3.3.2 Enregistrement 990 Diagnostic Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O ADD01 Type Enregistrement «990» = Diagnostic 4 3 N O ADD02 7 8 N C ADD03 15 8 N C ADD04 23 8 N C ADD05 Type de l enregistrement rejeté N d ordre Bénéficiaire Renseigné en cas de rejet d un enregistrement 100, 110 ou 120 (*) N d ordre Droits Bénéficiaire Renseigné en cas de rejet d un enregistrement 110 ou 120 (**) N d ordre Garantie Complémentaire Renseigné en cas de rejet d un enregistrement 120 31 3 A O ADD06 Code Rejet Liste en annexe 14.4 34 100 A O ADD07 Motif Rejet Liste en annexe 14.4 134 50 A C ADD08 Valeur de la zone Contenu de la zone en rejet 184 17 A O ADD09 Filler (*) N d ordre de l enregistrement 100 rejeté, ou, si le rejet porte sur un enregistrement 110 ou 120, n d ordre de l enregistrement 100 auquel l enregistrement 110 ou 120 rejeté est rattaché (**) N d ordre de l enregistrement 110 rejeté, ou, si le rejet porte sur un enregistrement 120, n d ordre de l enregistrement 110 auquel l enregistrement 120 rejeté est rattaché. 9.3.3.3 Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O ADF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O ADF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» 18 10 A O ADF03 Code AMC Identique à «Début Fichier»
Page: 27/55 28 3 A O ADF04 Code fichier «ADB» 31 8 N O ADF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier» 39 20 N O ADF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O ADF07 67 8 N O ADF08 75 8 N O ADF09 83 8 N C ADF10 91 8 N C ADF11 99 8 N C ADF12 Nombre d enregistrements «Bénéficiaires» transmis Nombre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» transmis Nombre d enregistrements «Garantie Complémentaire» transmis Nombre d enregistrements «Bénéficiaires» rejetés Nombre d enregistrements «Droits Bénéficiaire» rejetés Nombre d enregistrements «Garantie Complémentaire» rejetés Transmis par l AMC dans le fichier «TDB» Transmis par l AMC dans le fichier «TDB» Transmis par l AMC dans le fichier «TDB» Nombre d enregistrements de type 100 rejetés Nombre d enregistrements de type 110 rejetés Nombre d enregistrements de type 120 rejetés 107 94 A F ADF13 Filler 9.3.4 Exemple de fichier «ADB» L exemple suivant présente le fichier ADB (fichier sans erreur) correspondant à l exemple de fichier TDB du chapitre 0 : 000IDENT. AMC 0012345678ADB20140525REF FICHIER V0120140526OK 999IDENT. AMC 0012345678ADB20140525REF FICHIER 0000030000000300000007000000000000000000000000 Exemple de fichier ADB
Page: 28/55 9.4 Fichier «TFD» : Transmission des Fermetures de Droits par l AMC 9.4.1 Objectif du fichier «TFD» Le fichier «TFD» permet à l AMC de notifier à l opérateur la fermeture des droits bénéficiaires présents dans la base des droits hébergés par l opérateur. Plusieurs causes peuvent entraîner la fermeture des droits d un bénéficiaire par l AMC : Retrait d ayant droit d une adhésion ou d un contrat (radiation, décès, changement d adhésion ou de contrat, ) fermeture des droits du bénéficiaire Radiation d une adhésion ou résiliation d un contrat individuel fermeture des droits de l adhérent et de ses ayants droit Résiliation d un contrat collectif fermeture des droits de tous les adhérents et de leurs ayants droit Suspension d une adhésion ou résiliation d un contrat individuel fermeture des droits de l adhérent et de ses ayants droit Suspension d un contrat collectif fermeture des droits de tous les adhérents et de leurs ayants droit «Sans effet» sur les mouvements ayant généré une ouverture de droits (création de contrat, ) fermeture des droits des bénéficiaires concernés Pour répondre aux différents cas de figure, le fichier «TFD» permet de transmettre la fermeture de droits individuellement pour un bénéficiaire, ou collectivement pour un ensemble de bénéficiaires. 9.4.2 Structure du fichier Le fichier «TFD» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 500 Fermeture Droits 0 à N par Fichier 999 Fin Fichier 1 par fichier Exemple de fichier «TFD» pour 2 fermetures de droits : Fichier «vide»
