MICI : actualités post-aga 211 Arnaud Bourreille, MD, PhD Institut des Maladies de l Appareil Digestif CHU, Nantes
Ustékinumab dans la MC en échec des anti-tnf (étude CERTIFI) Méthode essai de phase II chez 526 patients avec une maladie de Crohn modérée à sévère (CDAI entre 22 et 45) avec échec des anti-tnf (perte de réponse ou intolérance) objectif principal : réponse clinique (baisse du CDAI de 1 points) à S6 Semaine 6 8 16 22 1 mg/kg i.v. 3 mg/kg i.v. 6 mg/kg i.v. Baisse du CDAI de 1 pts Réponse 9 mg s.c. 9 mg s.c. R Placebo s.c. Placebo s.c. 9 mg s.c. 9 mg s.c. NR Placebo s.c. Placebo s.c. Placebo R NR Placebo s.c. 27 mg s.c. Placebo s.c. 9 mg s.c. Objectif principal Objectif secondaire DDW 211 Sandborn W.J. et al. CO592
Ustékinumab dans la MC en échec des anti-tnf (étude CERTIFI) Résultats Proportion de réponse S6 (%) Proportion de réponse S22 (%) 5 4 3 2 23,5 p =,21 36,6 p =,57 34,1 p =,5 39,7 p =,5 36,8 5 4 3 2 27,4 p =,29 41,7 1 1 2/73 3/72 Placebo 1 mg/kg 3 mg/kg 6 mg/kg Combiné n = 132 n = 131 n = 132 n = 131 n = 394 Placebo Ustékinumab s.c Ustékinumab tolérance : bonne DDW 211 Sandborn W.J. et al. CO592
Vidofludimus dans les MICI : résultats de l étude ENTRANCE Rationnel le vidofludimus est une petite molécule administrée oralement qui inhibe la dihydro-orotate déhydrogénase et l interleukine-17 Méthode essai ouvert de phase IIa dans 13 centres en Roumanie et en Bulgarie 34 patients avec une MICI corticodépendante (18 avec maladie de Crohn, 16 avec rectocolite hémorragique) en rémission clinique vidofludimus oral à la dose de 35 mg tous les jours pendant 12 semaines DDW 211 Herrlinger K.R. et al. Mo1228
Nombre de patients Vidofludimus dans les MICI : résultats de l étude ENTRANCE 3 26/34 3 25 2 15 1 5 88,5 % taux de réponse globale 14 9 Réponse partielle (34,6 %) Réponse complète (53,9 %) Non Répondeurs (11,5 %) Patients évaluables Pas d effets indésirables sévères DDW 211 Herrlinger K.R. et al. Mo1228
Tofacitinib (inhibiteur oral de JAK) et MC Méthode essai de phase II chez 139 patients avec une maladie de Crohn (MC) modérée à sévère (CDAI entre 22 et 45) objectif principal : réponse clinique (baisse du CDAI de 7 points) à la S4 6 5 4 3 2 Réponse clinique (baisse du CDAI de 7 points) à S4 42,9 44,8 48, 49,9 1 N=34 N=36 N=34 N=35 Placebo 1 mg x 2/j 5 mg x 2/j 15 mg x 2/j Tofacitinib DDW 211 Sandborn W.J. et al. CO745
Méthode Tofacitinib et RCH essai de phase II (4 doses de CP-69,55) randomisée contre placebo, en double aveugle 194 RCH modérées à sévère Mayo > 6 et sous score endoscopique > 2 objectif principal : réponse clinique (baisse > 3 % score Mayo) à S8 (%) 1 8 6 4 2 38 39 1 13 46 33 * 65 * 49 * 78 * 41 Réponse à S8 Rémission à S8 * p <,5 versus placebo Placebo Tof,5 mg Tof 3 mg Tof 1 mg Tof 15 mg DDW 211 Sandborn W.J. et al. CO 594
Vaccination anti-tnf dans la maladie de Crohn Méthode étude de phase 1/2 évaluant l efficacité et la tolérance du TNF-kinoïde (TNF-K) dans la maladie de Crohn modérée à sévère (n = 21) TNF-K : TNFα humain recombinant conjugué à une protéine porteuse + solution adjuvante 3 doses de TNF-K : 6 µg (n = 3), 18 µg (n = 9), 36 µg (n = 9) ; injections intramusculaires à J, J7 et J28, 4 patients ayant eu une injection supplémentaire à 6 mois. Résultats pas d effets indésirables majeurs réponse immunitaire prolongée (3-4 mois) efficacité : DDW 211 Vandepapeliere P. et al. CO743
Vaccination anti-tnf dans la maladie de Crohn Patients (%age) Autres critères d efficacité : - diminution de la calprotectine fécale - Amélioration endoscopique DDW 211 Vandepapeliere P. et al. CO743
