LES RENCONTRES DU MANAGEMENT DE PÔLES Philippe PARIS Directeur Général Philippe BONNET Responsable du Pôle Médecine Sylvie DRUARD Cadre soignant du Pôle Médecine Groupe Hospitalier du HAVRE ********** Les pôles au cœur de la performance Contrats de pôle vus par le corps médical et objectif de retour à l équilibre
Quelques généralités sur le Groupe Hospitalier du Havre Les chiffres clés : 1 917 lits et places 68 838 entrées totales 174 373 consultations externes Les ressources Humaines : 415 médecins 3 928 agents hospitaliers dont 3 500 relevant du budget H Le budget : 272 413 millions d euros Le déficit avant crédits de tensions budgétaires : en 2006 = 21 millions d euros en 2007 = 19,4 millions d euros en 2008 = 14,5 millions d euros en 2009 = 11,5 millions d euros LES RENCONTRES DU MANAGEMENT DE PÔLES 2en partenariat avec:
Maison de l Adolescent SANTE MENTALE 69 rue d ingouville Le Havre Tel. 02 32 74 27 30 Résidence du Parc de Sanvic GERIATRIE 28, rue Romain Rolland Le Havre Tel. 02 32 73 38 26 Hôpital Flaubert 55 bis, rue G. Flaubert - Le Havre Tel. 02 32 73 32 32 Résidence Hospitalière pour Personnes Agées de Rouelles GERIATRIE 139, rue Adèle Robert Le Havre Tel. 02 32 73 34 05 Hôpital Jacques Monod URGENCES ENFANTS URGENCES ADULTES Tel. 02 32 73 32 32 29, Av. P. Mendès France Montivilliers Les différents sites Hôpital de Jour Les Jardins de Charcot PEDO-PSYCHIATRIE 26, rue Jean Charcot Le Havre Tel. 02 32 73 38 35 Hôpital Pierre Janet SANTE MENTALE 47, rue de Tourneville Le Havre Tel. 02 32 73 39 20 Résidences Hospitalières pour Personnes Agées de Calmette Pasteur GERIATRIE 48, rue du 329ème Le Havre Tel. 02 32 73 39 93 Institut de Formation en Soins Infirmiers Mary Thieullent FORMATION 28, rue Foubert Le Havre Tel. 02 32 73 38 30 Hôpital de Jour Raoul Dufy PEDO-PSYCHIATRIE Rue de Tourneville Le Havre Tel. 02 32 73 39 25
L histoire du déficit La question des reports de charge jamais vraiment réglée dans le passé est au centre du débat, elle a compromis les comportements des professionnels par rapport àla notion de déficit Un fonctionnement protégé par la pénurie et le malthusianisme, d une part, et l organisation en forme de tuyaux d orgues sans réelle notion institutionnelle, d autre part. Une logique de combat sur le plan des moyens, tant en interne que vis à vis de ses tutelles, peu de regard critique sur la question de sa gestion. Un système d information catastrophique, non pas en soi mais confronté à ce qu on lui demande maintenant, système qui va de la gestion médicale des dossiers des patients jusqu à la logique de codage de l activité
Plusieurs rapports sur la situation de l établissement Les deux principaux, IGAS en 2001 et CGES (Debrosse en 2007) Les conclusions convergentes en terme de surcoûts et d organisation J ai l honneur de vous rendre compte des faits suivants.