Page: 29/55 9.4.2.1 Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TFE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O TFE02 18 10 A O TFE03 Partenaire Echange Code AMC 28 3 A O TFE04 Code fichier «TFD» 31 8 N O TFE05 39 20 N O TFE06 59 3 A O TFE07 62 8 N C TFE08 70 2 A C TFE09 72 129 A F TFE10 Filler Date de création du fichier Identifiant unique du fichier Version de la norme d échange Date d acquittement du fichier Etat du Fichier Code identifiant l AMC émetteur du fichier, défini avec l opérateur à l ouverture du service et connu du SGD Code unique (sur 8 caractères) inscrit sur les attestations papier Code cadré à droite, et complété à gauche par 00 (2 zéros) Format : AAAAMMJJ Renseigné par l émetteur du fichier Référence interne à l AMC «V01» Format : AAAAMMJJ Renseigné par l opérateur dans l acquittement Renseigné par l opérateur dans l acquittement Remarque : Si un AMC gère plusieurs codes AMC, il transmet dans le fichier physique autant de fichiers logiques que de codes AMC gérés. 9.4.2.2 Enregistrement 500 Fermeture Droits L enregistrement sert à transmettre les données permettant d identifier les bénéficiaires pour lesquels la fermeture des droits s applique.
Page: 30/55 Les bénéficiaires peuvent être identifiés selon trois critères : Cible Critères d identification Code Bénéficiaire individuel Identifiant bénéficiaire B Adhérent et ses ayants droit N d adhérent A Adhérents d un contrat collectif et leurs ayants droit N de contrat C L AMC précise à l opérateur le critère à utiliser dans chaque enregistrement «Fermeture Droit» : B : l opérateur ferme les droits, à la date indiquée, pour la personne référencée par l identifiant bénéficiaire A : l opérateur ferme les droits des bénéficiaires de la base des droits hébergés porteurs du numéro adhérent indiqué C : l opérateur ferme les droits des bénéficiaires de la base des droits hébergés porteurs du numéro de contrat indiqué Remarque : L AMC peut mixer les 3 critères au sein d un même fichier «TDF». Par exemple, il peut transmettre dans le même fichier : Un enregistrement «Fermeture Droit» avec le critère C pour notifier la résiliation d un contrat collectif, Un enregistrement «Fermeture Droit» avec le critère A pour notifier la radiation d un adhérent et de tous ses ayants droit par suite de sortie d un contrat collectif, Un enregistrement «Fermeture Droit» avec le critère B pour notifier la radiation d un ayant droit devenu majeur L enregistrement «Fermeture Droits» contient les zones d informations suivantes : Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TFD01 Type Enregistrement «500» = Fermeture Droits 4 8 N O TFD02 12 10 A O TFD03 N d ordre Fermeture Droit Code AMC 22 1 A O TFD04 Critère de fermeture A, B ou C 23 8 A O TFD05 Date de fermeture des AAAAMMJJ Numéro unique attribué à chaque enregistrement «Fermeture Droit» du fichier Identique à l enregistrement Début Fichier
