Fédération des médecins omnipraticiens du Québec 6 avril 2017 14h15 Plénière La cystite interstitielle Dr Marie-Pier Deschênes-Rompré Urologue CHAU - Hôtel-Dieu de Lévis 07
D re Marie-Pier Deschênes-Rompré Le syndrome vésical et pelvien douloureux, comment s y retrouver Marie-Pier Deschênes Rompré, md, FRCSC Urologue, Hôtel-Dieu de Lévis 6 avril 2017 Divulgation de conflits d intérêts potentiels Liens avec les intérêts commerciaux : Subventions/bourses de recherche : Aucun Honoraires : Astellas Pharma Canada Inc. Sanofi Canada Frais de consultation : Astellas Pharma Canada Inc. Pfizer Canada Inc. Ferring Pharmaceuticals Canada Inc. Autres : Aucun Objectifs Reconnaître les signes et symptômes du syndrome vésical douloureux/cystite interstitielle Identifier les examens paracliniques utiles et appropriés Connaître les traitements appropriés et assurer le suivi Savoir quand diriger le patient en spécialité FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 07-1
Plusieurs définitions/nomenclature Anciennement considéré comme une pathologie vésicale (cystite interstitielle). Actuellement considéré comme un syndrome douloureux chronique pouvant toucher la vessie, l urètre, le pelvis et incluant des symptômes irritatifs : pollakiurie, dysurie, nycturie, urgenturie en l absence d infection urinaire. Définition Définition utilisée lignes directrices CUA 1 et AUA 2 Sensation désagréable (douleur, inconfort, pression) perçue comme associée à la vessie ou à des symptômes du bas appareil urinaire, persistant depuis plus de 6 semaines en absence d infection ou d autre cause identifiable. 1 Can Urol Assoc J 2016;10(5-6):E136-55. http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.3786 Mise à jour 12 Mai 2016 2 HannoPM,BurksDA,ClemensJQetal:AUAGuideline for the Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/ Bladder Pain Syndrome. www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/ic- Bladder-Pain-Syndrome-Revised.pdf, 5 décembre 2014 Pourquoi s y intéresser? Affecterait jusqu à 3% de la population féminine Prévalence masculine rejoindrait celle des femmes anciennement considérée 5F : 1H Diagnostic souvent fait à un âge plus avancé chez l homme Impact significatif sur la qualité de vie Augmentation de l absentéisme au travail Impact majeur sur la fonction sexuelle Impact similaire à la PAR et l IRCT 07-2 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Marie-Pier Deschênes-Rompré Questionnaire Que faut-il rechercher? Antécédents Antécédents gynécologiques médicaux et chirurgicaux Antécédents urologiques médicaux et chirurgicaux Antécédents d infection urinaire Antécédents gastro-intestinaux médicaux et chirurgicaux Antécédents de radiothérapie pelvienne Recherche de conditions associées Conditions associées Dépression Syndrome de fatigue chronique Fibromyalgie Côlon irritable Anxiété/Trouble panique Autres syndromes douloureux Atcd d abus sexuel/physique Allergies/Asthme Lupus érythémateux disséminé Maladies inflammatoires de l intestin Migraine Vulvodynie Sjogren FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 07-3
Identifier/définir le problème Site et type de la douleur Tenter de définir les organes cibles Facteurs exacerbant/soulageant la douleur Lien avec évènements autres Lien entre la douleur et la miction Clarifier la raison de la pollakiurie Soulagement Urgence/incontinence Autre Questionner l inquiétude et la perception du problème Diagnostic différentiel Cystite radique Cystite médicamenteuse cyclophosphamide, kétamine, AINS, ASA Cystites infectieuses Germes atypiques : Candida, mycobacterium tuberculosis, etc. Obstruction sous-vésicale/lithiase vésicale Hyperactivité vésicale Diverticule urétral Tumeur vésicale/cis Pathologies gynécologiques (néoplasies gynécologiques, endométriose, atrophie vaginale, etc) Maladies systémiques affectant la vessie 07-4 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Marie-Pier Deschênes-Rompré Pathologies Cystites infectieuses ou atypiques :candida, tuberculose, etc Cystite radique Cystite médicamenteuse Hyperactivité vésicale Douleur d origine prostatique/ Prostatite chronique Obstruction sousvésicale/lithiase vésicale Lithiase uretère distal Diverticule/lithiase urétrale Tumeur vésicale/cis Comment identifier/exclure SMU-DCA, recherche/cultures spécifiques Atcd de radiothérapie