Un plan de retour à l équilibre voté par son conseil d administration Trois piliers : Le système d information et codage L organisation en pôles de l établissement et la production d activité La productivité et les effectifs par l organisation des services et la gestion du temps de travail (décompte technique d une part et accord RTT d autre part)
Du P.R.E aux projets de pôles Passer de la notion de retour à l équilibre de l institution à celle de projet de pôle Détermination par la communauté institutionnelle de thèmes transversaux de travail pesant sur l ensemble des projets Validation par la CME et le CE du processus à chaque étape Mise en commun de règles du jeu sur les rapports entre les bénéfices, les risques et les coûts Validation de la notion de CREA et projets réalisés par les acteurs du pôle dans le respect de ce cadre =>
Le travail avec l ARH Mise en œuvre d un comité de pilotage stratégique avec l Agence pour le suivi des mesures mises en œuvre au travers d indicateurs partagés : Réunions bimestrielles Suivi du rapport des Conseillers Généraux de la Santé et réponses aux dysfonctionnements visés Suivi de la réorganisation générale de l établissement
Présentation Pôle médecine (1) Patchwork de 14 services : Spécialités médicales (gastro, pneumo, diabéto, médecine interne, cardio, onco, dermato, réa, rhumato, neuro, nephro) 2 services médecines polyvalentes Unitéde soins palliatifs SIM
Présentation Pôle médecine (2) 600 lits / 1500 (40 %) 100 ETP médicaux 600 ETP paramédicaux (ide, as, ash) 70 millions euros Déficit 4 millions dont 3 de la réanimation
Le P.R.E. Est perçu défavorablement par le corps médical Sentiment de culpabilité : Mauvaise organisation Gestion non efficiente Sentiment d impuissance : Manque d information Manque de temps Manque de pouvoir Inertie du système
Le P.R.E Conséquences qui peuvent être délétères : démotivation diminution de la qualité et quantité des soins retard de codage ou de CRH démission Seul moyen de compensation : le projet médical de pôle
Le projet médical de pôle Il doit être : élaboré à partir des projets des différents services en fonction : Évolution de la science médicale Ex: unité de biothérapie Amélioration de la prise charge médicale Ex: alternative à l hospitalisation traditionnelle Réorganisation géographique Ex: rapprochement des unités de néphrologie et de dialyse évalué médico économiquement en étudiant de multiples paramètres
Le projet médical de pôle Il doit tenir compte des : contraintes géographiques : Ex : dimensionner les services àla place existante effectifs médicaux : Ex : un seul diabétologue àl hôpital spécification accrue des prises en charge paramédicales Ex : les IDE ne sont pas toujours interchangeables d un service à un autre contraintes de sécurité : Ex : adosser un H.D.S de cardio à l U.S.I.C
Le projet médical de pôle Il doit le plus possible rechercher : Des synergies de fonctionnalité entre les services Des transversalités Ex : douleur, hdj, tenue de dossiers, joignabilité médicale Il doit être opportuniste (vision globale du pôle)
Le projet médical de pôle Il ne doit pas être : récusé car non rentable : Intérêt pour le patient Perspective favorable Intérêt pour l image de l hôpital Il doit être inclus dans le contrat de pôle.
Le contrat de pôle Il doit contenir : Le projet médical proposé par le pôle àla Direction Générale Les objectifs de retour à l équilibre des restructurations difficiles àimposer (donnant/donnant) (ex : regroupement de petites structures) des réorganisations médicales (ex : sortie des patients en fin de matinée) Les moyens matériels (biomédical) Les moyens humains médicaux paramédicaux
Effectifs cible Pool de remplacement
Conclusion : contrat de pôle Objectif de retour à l équilibre : D ACCORD Projet médical : D ABORD
Contrat de pôle et Plan de Retour à l Equilibre 1) L impact du P.R.E. sur le pôle l organisation du pôle 1. Réorganisation et adaptation du capacitaire 2. Mise en œuvre du projet de pôle avec contrat de pôle 3. Gestion du personnel : Identification des effectifs cibles et des moyens de remplacement Reprise des négociations sur le temps de travail (institutionnel) 4. Réorganisation des secrétariats 5. Élaboration des CREA et suivi de l activité 6. Amélioration du codage 2) L impact du PRE sur le management
1) L impact du PRE sur l organisation du pôle 1. Réorganisation et adaptation du capacitaire Groupes de travail pluri disciplinaires : médecins, cadres de santé, professionnels de terrain Prise en compte : des recommandations du PRE : développer les alternatives à l hospitalisation : + 13 places en HDJ et + 14 lits en HDS (polyvalent et médecine interne) des opportunités : ex création du SSR cardio pneumo par fermeture de lits de soins de suite et rééducation des besoins en lits : neurologie : + 15 lits Pneumologie : 12 lits Réanimation et soins continus : regroupés Ouverture de l'udm