Page: 31/55 31 15 A C TFD06 droits Identifiant bénéficiaire Identification unique du bénéficiaire dans le SI de l AMC. Obligatoire si critère de fermeture = B 46 10 A C TFD07 Numéro adhérent Obligatoire si critère de fermeture = A. 56 20 A C TFD08 76 8 N C TFD09 Identifiant du contrat Date de naissance du bénéficiaire Identifiant du contrat dans le SI de l AMC. Obligatoire si critère de fermeture = C AAAAMMJJ Obligatoire si le critère de fermeture est B 84 1 N C TFD10 Rang de naissance Obligatoire si le critère de fermeture est B 85 15 N C TFD11 100 101 A F TFD12 Filler NIR Ouvrant Droit Y compris la clé NIR. Obligatoire si le critère de fermeture est B 9.4.2.3 Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O TFF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O TFF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» 18 10 A O TFF03 Code AMC Identique à «Début Fichier» 28 3 A O TFF04 Code fichier «TFD» 31 8 N O TFF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier» 39 20 N O TFF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O TFF07 67 8 N C TFF08 75 126 A F TFF09 Filler Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» transmis Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» rejetés Renseigné par l AMC et contrôlé par l opérateur dans l acquittement (Total par fichier logique) Renseigné par l opérateur dans l acquittement
Page: 32/55 9.4.3 Exemple de fichier «TFD» L exemple suivant présente un fichier «TFD» contenant deux entités «Fermeture Droits» destinés à notifier : La fermeture des droits au 30/06/2014 de tous les bénéficiaires portant le n d adhérent «54321987», La fermeture des droits au 31/07/2014 du bénéficiaire ayant pour identifiant «ID BENEF 2», né le 10/03/2005 (rang 1) et ayant pour NIR ouvrant droit «180117511111111» Type de fermeture Date de fermeture Identifiant A (par n adhérent) 30/06/2014 N adhérent = 54321987 B (par bénéficiaire) 31/07/2014 Id Bénéf = «ID BENEF 2» Date naissance = 10/03/2005 Rang naissance = «1» NIR ouvrant droit = «180117511111111» 000IDENT. AMC 0012345678TFD20140610REF FICHIER V01 500000000010012345678A20140630 0054321987 500000000020012345678B20140731 0054321987ID BENEF 2 0087654321 2005031011180117511111111 999 IDENT. AMC 0012345678TFD20140610REF FICHIER 0000000200000000 Exemple de fichier TFD Le fichier AFD correspondant à cet exemple est présenté en fin du chapitre suivant.
Page: 33/55 9.5 Fichier «AFD» : Acquittement des Fermetures de Droits par l opérateur 9.5.1 Objectif du fichier «AFD» Un fichier «AFD» est transmis par l opérateur à l AMC, en retour de chaque fichier «TFD» qu il reçoit. Par ce fichier, l opérateur : Informe l AMC du traitement du fichier Fournit un compte rendu du traitement du fichier (rejets et motifs de rejet). 9.5.2 Structure du fichier Le fichier «AFD» est structuré de la manière suivante : Enregistrement (Type Nomenclature) Nombre d occurrences 000 Début Fichier 1 par fichier 990 Diagnostic 0 à N par Fichier 999 Fin Fichier 1 par fichier Exemple de fichier «AFD» avec 2 rejets Fichier «AFD» OK 9.5.3 Détail des enregistrements 9.5.3.1 Enregistrement 000 Début Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O AFE01 Type Enregistrement «000» = Début de Fichier 4 14 A O AFE02 Partenaire Echange Identique au fichier «TFD» 18 10 A O AFE03 Code AMC Identique au fichier «TFD» 28 3 A O AFE04 Code fichier «AFD» 31 8 N O AFE05 Date de création du fichier Identique au fichier «TFD»
