Thrombophilie 28 mai 2010 Expert: Dr Bertrand Roussel Formateur: Dr Corinne Lorriaux - EPU Amiens Sud : Association de formation médicale - Loi du 1 er juillet 1901 - - Siège social : 12 place du général de Gaulle 80160 Conty - 1 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE THROMBOSES VEINEUSES THROMBOSES ARTERIELLES Evénements résultants de la conjonction d un ensemble de phénomènes. AGE SUBSTANCES Procoagulantes STASE THROMBOPHILIE -congénitale -acquise Conséquences d une pathologie de la paroi : ATHEROSCLEROSE Migration d un embol CARDIOPATHIE Faciliter l accident thrombotique Etre responsable d un accident thrombotique artériel survenant sur une paroi saine et un cœur sain.
THROMBOSES VEINEUSES Evénements résultants de la conjonction d un ensemble de phénomènes: AGE STASE Immobilisation Grossesse Insuf. Veineuse Obésité... SUBSTANCES procoagulantes Chirurgies Cancers. Congénitale ATIII PC PS Vleiden II 20210... THROMBOPHILIE Acquise ACC ACL... Iatrogène Coraux THS... MTHFR Alimentation Hyperhomocystéïnémie Déficit en AT III Fréquence population générale: 0,02% Fréquence en cas de TVP: 1% Risque Relatif: 10 à 40 4
Déficit en PC Fréquence population générale: 0,3% Fréquence en cas de TVP: 3% Risque relatif 5 à 10 Synthèse Vit K dépendante: dosage non interprétable au cours du traitement AVK 5 Déficit en Protéine S Fréquence population normale: ND Fréquence en cas de TVP: 1,5 à 3% Risque relatif estimé: 5 à 10 Synthèse vit K dépendante: dosage non interprétable au cours des traitements AVK Diminution pendant la grossesse Dosage d interprétation difficile 6
PS libre active PS liée à la C4bp inactive C4bp +++ Syndrome Inflammatoire 7 La Résistance à la Protéine C Activée: RPCA La plupart des cas (+90%) due à une mutation sur le gène du facteur V: Facteur V Leiden. Fréquence population générale: 3 à 8% Fréquence en cas de TVP : 20 à 30% Risque Relatif : 5 à 8 (50 à 80 pour la forme homozygote). Recherche nécessite le consentement éclairé du patient. 8
LA Mutation en position 20210 du gène de la Prothrombine Fréquence population générale: 1 à 2% Fréquence en cas de TVP: 8 à 10% Risque relatif 3 à 5. Recherche nécessite le consentement éclairé du patient. 9 Augmentation du Taux des Fact. de Coagulation Facteur VIII Age, Groupe Sanguin, Augmentation de l expression du gène. 10
SAPL: Syndrome des Anti PhosphoLipides Association d un autoanticorps du groupe des antiphospholipides à: - une thrombose veineuse et ou artérielle - une naissance prématurée liée à une insuffisance placentaire - une mort fœtale inexpliquée - au moins 3 pertes embryonnaires (3 ème sem. à 9 ème sem. de gest.) ou pré-embryonnaires (concept à 3 èm e sem. de gest.) consécutives. 11 SAPL Auto anticorps antiphospholipides Anti CoagulantCirculant (ACC) de type antiprothrombinase. Anti Cardiolipines (ACL) IgG et ou IgM Anti Beta2GP1 IgG et ou IgM 12
SAPL SAPL Primaire SAPL Secondaire Lupus Erythémateux Disséminé Affection Auto-immune Lupus-like Syndrome 13 Hyperhomocystéïnémie METHIONINE MTHFR Folates MS Vit B12 HOMOCYSTEINE SAM Vit B6 CBS CYSTEINE 14
Hyperhomocystéïnémie Homocystéïnurie: maladie autosomique récessive (déficit en CBS) avec homocystéïnémie élevée (>100µm) Accid. Thromboemb. 25% à 16 ans à 50% à 29 ans Ostéoporose sévère avec complications cyphoscoliotiques précoces, retard mental, luxation du cristallin. Rare 1/200 000 15 Hyperhomocystéïnémie Homocystéïnémie modérée Taux entre 15 et 100 µm. Association entre hyperhomocystéïnémie et TVP établi par plusieurs études Origine génétique (polymorphime variant thermolabile de la MTHFR), ou acquise (déficit en B12, B6, Folates, alcool, IR) Possibilité de diminuer le taux d homocystéïnémie par un traitement par les folates, vit B12, vit B6. 16
Hyperhomocystéïnémie Traitement L augmentation des réserves en folates même en l absence de déficit permet dans 80% des cas environ de diminuer significativement le taux d homocystéine plasmatique. 17 Bilan Biologique: Dans quel cas? TVP avant 40 ans avec ou sans facteur déclenchant. TVP après 40 ans sans facteur déclenchant ni maladie générale. TVP récidivante TVP et antécédents familiaux. Avant CO si antécédent familial. Association de thromboses artérielle et veineuse Association de TVP et pertes foetales 18
Apparentés porteurs d un facteur de risque génétique Contraception Orale Faut-il contre indiquer la CO œstro progestative chez une femme indemne de tout accident thrombotique et porteuse d un facteur de risque génétique de la MTEV? 19 Apparentés porteurs d un facteur de risque génétique Contraception Orale evénements - - 0.8/10 000/an RR - CO 3.0/10 000/an 4.0 VLeid - 5.7/10 000/an 8.0 VLeid CO 28.5/10 000/an 30.0 VLhomo - 80/10 000/an VLhomo CO +200/10 000/an 20