1) L impact du PRE sur l organisation du pôle 1. Réorganisation et adaptation du capacitaire (suite) Prise en compte : Des flux des patients : circuit ambulatoire pour la consultation douleur, VIH regroupé dans des locaux uniques facilement accessibles (hall sud) Meilleure utilisation des locaux : Eviter les petites unités isolées : Rapprochement de l'oncologie dans le hall nord Restructuration du département de cardiologie : rapprochement du plateau technique de l hospitalisation de semaine Regroupement des réanimations
1) L impact du PRE sur l organisation du pôle 2. Mise en œuvre du projet de pôle avec contrat de pôle Les projets de chaque spécialité, pour être au plus près des besoins Chaque projet est valorisé Parfois mise en œuvre àmoyens constants et réajustement des moyens dans un 2è temps selon résultats (ex diabéto) Les projets transversaux, pour la cohésion Mise en œuvre du plan cancer Education thérapeutique Prise en charge de la douleur Le développement des «actions qualité» : EPP, audit Réorganisation des espaces de consultations
1) L impact du PRE sur l organisation du pôle 3. Identification des effectifs cibles et des moyens de remplacement «Effectifs cibles» Sur la base de ratio : 1 IDE et 1 AS pour 12 lits en H traditionnelle En tenant compte du taux d occupation pour les services normés En tenant compte des recommandations (ex : Soins palliatifs) et des contraintes géographiques (unité isolée) Moyens de remplacement En plus de «l effectif cible» Fonction de l absentéisme Négociation difficile actuellement en cours
1) L impact du PRE sur l organisation du pôle 4. Réorganisation des secrétariats Nomination d une coordinatrice des secrétaires par pôle Groupes de travail pluridisciplinaires, transversaux Thèmes abordés : Qualité de l accueil téléphonique Frappe des comptes rendus d hospitalisation en temps réel + élaboration de CR type pour faciliter le codage Programmation des examens et des hospitalisations avec généralisation des pré admissions circuit du dossier patient Dictée numérique
1) L impact du PRE sur l organisation du pôle 5. Élaboration des CREA et suivi de l activité Créa élaborés en 2008 => Angle nouveau pour appréhender l activité Davantage de transparence car diffusion à l ensemble des responsables du pôle Réticences ou adaptation rapide selon les individus => gérer les élans individualistes et motiver les + réfractaires Attention àla désignation des «bons et des mauvais élèves» Mais quelle marge de manœuvre sur les coûts de fonctionnement structurels ou sur les prestataires de service? Élaboration de tableaux de bord Critères et indicateurs quantitatifs et qualitatifs Communs ou spécifiques àla spécialité
1) L impact du PRE sur l organisation du pôle 6. Amélioration du codage L enjeu : mieux valoriser l activité réalisée Nécessité absolue de mobiliser les médecins sur le codage Choix d un nouveau logiciel de codage : WEB 100T Formation des équipes : médecins, secrétaires, équipes soignantes selon les organisations de travail (plateaux techniques) Codage centralisé avec «services test»
2) Impact du PRE sur le management Sentiment de perte de repères coïncidant aussi avec le début du fonctionnement par pôle Comment maintenir l élan des équipes? Fixer un cap : la qualité, l efficience Suivre un fil rouge : le projet médical et projet de soins Motiver, impliquer, communiquer encore plus avec les cadres de terrain Renforcer la solidarité ne pas céder aux rivalités entre les spécialités Développer ses propres outils au delà des tableaux de bord à prédominance financière
Au total, Contrat de pôle et PRE : C est comme au patinage artistique, l épreuve des «figures imposées» après les «figures libres» Cela demande créativité, remise en cause, motivation, investissement et communication au sein du pôle, avec les directions Pour ne pas subirmaisêtreun partenaire actif Mais surtout : un fil conducteur : le projet médical pour ne pas perdre de vue l objectif de soins au bénéfice du patient
Les difficultés rencontrées La fixation d effectifs cibles : Besoin de références (comparaisons nationales) Fortement dépendants de l organisation architecturale et de sa modification Ne peut évacuer la question du temps de travail et de son organisation concrète sur le terrain
Les raisons d un succès Les pré requis : Une comptabilité analytique acceptée par tous les acteurs Un système d information adapté : Dossier patient Fichier structure Système informatique
Un passage obligé : le DIM Le codage : Centralisation pour des raisons d homogénéité, de traçabilité, de qualité mais aussi de positionnement du DIM dans la fonction stratégique Audit externe de la qualité du codage Standardisation et formation interne sur la production des CRH
Le contrat Plutôt l équilibre comme une contrainte acceptée dans la gestion des projets que comme un but en soi Décentraliser au maximum le lieu des réponses à apporter sur la base d un engagement partagé