Page: 34/55 39 20 N O AFE06 59 3 A O AFE07 62 8 N O AFE07 Identifiant unique du fichier Version de la norme d échange Date d acquittement du fichier Identique au fichier «TFD» «V01» 70 2 A O AFE08 Etat du Fichier OK ou KO 72 129 A F AFE09 Filler Format : AAAAMMJJ 9.5.3.2 Enregistrement 990 Diagnostic Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O AFD01 Type Enregistrement «990» = Diagnostic 4 3 N O AFD02 7 8 N O AFD03 Type de l enregistrement rejeté 500, 000 ou 999 N d ordre Fermeture Droit N d ordre de l enregistrement 500 rejeté. 00000000 si rejet d enregistrement 000 ou 999 15 3 A O AFD04 Code Rejet Liste en annexe 14.4 18 100 A O AFD05 Motif Rejet Liste en annexe 14.4 118 50 A F AFD06 Valeur de la zone Contenu de la zone en rejet 168 33 A F AFD07 Filler 9.5.3.3 Enregistrement 999 Fin Fichier Pos Long Format Oblig Réf. champ Libellé Commentaire 1 3 A O AFF01 Type Enregistrement «999» = Fin Fichier 4 14 A O AFF02 Partenaire Echange Identique à «Début Fichier» 18 10 A O AFF03 Code AMC Identique à «Début Fichier» 28 3 A O AFF04 Code fichier «AFD» 31 8 N O AFF05 Date de création du fichier Identique à «Début Fichier»
Page: 35/55 39 20 N O AFF06 Identifiant unique du fichier Identique à «Début Fichier» 59 8 N O AFF07 67 8 N O AFF08 75 126 A O AFF09 Filler Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» transmis Nombre d enregistrements «Fermeture Droits» rejetés Transmis par l AMC dans le fichier «TFD» Nombre d enregistrements de type 500 rejetés 9.5.4 Exemple de fichier «AFD» L exemple suivant présente le fichier AFD (fichier sans erreur) correspondant à l exemple de fichier TFD du chapitre 0 : 000IDENT. AMC 0012345678AFD20140610REF FICHIER V0120140611OK 999IDENT. AMC 0012345678AFD20140610REF FICHIER 0000000200000000 Exemple de fichier AFD 9.6 Uniformisation des échanges avec le TP hospitalier Actuellement un AMC, qui a démarré le TP hospitalier, transmet au CETIP un fichier bénéficiaire selon le format défini dans le cahier des charges 76 TPE CDC Aiguillage AMC- OR V1.2.doc. Une étude sera effectuée ultérieurement afin de rendre possible la transmission dans un même fichier des bénéficiaires pour lesquels Visiodroits est ouvert et les bénéficiaires pour lesquels le TP Hospitalier est ouvert.
Page: 36/55 10 Règles de gestion 10.1 Transmission des fichiers par l AMC N Règle de gestion RG-001 L AMC transmet au moins un fichier «TDB» par jour. Si l AMC n a pas de droits bénéficiaires à transmettre à l opérateur, il transmet uniquement un fichier physique contenant un fichier logique «vide» (i.e. fichier contenant uniquement un enregistrement Début Fichier et un enregistrement Fin Fichier) RG-002 L AMC transmet (au moins) un fichier «TDB» dans les cas décrits dans le chapitre 8.2 Evénements déclencheurs : A l initialisation des services Visiodroits (Cf. chapitre 0) Chaque soir, après chaque journée de production RG-003 L AMC transmet au moins un fichier «TFD» chaque soir, après chaque journée de production. Si l AMC n a pas de fermetures de droits à transmettre à l opérateur, il transmet uniquement un fichier physique contenant un fichier logique «vide» (i.e. fichier contenant uniquement un enregistrement Début Fichier et un enregistrement Fin Fichier) 10.2 Constitution des fichiers N Règle de gestion RG-004 Un fichier logique regroupe les informations concernant des bénéficiaires gérés sous un même code AMC (code unique de l AMC inscrit sur l attestation). Cette règle vaut pour l envoi des droits bénéficiaires (fichiers TDB) et pour l envoi des fermetures de droits (fichiers TFD). RG-005 L AMC transmet au choix : Un seul fichier physique contenant autant de fichiers logiques que de codes AMC gérés. (Option préconisée) Autant de fichiers physiques que de codes AMC gérés, chaque fichier physique contenant un seul fichier logique. Plusieurs fichiers logiques pour un même code AMC géré, répartis dans un ou plusieurs fichiers physiques.
