Le suivi systématique de clientèle au CSSS La Pommeraie: des résultats quantifiables. 3 25 3 28 2 23 15 1 5 12 1 9 8 6 1998-1999 1999-2 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années Alain Bernier inf.b.sc.mba Infirmier clinicien suivi systématique de clientèles MPOC AVC et insuffisance cardiaque
Historique (rapidement ) 1997 Première tentative Suivi MPOC. 1999 Préparation des documents AVC. 2 Affichage poste infirmier(e) bachelier(e). 21 Implantation du suivi systématique MPOC. 22 Implantation du suivi systématique AVC. 23 Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque. 25 Début travaux des équipes sur le suivi systématique SCA et PTG et PTH.
Urgence 35 Nombre total de visites à l urgence avec diagnostic principal MPOC Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC 3 25 35 29 2 15 243 22 197 1 Nombre de patients ayant visité l urgence avec les diagnostics suivants: MPOC décompensée exacerbée MPOC surinfectée MPOC pneumonie 5 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années
Urgence Nombre total de visites à l urgence/observation avec diagnostic principal MPOC ayant demeuré plus de 48 heures 9 8 Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC 9 7 6 74 78 72 5 4 5 3 2 1 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années
Soins intensifs 3 25 2 Nombre admissions aux soins intensifs avec diagnostics principal MPOC 23 3 28 Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC 15 1 5 9 12 6 1 8 1998-1999 1999-2 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années
Soins intensifs Total jours présence pour la clientèle atteinte de MPOC aux soins intensifs 12 1 8 12 Implantation du suivi systématique de clientèle MPOC 6 67 78 7 4 2 46 27 23 23 1998-1999 1999-2 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années
Médecine 2 18 186 179 191 Implantation du suivi systématique MPOC 16 165 14 12 Nombre de patients admis 1 15 17 Nombre d admissions au programme de médecine avec diagnostic principal MPOC 8 6 4 2 64 88 65 1997-1998 1998-1999 1999-2 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années
Médecine 3 3 29 Implantation du suivi systématique 25 26 26 MPOC Nombre total de réadmissions dans les 3 jours 2 15 1 Nombre total de réadmissions des patients atteints de MPOC dans les 3 jours au programme de médecine 5 8 3 5 2 7 1997-1998 1998-1999 1999-2 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années
Nombre de références au CLSC 18 Total: 164 16 5 Total: 136 Total: 15 14 1 23 12 Total: 96 Total: 111 Nombr e de 1 4 patients réf érés 8 159 135 127 48 6 4 71 48 2 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Patients référés dans les cliniques Années de soins infirmiers ambulatoires Patients référés aux inhalothérapeutes des CLSC Soutien à domicile
Organisation des concentrateurs d'oxygène à domicile 3 Total: 27 1 Total: 3 Nombre de patients 25 2 15 3 24 6 23 Total: 22 1 2 19 Total: 16 4 Total: 23 1 2 2 1 12 5 MPOC: 24 Néo: 3 MPOC: 27 Néo: 3 MPOC: 17 Fibrose: 3 Néo: 2 MPOC: 7 Néo: 7 Fibrose: 2 MPOC: 15 Ins. Card: 5 Néo: 3 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 Années CLSC St-Jean ou Magog CLSC Haute-Yamaska CLSC CSSS La Pommeraie
En résumé Urgence: diminution de 35 % Soins Intensifs: diminution 66% Médecine: diminution 53 %
Forces du programme Volonté et appui de la direction Rôle de chaque intervenant bien défini Plan de soins infirmiers inf. (Médisolution) Interdisciplinarité efficace Professionnalisme et dévouement des membres de l équipe Résultats observables et quantifiables Guide de pratique à jour Cours de réadaptation pulmonaire
Grands principes de l équipe Auto-prise en charge du patient Enseignement en CH et suivi en CLSC ou CHSLD Efforts communs des intervenants pour procurer des soins adéquats dans le meilleur environnement pour le patient Cessation tabagique
Sentiments vécus par nos intervenants?
«Je ne croyais pas voir des résultats si rapide. On a vraiment remarqué une diminution du nombre de patients atteints de MPOC. C était une clientèle très lourde qui venait souvent et demeurait longtemps.» Lucie Hannigan Infirmière en médecine
Programme interdisciplinaire de suivi systématique chez la clientèle atteinte d insuffisance cardiaque
Médecine Nombre d hospitalisation Insuffisance cardiaque 86 84 82 Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque (1 cas vus) 85 8 78 81 8 76 74 76 72 7 22-23 23-24 24-25 25-26
14 Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque Durée moyenne Séjour Insuffisance cardiaque APR DRG 127 12 1 8 9,9 1,7 12,6 9,4 6 4 2 22-23 23-24 24-25 25-26 Années
12 1 Total jours présence pour la clientèle atteinte d insuffisance cardiaque en médecine APR-DRG 127 Implantation du suivi systématique Insuffisance cardiaque 171 8 6 4 2 82 856 714 22-23 23-24 24-25 25-26
Patients inscrits au suivi systématique insuffisance cardiaque; nouveaux cas et récidives 4 35 3 25 2 15 1 5 37 37 35 29 27 18 24-25 25-26 26-27 Nouveaux cas Récidives
Programme interdisciplinaire de suivi systématique chez la clientèle présentant un AVC
Durée moyenne de séjour APR DRG Accident vasculaire cérébral (incluant hospitalisations en gériatrie active) 35 3 25 31,2 2 15 23,5 26 21,4 19,8 1 14,8 5 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26
Durée moyenne de séjour en médecine de la clientèle présentant un AVC 14 12 1 13,4 Implantation du suivi systématique de clientèle atteinte d un AVC 8 9,6 6 4 8,6 5,9 6,3 7,4 2 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26
L avenir des SSC dans notre CSSS - Guide de gestion Suivi conjoint GMF MPOC, Diabète et insuffisance cardiaque - Gestion des listes des patient à risque de réhospitalisations