L hyperthyroïdie en Médecine Générale Dr Bernier Michaël
Aucuns Conflits d intérêt
Introduction Guidelines : Pas une matière pour les généralistes : EBM PracticeNet, «Hyperthyroïdie»
Introduction Grand intérêt pour le médecin généraliste : c est lui qui est en 1 ère ligne pour la dépister. C est bien souvent au travers des symptômes secondaires qu elle provoque, que le médecin traitant la reconnait : FA, AVC, variation poids, d humeur, Deux cas particuliers ne seront pas traités : l hyperthyroïdie pendant la grossesse et l hyperthyroïdie de l enfant et adolescent (cf UpToDate)
Epidémiologie Hyperthyroïdie : 1 à 2 % de la population générale avec un sex ratio de 1:8 Subhyperthyroidie : 0,7 à 12,4 %
Signes et Symptômes: Thyroïde palpable goitre Hypersensibilité à la chaleur Transpiration, peau humide et chaude, prurit, vitiligo Fatigue, faiblesse musculaire Tremblements des mains Perte de poids Soif Onycholyse
Signes et Symptômes : Labilité de l humeur, nervosité, irritabilité, insomnie Tachycardie, arythmie (FA) Augmentation de la fréquence des selles, diarrhées Ophtalmopathie Crise de thyrotoxicose
Signes et Symptômes : Crise de thyrotoxicose: Phase 1: tachycardie >150 bpm, arythmie, hyperthermie, adynamie, tremblements, déshydratation. Phase 2: somnolence et désorientation Phase 3: coma
Signes et Symptômes : Likelihood Ratio: rapport de vraisemblance Définition: Le likelihood ratio est utilisé en statistiques et économétrie afin de comparer 2 situations. Par exemple. le rapport entre la proportion de personnes souffrant d'une maladie qui obtiennent lors d'un test de dépistage un résultat déterminé (p.e. positif ou négatif) et la proportion de personnes qui ne souffrent pas de cette maladie et qui ont le même résultat sur ce test. Il y a un likelihood ratio positif (LR+) et un likelihood ratio négatif (LR ).
Likelihood Ratio Source : McGee, Steven. Evidence-Based Psysical Diagnosis. Philadelphia: Elsevier, 2012
Diagnostic et tests sanguins: Tests sanguins : Diagnostic de certitude : marqueurs biologiques Hyperthyroïdie franche: TSH < 0,01 et T4-T3 > normes Hyperthyroïdie fruste: TSH < 0,01 et T4-T3 = normes Anémie normochrome normocytaire Augmentation de la testostérone par augmentation de la SHBG Dosage des TSI marqueur de certaines pathologies Echographie Scintigraphie
Etiologies et traitements: La maladie de Basedow: Association d une hyperthyroïdie avec ophtalmopathie (exophtalmie) Goitre chez 80% des patients Sex ration de 5 femmes/1 homme, principalement entre 20 et 40 ans TSI ++++, rechute fréquente (60%) après traitement si le taux de TSI reste ++++
Etiologies et traitements: La maladie de Basedow: Traitements: Anti thyroïdiens de synthèse: Strumazol et PTU 15-18 mois, B-bloquants: aténolol 25-50mg/j), propranolol(20-40mg 3 fois par jour), bisoprolol(5mg/j) tachycardie, Glucocorticoïdes: 30 mg/j prednisone exophtalmie +++ Iode radioactif en fonction de l exophtalmie, de la stabilité de l hyperthyroïdie et d autres complications Chirurgie
Etiologies et traitements: Hyperthyroïdie par nodules(s) autonome(s): Palpation d un goitre ou nodule isolé Sex ratio de 4 femmes pour 1 homme, plus particulièrement dans certaines zones géographiques carencées en iode. Autonomisation d un nodule : production non contrôlée par la TSH de T4 Echographie et scintigraphie indispensables (captation +++ du traceur) Ponction à l aiguille fine d un nodule froid malignité Traitement : Antithyroïdiens de synthèse, B-bloquants, glucocorticoïdes Iode radioactif Chirurgie: lobectomie ou thyroïdectomie totale
Etiologies et traitements : L hyperthyroïdie subclinique: TSH abaissée et T3-T4 dans les normes Taux de progression vers hyperthyroïdie franche 0,5 à 8% Recherche de la cause sous jacente : basedow, nodule(s) Traitements: controversés TSH < 0,1 : même traitement que hyperthyroïdie franche TSH entre 0,1 et 0,5: traitements des personnes à risque cardiovasculaire et fracturaire ( personnes âgées et FA-ostéoporose) TSH>0,5: attitude attentiste si risque cardiovasculaire et fracturaire bas, contrôle PS tous les 6 mois
Etiologies et traitements : Les médicaments : Amiodarone et lithium Contrôle régulier de la fonction thyroïdienne Arrêt du traitement si développement d une hyperthyroïdie, substitution par un autre traitement Parfois recours aux anti-thyroïdiens de synthèse après amiodarone, dans de rare cas chirurgie.
