LES STRATÉGIES DE PROTECTION CÉRÉBRALE CHEZ LE NOUVEAU-NÉ : LESQUELLES ET POUR QUELLE EFFICACITÉ? T Debillon Service de Néonatologie et Réanimation Pédiatrique CHU de Grenoble
NEUROPROTECTION EN CARDIO PÉDIATRIE? FRÉQUENCE DE LA PARALYSIE CÉRÉBRALE SELON LES PATHOLOGIES NÉONATALES Neurodevelopental Outcomes Of the Child With Congenital Heart Disease. Latal B, Clin Perinatol 2016, 43: 173-185
Qui est concerné par les paralysies cérébrales? Utilisation du score de Griffiths à 1 an 90 cas
143 patients inclus / 177 éligibles (registre) Age moyen d évaluation: 12 ans Cardiopathie: TGV / Fallot / Ventricule Unique
159 adolescents évalués à 16 ans Sont évaluées de façon standardisée les fonctions exécutives, attentionnelles, mémorisation, performances académiques, inter action sociales ET réalisation d une IRM Comparaison à un groupe référent
65% ont des prises en charge rééducatives pour la cognition
FACTEURS INTERVENANT POUR LES COMPLICATIONS CÉRÉBRALES Type de cardiopathie: Chirurgie correctrice / Chirurgie palliative Facteurs liés aux techniques chirurgicales Lien entre certaines techniques per opératoires et lésions cérébrales Hypothermie profonde avec arret circulatoire / Low flow by pass Facteurs associés à la période peri opératoire Anoxo ischémie cérébrale aigue: Convulsions, Imagerie cérébrale Anoxo ischémie cérébrale sub aigue: Utilité de la NIRS, de l aeeg? Sexe masculin Existence d un syndrome génétique associé Facteurs socio économiques Les Nouveau-nés porteurs de cardiopathie restent des nouveau nés à risques
«PISTES» POUR LA NEUROPROTECTION
HYPOTHERMIE CORPORELLE GLOBALE Indications de l Hypothermie Standardisée - Sévérité de l asphyxie périnatale - Sévérité clinique de l encéphalopathie - Gravité attestée par l EEG H6 H78 S2 Critères D inclusion Hypothermie 33 à 34 C 72 heures 37 C progressif IRM
EFFETS SECONDAIRES HÉMODYNAMIQUES 2013 Bradycardie sinusale RR 11.59 (95%CI 4.94 to 27.17) Arythmie sévère RR 0.55 (95%CI 0.12 to 2.56) Hypotension RR 1.00 (95% CI 0.92 to 1.09) Nécessité d inotropes RR 1.09 (95% CI 0.96 to 1.24) Données insuffisantes pour analyser l effet «allongement de QT»
HYPOTHERMIE EN CARDIO PEDIATRIE? POUR QUI / POUR QUOI? Identification des enfants présentant une complication aigue anoxo ischémique cérébrale grave En per ou post opératoire Accident hémodynamique sévère prédisposant à une encéphalopathie Avec des signes précoces d encéphalopathie présumée anoxo ischémique Discussion sur une hypothermie pour limiter les complications cérébrales? SITUATION A DISCUTER AU CAS PAR CAS / HORS RECOMMANDATIONS
NEUROPROTECTION MÉDICAMENTEUSE Neuroprotection par hypothermie 294/614 = 47% vs 379/600 = 63% Anti inflammatoire / neurogénèse et réparation neuronale ERYTHROPOIETINE Anti oxydant MELATONINE Anti apoptotique XENON
ERYTHROPOIÉTINE + + Stop
J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146:124-31 TGV / InterruptionArche Sd Hypoplasie Cœur G 3 doses - Pré op - By pass - 24h plus tard Bonne tolérance Pas de différence des scores
MELATONINE J Perinatol. 2015 Mar;35(3):186-91 45 nouveau-nés 30 avec EAI (15 hypothermie seule / 15 hypo + mélatonine) 15 contrôles sains à terme 10 mg/kg de mélatonine pendant 5 jours / voie entérale Résultats Pharmacologie: augmentation significative de mélatonine sérique, super oxyde dismutase et NO Clinique Moins de convulsion dans le groupe Hypo Melatonine Moins de lésions cérébrales à l IRM Amélioration du score de développement à 6 mois
Naissance Soins de développement (Neonatal Individualized Developmental Care) ETAPES DU DÉVELOPPEMENT CÉRÉBRAL
SOINS DE DÉVELOPPEMENT (NEONATAL INDIVIDUALIZED DEVELOPMENTAL CARE) Attention / Interaction Veille / Sommeil Système moteur / postural Système autonome Capacités d autorégulations en situation de stress
SOINS DE DÉVELOPPEMENT EN CARDIO PÉDIATRIE Principes Observation détaillée et régulière du comportement de l enfant Adaptation du programme de soins Positionnement Prise en compte du confort et de la douleur Environnement sonore et lumineux: réduction du stress Respect du rythme de l enfant Equipe multidisciplinaire Forte implication des parents Orthophoniste, Infirmières, Kinésithérapeutes, Psychologues, Médecins Clin Perinatol 2016, 43: 147-56.
CONCLUSION Justification de se préoccuper de la neuroprotection des enfants avec cardiopathie Stratégies neuroprotectrices en cas d anoxo ischémie cérébrale avérée pourraient etre discutées Hypothermie Hypothermie + stratégies médicamenteuses Programme de soins de développement peuvent être proposés aux nouveau-nés concernés Suivi du neuro développement des cardiopathies congénitales se justifie A court et moyen terme Sensibilisation des pédiatres ambulatoires à ce problème pour le dépistage d anomalies cognitives à moyen et long terme