Apparentés porteurs d un facteur de risque génétique Contraception Orale Progestatifs, Microprogestatifs sont utilisables En terme de risque thrombotique veineux les CO de 2 ème génération sont à préférer aux 3 ème génération. 21 Risques thrombotiques et grossesse Risque majeur Malades sous AVK pour MTEV Deficit en AT et SAPL Risque élevé Antecedent de TVP sans facteur déclenchant avec ou sans facteurs de isques biologiques Assymptomatiques avec déficit en PC, PS, VLeiden ou II20210 homozygote, anomalies combinées,
Risques thrombotiques et grossesse Risque modéré Antécédent de TVP avec facteur déclenchant et sans facteurs de risques biologiques V Leiden et II20210 heterozygote Facteurs de risque cliniques: Age>35ans, obésité, IV, pre-eclampsie, Maladie thrombogene sous jacente (syndrome néphrotiqur, MICI, ) Risque faible Grossesse et prévention Risque faible Pas de trraitement anticoagulant Risque modéré HBPM pev HR, (lovenox ou fragmine) 6 à 8 semaines dans le post-partum Risque élévé HBPM prev HR (lovenox ou fragmine) 3ème trimestre et 6 à 8 sem de post-partum Peut etre debuté 3 à 4 sem avant la survenue de la précédente TVP
Grossesse et prévention Risque majeur Traitement curatif par HNF au 1er trimestre HBPM au 2 et 3ème trimestre AVK 3 mois dans le post partum TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF ET RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE WHI JAMA 2002;228:3:321-333 (0.625mg/j d OCE +2.5mg/j d acétate de médroxyprogestérone) augmentation du risque cardiovasculaire dès la 1ere année de traitement. + 7 IM + 8 AVD + 18 TVP (8 EP) + 8 K du sein - 6 K colorectal - 5 fractures de hanche Pour 10 000 femmes traitées 26
Etude ESTHER evalue le risque thromboembolique en fonction de la voie d administration des œstrogènes et du type de progestatif Augmentation du risque TE chez les femmes recevant un THS oestroprogestatif avec un œstrogène par VO Risque TE non augmenté si œstrogène administré par voie intra dermique seul ou en associatition avec progestérone micronisée ou avec un dérivé pregnane TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF ET RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE Le THS est CI chez les patientes présentant des antécédents d accidents TE veineux en évolution ou récidivants Le THS nécessite une évaluation du rapport bénéfice risque chez les patientes présentant un antécédent d accident TE ou un état thrombotique. 28
Apparentés porteurs d un facteur de risque génétique Traitement Hormonal Substituif Chez une patiente sans antécédent personnel d accident TE avec un facteur de risque biologique modéré (II 20210 hétéro) présentant des signes climatériques invalidants l utilisation d un THS associanf progestérone micronisée ou pregnane à un œstrogène par voie transdermique pourra être utilisé en recherchant la posologie la plus basse et en l utilisant sur la durée la plus courte 29 Prévention de la MTEV en cas d affections medicales aigues
prevalence Difficile à établir de façon précise, varie selon les études de 10 à 30% selon: Motifs d hospitalisation (soins intensifs, chirurgie ) Symptomatiques ou assymptomatiques 1000 autopsies chez des patients médicaux hospitalisés: 15.9% des causes de décès etaitent une EP Population concernée initiallement Patients de + de 40 ans hospitalisés pour une durée de plus de 3 jours en raison: D une décompensation cardiaque ou respiratoire aigue ou D une infection sévère, d une affection rhumatologique inflammatoire aigue, d une affection inflammatoire intestinale, quand elles sont associés à un facteur de risque de MTEV notamment: age > 75 ans, K, antécédent TEV, traitement hormonal, ICard, IResp Chronique, syndrome myéloprolifératif
Population concernée accord professionnel (HAS Novembre 2009) Patients de + de 40 ans hospitalisés et non hospitalisés pour une durée de plus de 3 jours en raison: D une décompensation cardiaque ou respiratoire aigue ou D une infection sévère, d une affection rhumatologique inflammatoire aigue, d une affection inflammatoire intestinale, quand elles sont associés à un facteur de risque de MTEV notamment: age > 75 ans, K, antécédent TEV, traitement hormonal, IC, IR, syndrome myéloprolifératif Durée de prescription Initiallement: 7 à 14 jours. Accord professionnel: au dela de 14 jours la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV
Compression veineuse Une prophylaxie par compression elastique (classe 2 française, 15 à 20 mm Hg à la cheville) est suggérée pour la même durée (7 à 14 j), surtout en cas de contre-indication au traitement médicamenteux. Traitement des Thromboses Veineuses et de l Embolie Pulmonaire