Page: 37/55 N Règle de gestion Cette règle vaut pour l envoi des droits bénéficiaires (fichiers TDB) et pour l envoi des fermetures de droits (fichiers TFD). RG-006 RG-007 RG-008 Les fichiers respectent les normes décrites chapitre 9 en termes de : Présence des enregistrements obligatoires, dans l ordre décrit Respect du nombre de caractères spécifié par enregistrement Respect du nombre de caractères spécifiés par zone d information Renseignement des zones d information obligatoires, dans le format spécifié, et dans le respect des consignes qui sont indiquées Les zones de type numérique ( 0, 9 ) sont cadrées à droite et complétées par des zéros à gauche. Les zones de type alphanumérique sont cadrées à gauche et complétées par des caractères espaces ( ) à droite. ATTENTION : Le code AMC, défini en alphanumérique, est cadré à droite et complété par des zéros ( 0 ) à gauche. 10.3 Règles spécifiques à l enregistrement «110 Droits Bénéficiaire» N Règle de gestion RG-009 La date de début de droits que transmet l AMC est la plus grande des dates entre la date de transmission des droits (date du jour) et la date d effet du contrat (dans le cas où l ouverture du contrat est à effet futur) RG-010 RG-011 La date de fin de droits que transmet l AMC est la date de résiliation, de suspension ou de radiation du bénéficiaire si celle-ci est enregistrée dans le système d information de l AMC, sinon elle n est pas renseignée. Gestion de la surcomplémentaire : Note : La transmission des droits surcomplémentaires est donc optionnelle. La règle décrite ci-après permet à l AMC de transmettre les droits relatifs à un contrat surcomplémentaire en fonction des possibilités du système d information de l AMC et des contraintes de l opérateur (l opérateur n est pas en capacité de calculer la formule résultante des 2 contrats si les garanties sont exprimées par des formules différentes sur les 2 contrats). Le présent document sera mis à jour ultérieurement pour compléter la gestion des droits surcomplémentaires.
Page: 38/55 N Règle de gestion L AMC dispose de trois options : 1- Cas où l AMC n est pas en mesure de transmettre les droits relatifs à un contrat surcomplémentaire : L AMC transmet uniquement les droits relatifs au contrat de base du bénéficiaire. Il transmet, pour le bénéficiaire, un seul enregistrement «Droit Bénéficiaire», dans lequel il renseigne l indicateur type de contrat à B. 2- Cas où l AMC est en mesure de transmettre les droits relatifs au contrat surcomplémentaire, mais n est pas en mesure de calculer la formule résultante du contrat de base et du contrat surcomplémentaire : Si la garantie est exprimée par le même code formule dans les 2 contrats (exemple : 90%TM et 100%TM) : o L opérateur est en mesure de calculer la formule résultante des deux contrats. o L AMC transmet, pour le bénéficiaire, deux enregistrements «Droits Bénéficiaire», l un avec l indicateur type de contrat renseigné à B (contrat de base), l autre avec l indicateur renseigné à S (contrat surcomplémentaire) o L opérateur calcule la formule résultante des deux contrats. Si la garantie est exprimée par des codes formules différents dans les 2 contrats (exemple : Frais réels plafonné et 100%TM) : o L opérateur n est pas en mesure de calculer la formule résultante des 2 contrats o L AMC transmet uniquement les droits relatifs au contrat de base du bénéficiaire (Cf. cas 1). 3- Cas où l AMC est en mesure de transmettre les droits relatifs au contrat surcomplémentaire, et est en mesure de calculer la formule résultante du contrat de base et du contrat surcomplémentaire : L AMC transmet, pour le bénéficiaire, un seul enregistrement «Droit Bénéficiaire», dans lequel il renseigne l indicateur type de contrat à C. Il transmet dans chaque enregistrement «Garantie Complémentaire» la formule de calcul résultante des 2 contrats.