Passage fœtoplacentaire de l adalimumab Pte 8 patientes (6 avec maladie de Crohn, 2 avec rectocolite hémorragique) nombre moyen d injections d adalimumab (ADA) pendant la grossesse : 19,3 intervalle moyen entre l accouchement et la dernière injection d ADA : 4 semaines (extrêmes : 1 jour-8 semaines Délai entre dernière injection et accoucheme nt (j) Mère (mg/ml) Sang de cordon (mg/ml) Nouveau-né (mg/ml) Nouveau-né au cours du premier suivi (mg/ml) Nouveau-né au cours du second suivi (mg/ml) 1 7 6,25 9,72 6,55 - - 2 56 1,84 5,72 6,35 1,94 (6 sem.) 3 7 3,94 4,65-4 42,158-5 35 2,2 4,32 4,41 1,93 (4 sem.),934 (8 sem.) 6 42 3,21 4,74 4,87 1,31 (7 sem.) 7 42 3,36 8,94 8,9 3,24 (4 sem.),53 (11 sem.) 8 1 16,1 19,7 17,7 Il ne faut pas administrer de vaccin vivant au nouveau-né durant les 6 premiers mois du post-partum sauf si l adalimumabémie est indétectable DDW 211 Mahadevan U. et al. CO277
Infliximabémie et anticorps anti-infliximab Méthode lors de la reprise de l infliximab 39 patients (32 MC, 7 RCH ayant repris l IFX après au minimum 6 mois d arrêt ; 27 avaient arrêté en raison d une rémission (durée médiane d arrêt de l IFX : 18 mois. Résultats 1 % de succès dans groupe ré-induit par S, S2 et S6 contre 77 % de succès dans le groupe «sans induction» (p =,52) un traitement concomitant par immunosuppresseurs était associé à un meilleur taux de succès (p =,41) Tolérance 5 patients sur 39 (12,8 %) ont fait une réaction à la perfusion les réactions à la perfusion étaient plus fréquentes en cas de taux d anticorps anti-infliximab élevés et d infliximabémie indétectable DDW 211 Baert F.J. et al. CO28 11
Infliximabémie (mg/ml) Nombre de patients ayant arrêté l IFX (%) Infliximabémie et anticorps anti-infliximab lors de la reprise de l infliximab Infliximabémie après reprise du traitement 25 Arrêt de l infliximab (IFX) après reprise du traitement 1 2 15 p =,27 8 6 Infliximabémie Détectable Indétectable 1 4 5 Répondeurs Non-répondeurs 2 p =,3 12 24 Mois après la reprise du traitement DDW 211 Baert F.J. et al. CO28
Anticorps anti-infliximab, perte de réponse et réactions à la perfusion Méthode 38 patients avec MICI (25 MC, 13 RCH), traités par IFX et chez qui le dosage des anticorps anti-infliximab (AAI) était disponible étude rétrospective, (de 28 à 21) Résultats 29 patients sur 38 avaient des AAI positifs 2 patients sur les 7 (29 %) qui ont présenté une réaction à la perfusion avaient des AAI positifs seuls 2 patients sur les 26 (8 %) qui ont présenté une perte de réponse avaient des AAI positifs Le lien entre AAI et perte de réponse ou intolérance n est pas clair DDW 211 Shah S. et al. Tu1227
CYSIF : CsA versus IFX en cas de RCH sévère corticorésistante (GETAID) Rationnel : premier essai comparant les deux traitements de seconde ligne des poussées sévères corticorésistantes de rectocolite hémorragique (RCH) Objectif : comparer l efficacité de la CsA intraveineuse + azathioprine (AZA) versus IFX + AZA Méthode essai randomisé (durée 98 jours) critère principal de jugement : échec du traitement défini par une absence de réponse clinique à J7 une rechute, colectomie ou effet indésirable nécessitant l arrêt du traitement entre J7 et J98 une absence de rémission sans corticoïdes à J98 DDW 211 Laharie D. et al. CO 619
Échec (%) CYSIF : CsA versus IFX en cas de RCH Taux de survie sans colectomie (%) sévère corticorésistante (GETAID) Objectif principal : taux d échec du traitement Objectif secondaire : le taux de survie sans colectomie 1 8 6 4 2 6 p =,49 54 p =,66 CsA : 18 ± 5 % IFX : 21 ± 5 % CsA (n = 55) IFX (n = 56) 14 28 42 56 7 84 98 Jours après la randomisation Différence entre les taux d échec des deux molécules : 6,4 % (IC 95 : -12,-24,8) DDW 211 Laharie D. et al. CO 619
Patients (%) SUCCESS : IFX, azathioprine (AZA) ou IFX + Méthode AZA dans la RCH modérée à sévère essai multicentrique, contrôlé, en double aveugle rectocolite hémorragique (RCH) modérée à sévère, naïfs d immunosuppresseurs et d anti-tnf randomisation en trois bras : azathioprine (AZA), infliximab (IFX), AZA + IFX 1 Taux de rémission sans corticoïdes à S16 p =,17 8 p =,32 6 4 2 p =,813 24 22 4 AZA (n = 76) IFX (n = 77) AZA + IFX (n = 78) DDW 211 Panaccione R. et al. CO 835