Atcd d utilisation d AINS, cyclophosphamide, Kétamine, ASA Hx : urine par peur de l incontinence vs pour soulager la pression/douleur, efficacité des anti-cholinergiques/β 3 agonistes Douleur liée à l éjaculation, TR douloureux Résidu post-mictionnel, échographie vésicale Hx, hématurie, uroscan Examen physique SMU, cytologies, échographie vésicale Pathologies Herpès génital et human papilloma virus Endométriose pelvienne ou vésicale Cancer vaginal/col utérin/utérus Pathologies vaginales : vaginite, vulvodynie, atrophie vaginale, etc Troubles du plancher pelvien Comment identifier/exclure Recherche des lésions herpétiques/condylomes a/n vulve/vagin/périnée/col utérin/méat/pénis Dlr pire lors des menstruations (vs les jours précédents), hématurie lors des menstruations Examen physique, échographie pelvienne, consultation en gynécologie Douleurs uniquement lors de la miction, au contact de l urine. Douleur aux relations Points douloureux, spasmes à la palpation des muscles/fascia FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 07-5
Examen physique Abdomen: cicatrices, points douloureux Femme: Examen vaginal Recherche de points douloureux : Vulve Urètre Vessie Muscles releveurs et adducteurs Évaluer le tonus et la relaxation périnéale Examen physique Homme Examen des organes génitaux/périnée Recherche de points douloureux TR Évaluation de la prostate : taille, texture Recherche de points douloureux Prostate Vessie Muscles releveurs et adducteurs/plancher pelvien Évaluer le tonus/relaxation Examens Diagnostiques/Paracliniques/Outils Obligatoires : Histoire E/P Recommandés : SMU-DCA Calendrier mictionnel Échelles d évaluation des symptômes Interstitial Cystitis Sympton Index (ICSI) Interstitial Cystitis Problem Index (ICPI) Wisconsin Interstitial Cystitis Scale (UW-IC scale) The Pain, Urgency, Frequency score (PUF score) Bladder Pain/IC Symptom Score Cystoscopie 07-6 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Marie-Pier Deschênes-Rompré Examens Diagnostiques/paracliniques/outils Optionnels : Cytologies (si facteurs de risque/hématurie micro) Écho pelvienne (si suspicion de pathologies autres) Résidu post-mictionnel (si suspicion d obstruction) Anesthésie intra-vésicale Hydrodistension Non-recommandés Test de sensibilité au chlorure de potassium Bilan urodynamique Biopsies vésicales Traitements Traitement individualisé pour le patient selon : Profil de symptômes Impact sur la qualité de vie Attentes Disponibilités Profil bénéfices/effets secondaires, impacts négatifs Expliquer au patient ce à quoi il peut s attendre et la nécessité d une prise en charge globale et étape par étape Plus d un traitement peut-être instauré à la fois mais une approche par étape est le plus souvent recommandée Débuter par les traitements les moins invasifs Discontinuer les traitements inefficaces Thérapies conservatrices Enseignement au patient 45-50% des patients démontrent une amélioration soutenue et significative avec des conseils et du support Gestion du stress Rééducation vésicale chez les patients motivés Buts : Espacer les mictions Augmenter la capacité vésicale Minimiser voir supprimer l urgenturie secondaire à la douleur Physiothérapie périnéale Acupuncture peut aussi être considérée FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 07-7
Thérapies conservatrices Modifications de la diète Éviter : Café, thé, jus acides, boissons gazeuses, alcool Mets épicés, mets tomatés, bananes Succédanés de sucre Vitamine C Produits du blé Retirer tous les aliments délétères pendant 1 semaine à 3 mois puis tenter de les réinstaurer 1 à la fois q 3 jours Éviter/traiter la constipation Favoriser une bonne hydratation Thérapies médicales Options après échec du tx conservateur Amitryptyline (Grade B): 25mg ad 75mg h.s. Cimetidine (Grade B) : 400mg p.o bid Surtout pour les douleurs sus-pubiennes/nycturie Hydroxyzine (Grade C): 10mg ad 50mg h.s. En présence d un phénotype allergique Pentosan Polysulfate Elmiron- (Grade D) : 100mg po id ad tid. Bénéfices marginaux Thérapies médicales Options après échec du tx conservateur Cyclosporine A (Grade C) : 2-3mg/kg divisé bid Option de dernier recours chez pt avec inflammation sévère Gabapentin (Grade C) : 300mg ad 2100mg po divisé tid Chez pts avec douleur neuropathique Quercetin (Grade C) : 500mg po bid 07-8 