Etiologies et traitements : La thyroïdite: Thyroïdite d'hashimoto: il y a d abord synthèse de TSI puis secondairement d anti TPO qui induisent une hypothyroïdie par infiltration de la glande par des lymphocytes. L hyperthyroïdie est passagère et nécessite parfois l usage de B-bloquants
Etiologies et traitements : Hyperthyroïdie factice: Surdosage en hormones thyroïdiennes Prise d extraits thyroïdie
Etiologie et traitements: L adénome hypophysaire: Macro adénome le plus souvent Goitre Troubles visuels dans 40 % des cas par compression du chiasma optique Galactorrhée Chez 33% des femmes Mise au point complétée par IRM hypophysaire et test au TRH Traitement: chirurgie
Etiologies et traitements: Néoplasies thyroïdiennes Métastases de cancers ovariens Tumeurs trophoblastiques Mutations génétiques dans les récepteurs au TSH Résistance aux hormones thyroïdiennes
Indications et effets secondaires des traitements Des B-bloquants: tachycardie Aténolol : 25-50mg par jour Propranolol: 20-40 mg 3 fois par jour Bisoprolol: 5 mg par jour
Indications et effets secondaires des traitements Les antithyroïdiens de synthèse: Thiamazol et propylthyouracil (PTU) Effets secondaires : Communs : rash, prurit, perte de cheveux, troubles gastro intestinaux, agranulocytose ( contrôle hémato tous les 3 mois) PTU: hépatite médicamenteuse, donc à éviter si antécédant de pathologie hépatique Thiamazol déconseillé pendant le 1 er trimestre de la grossesse ( exclure grossesse avant initiation du traitement ) ; a vie chez personne âgées en fonction du bénéfice-risque.
Indications et effets secondaires des traitements L iode radioactif: but viser l hypothyroïdie (moins de taux d échec) Indications: Basedow et nodule(s) autonome(s) Contre indications : grossesse et allaitement, exophtalmie sévère. chez les personnes de >60 ans avec comorbidité cardiovasculaire et chez les patient présentant un taux de T4 >2 X la norme : pré-traitement par antithyroïdien, 4-6 semaine avant le traitement sera interrompu juste avant I*. Glucocorticoïdes: en cas d exophtalmie sévère, pas toujours si exophtalmie légère en fonction de l existence de facteur de risque comme le tabagisme, des T3L ++, des TSI ++. R/ Prednisone 30 mg/jour
Indications et effets secondaires des traitements Le post traitement par iode: Patient reste radioactif à travers ses secrétions : salive, sperme Respecter les règles de prudence durant 3 à 11 jours : ne pas partager sa tasse, verre, couverts, lits, pas de rapport sexuel, pas de contact avec les enfants et femmes enceintes. Le suivi: Le désir de grossesse devra être post posé de 4-6 semaines Test thyroïdiens redeviennent normaux après 4-10 semaines. Chez les patients euthyroïdiens: dosage de TSH 2/an, Chez les hypothyroïdiens : substitution par T4 1,6 microgr/kg/jour
Indications et effets secondaires des Effets secondaires de l I*: traitements: Thyroïdite post radique dans 1% des cas : douloureuse Hyperthyroïdie rebond (augmentation transitoire des TSI): antithyroïdiens temporaires Hyperthyroïdie persistante dans 10-20% des cas : contrôle biologique dans les 4-6 semaines et second essai SN dans les 4 mois
Indications et effets secondaires des traitements: La chirurgie: Indications: Basedow : thyroïdectomie totale ou subtotale Goitre multinodulaire: thyroïdectomie totale Adénomes: lobectomie ( on évite la substitution par T4) Effets secondaires: Infection de plaie Paralysie es cordes vocales Hypocalcémie, hypoparathyroïdie Rechute d hyperthyroïdie
Indications et effets secondaires des traitements Suivi du traitement par chirurgie: : Hypocalcémie post op: R/calcium élément 2-3 grammes /jours en 2 prise minimum + calcitriol 0,5 mcg/jour pendant 2 semaines. Après 2 semaines, réévaluation du traitement en fonction du Ca++ et PTH sanguins. Dans les thyroïdectomies totales ou subtotale : R/T4 substitutif: 1,6mcg/kg/jour.
Merci