Patients (%) SUCCESS : IFX, azathioprine (AZA) ou IFX + AZA dans la RCH modérée à sévère Taux de réponse clinique à S16 p = NS Taux de cicatrisation muqueuse à S16 p = NS 1 8 6 4 5 p <,5 p <,5 69 77 1 8 6 4 37 p <,5 p <,5 55 63 2 2 AZA (n = 76) IFX (n = 77) AZA + IFX (n = 78) AZA (n = 76) IFX (n = 77) AZA + IFX (n = 78) DDW 211 Panaccione R. et al. CO 835
Adalimumab versus placebo au cours de la RCH modérée à sévère Méthode essai multicentrique, contrôlé, randomisé contre placebo, en double aveugle 494 rectocolites hémorragiques modérées à sévères adalimumab (ADA) : 16/8 mg en induction puis 4 mg/2 sem. Rémission (%) DDW 211 Sandborn W.J. et al. CO 744
5-ASA et cancer colorectal au cours des MICI Étude : méta-analyse de 5 études de population ayant évalué le risque relatif de lésions néoplasiques sous 5-ASA au cours des MICI Études OR (IC 95 ) Jess et al. Tardiman et al. Van Staa et al. Pinkowski et al. Bernstein et al. Total 2,3 (,9-6,),97 (,68-1,38),6 (,38-,96),38 (,2-,69) -1,2 (,6-1,74),92 (,62-1,35) Lésions néoplasiques négatives,2 1 5 Lésions néoplasiques positives Conclusion : Le 5-ASA ne réduit pas le risque de CCR au cours des MICI DDW 211 Gulamhusien A. et al 289
Augmentation du risque de cancer Ratio standardisé d incidence au cours des MICI Objectif : déterminer la prévalence des cancers de tous types Méthode : étude danoise de population à partir des registres nationaux 5 Intestinales Cancer MICI OR Rectum-côlon RCH - MC 1,5-1,7 Foie RCH 1,7 Tractus biliaire RCH - MC 2,7-4,2 4 3 Tout cancer Hématologique Prostate RCH - MC 1,2-1,3 2 Lymphome non-hodgkinien RCH - MC 1,3-1,3 Intestin grêle MC 14,7 1 Canal anal MC 3,1 Poumon MC 1,5 Mélanome MC 1,5 1978-1987 1988-1997 1998-29 Leucémie myéloïde MC 3,5 DDW 211 Kappelman M. et al. CO8
Taux actualisé de chirurgie au cours de la RCH Méthode : étude en population (Manitoba) depuis 1984 (suivi maximal de 25 ans) (%) 15 1 5 Taux global de colectomie 1,8 à 9 jours 7,7 1,5 15,4 (%) Taux de colectomie par périodes 2 15 1 5 1987-91 1992-96 1997-21 22-8 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 Années après le diagnostic 5 1 15 2 Années après le diagnostic facteurs de risque de colectomie sexe masculin : HR = 1,34, p <,64 âge > 65 ans : HR =,63, p <,1 hospitalisation au diagnostic : HR = 2,1, p <,1 DDW 211 Targownik L.E. et al. CO631
Quelle est la proportion de patients atteints de MICI traités par immunosuppresseurs? Méthode 8 étude en population (Manitoba) depuis 1984 (suivi maximal de 25 ans) (%) Utilisation de AZA-6-MP par périodes Utilisation des corticoïdes par périodes 2 1995-1999 (%) 16 2-24 25-28 4 1995-1999 12 3 2-24 25-28 2 4 1 2 4 6 8 1 2 4 6 8 1 Années après le diagnostic Années après le diagnostic DDW 211 Nugent Z. et al. CO1251
Chromoendoscopie et recherche de la dysplasie dans les MICI Objectif : chez des patients avec MICI en rémission, comparer : coloscopie avec coloration à l indigo carmin (IC) coloscopie NBI avec magnification coloscopie en lumière blanche (WL) et biopsies systématiques Résultats 25 RCH / 28 MC durée de la maladie : 16,9 ans 83 % de pancolite DDW 211 Viennot S. et al. CO 85
Chromoendoscopie et recherche de la 8 dysplasie dans les MICI 6 4 2 Biopsies ciblées Biopsies sur lésion suspecte Dysplasie 9 DBG (17 % des coloscopies) IC NBI Biopsies systématiques WL NBI IC p Lésions planes (LP) 11 62 67 (+ 5) >,5 LP suspectes (LPS) - 3 (4,8 %) 4 (5,97 %) >,5 Dysplasie sur LPS >,5 DDW 211 Viennot S. et al. CO 85
Conclusions Peu de nouvelles biothérapies Adalimumab efficace dans la RCH Passage foetoplacentaire confirmé Augmentation très nette du risque de cancer de l intestin grêle L effet protecteur des 5-ASA est moins net qu espéré