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Marie-Pier Deschênes-Rompré Traitements intra-vésicaux Dimethylsulfoxide (DMSO) (Grade B) : 50ml de DMSO 50% pendant 30-60 minutes 1/semaine x 6 semaines Héparine (Grade C) : 20 000 ad 40 000U dans 10ml pendant 30-60 minutes 1/semaine x 4 à 6 semaines Lidocaïne + bic Pour soulagement temporaire Acide hyaluronique (Grade C) Sulfate de chondroïtine (Grade D) Traitements intra-vésicaux Pentosan polysulfate (Grade C) Oxybutinine (Grade C) NON-RECOMMANDÉS : BCG Résiniferatoxine Traitements chirurgicaux Minimalement invasifs : Hydrodistension (Grade C) Traitement des ulcères de Hunner (Grade B) Fulguration +/- infiltration triamcinolone Toxine botulique A intra-détrusorien (Grade C) Neuromodulation sacrée (Grade C) Très coûteux, peu disponible Chirurgies radicales uniquement dans des cas très sévères et réfractaires après échec des autres approches (Grade C) FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 07-9
Thérapie ciblée sur le phénotype U - Urinaire P - Psychosocial O Organe ciblé I - Infectieux N Neurologique/systémique T tenderness Thérapie ciblée sur le phénotype U- urinaire Symptômes majoritairement urinaires : nycturie, urgence, pollakiurie, incontinence, dysurie Tx : rééducation vésicale, anti-cholinergiques, agents intravésicaux, toxine botulique, neuromodulation, chirurgie radicale P- psychosociale Atcd de dépression, trouble d adaptation, stresseur psychologique Tx : Gestion du stress, enseignement, psychothérapie O- organe ciblé Dlr à bas volume typiquement soulagée à la miction, ulcères de Hunner Tx : Amitriptyline, cimetidine, hydroxyzine, PPS, agents intravésicaux, fulguration des ulcères, cyclosporine, chirurgie radicale 07-10 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017
D re Marie-Pier Deschênes-Rompré Thérapie ciblée sur le phénotype I- infection UTI confirmée dans les 2 dernières années avec exacerbation des symptômes secondaire Tx : Antobiotiques N- neurologique/systémique Atteinte concomitante de syndrome neuro/douloureux autre : fybromyalgie, côlon irritable, fatigue chronique, etc. Tx: Gabapentin, hydroxyzine, cimetidine, neuromodulation sacrée T- tenderness Douleur musculaire/périnéale avec points douloureux à l examen Tx : Physiothérapie périnéale, exercices, myorelaxants, acupuncture, injection des points douloureux À qui référer? D abord identifier l organe clé : Vessie/urètre/prostate/testicule : Urologie Vagin/utérus/vulve : Gynécologie Rectum/intestins : chirurgie générale vs gastro Périnée : physiatrie Quand référer en urologie Si hématurie microscopique dans au moins 2 tests avec imagerie et investigation appropriée : Pyélo CT Cytologie urinaire Au diagnostic chez patients avec facteurs de risque pour tumeur vésicale : >40 ans, tabagisme, etc. Après avoir instauré les traitements conservateurs de première intention À tout moment où le clinicien n est plus à l aise avec la prise en charge FORMATION CONTINUE FMOQ 2016-2017 07-11
Références Can Urol Assoc J 2016;10(5-6):E136-55. http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.3786 Mise à jour 12 Mai 2016 HannoPM,BurksDA,ClemensJQetal: AUAGuideline for the Diagnosis and Treatment of Interstitial Cystitis/ Bladder Pain Syndrome. www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/ic-bladder-pain- Syndrome-Revised.pdf, 5 décembre 2014 Mouracade P.,Quel bilan face à une suspicion de cystite interstitielle, www.urofrance.org/sites/default/files/fileadmin/documents/data/pu/2009/v19i12/s11667087090028 51/main.pdf, consultation le 19-02-2016 Nickel JC, Shoskes D, Irvine-Bird K. Clinical phenotyping of women with interstitial cystitis/painful blad- der syndrome: A key to classification and potentially improved management. J Urol 2009;182:155-60. http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2009.02.122 consultation le 03-03-2016 Nickel JC, Irvine-Bird K, Jianbo L, et al. Phenotype-directed management of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Urology 2014;84:175-9. http://dx.doi.org/10.1016/j.urology.2014.03.001, consultation le 03-03-2016 Philip M. Hanno. Bladder Pain Syndrome (interstitial Cystitis) and Related Disorders. Dans : Wein AJ.Campbell Walsh Urology. 11 e éd. Philadelphie : Elsevier Saunders ; 2016.p. 334-370 07-12 L UROLOGIE ET LES ITSS 6 ET 7 AVRIL 2017