Traitement des TVP proximales Le risque de récidives d evènement thrombotiques dans les suites d une TVP proximales sans EP est d environ 20%. Un traitement par HNF, HBPM ou fondaparinux est recommandé pour réduire les risques de récidives. Traitement des TVP proximales L HNF IV ou SC doit etre prescrite selon un posologie adaptée au poids corporel puis adaptée au TCA ou à l activité anti Xa. Alternative possible dose fixe: 333UI/kg à la premiere injection puis 250 UI/kg toutes les 12H
Traitement des TVP proximales Traitement recommandé en cas d IR (Cl. Creat < 30 ml/min) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement. L utilité de la surveillance réguliere de la numeration plaquettaire n a pas été démontrée. Compte tenu de l incidence des TIH, cette surveillance reste recommandée Traitement des TVP proximales HBPM et Fondaparinux sont préférés à l HNF Plus grande commodité d emploi Absence d adaptation des doses Redution du risque de TIH Sous HBPM une surveillance systématique de la numeration plaquettaire n est pas indispensable. Sous fondaparinux il est recommandé de ne pas realiser cette surveillance
Traitement des TVP proximales Compression élastique le port de chaussettes ou de bas de compression veineuse delivrant 30 à 40 mmhg à la cheville est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et l instauration du traitement anticoagulant pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s il persiste des symptomes) NF: Classe 3: de 20 à 36 mm de Hg. Classe 4: > à 36 mm de Hg necessité de s assurer que le produit prescrit affiche une delivrance de pression à la cheville > à 30 mmhg, la reduction de 50% de l incidence du SPT étant obtenue avec des bas délivrant 30 à 40 mm de Hg Un alitement systématique n est pas recommandée, une mobilisation précoce est recommandée dès que possible.
Traitement initial de l Embolie Pulmonaire non grave Risque de récidive d embolie pulmonaire mortelle à 3 mois chez les patients traités est de 1.5% lorsque l évènement initial est une EP contre 0.4% en cas de TVP sans signe d EP Traitement initial de l Embolie Pulmonaire non grave L HNF IV ou SC doit etre prescrite selon un posologie adaptée au poids corporel puis adaptée au TCA ou à l activité anti Xa. Traitement recommandé en cas d IR (Cl. Creat < 30 ml/min) et pour les patients instables ou susceptibles de subir des interventions nécessitant un arrêt temporaire du traitement.
Traitement initial de l Embolie Pulmonaire non grave L HNF L utilité de la surveillance réguliere de la numeration plaquettaire n a pas été démontrée. Compte tenu de l incidence des TIH, cette surveillance reste recommandée Traitement initial de l Embolie Pulmonaire non grave HBPM et Fondaparinux sont préférés à l HNF Plus grande commodité d emploi Absence d adaptation des doses Redution du risque de TIH Sous HBPM une surveillance systématique de la numeration plaquettaire n est pas indispensable. Sous fondaparinux il est recommandé de ne pas realiser cette surveillance
Traitement initial de l Embolie Pulmonaire non grave Un alitement systématique n est pas recommandée une mobilisation précoce est recommandée dès que possible. Il est recommandé de débuter le traitement dès la certitude diagnostique. Dans l attente des tests diagnostiques objectifs, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être débuté. Traitement initial ambulatoire des TVP proximales et des EP Il est recommandé d hospitaliser: Les patients insuffisants rénaux Les patients présentants une pathologie à risque hémorragique Les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation illio-cave Les EP en etat de chocs ou hemodynamiquement instables. Les patients dont le contexte psycho-social et l environnement ne permettent pas une prise en charge optimale a domicile
Traitement initial ambulatoire des TVP proximales et des EP Dans les autes cas les patients avec TVP proximales peuvent etre traités par les HBPM ou le Fondaparinux en ambulatoire ou après une courte hopitalisation pour évaluation du risque de récidive TE et hémorragique Idem pour l EP stable Traitement initial ambulatoire des TVP proximales et des EP Si taitement ambulatoire il est recommandé: D obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie TE De rappeler l absolue necessité de prévoir un temps d éducation du patient à leur traitement médicamentaux et non médicamenteux. De prescrire et d organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le MT et l infirmière. D évaluer les facteurs de risques de récidives TE et hémorragiques et d evaluer les facteurs psychosociaux limitant cette prise en charge.
Relais du traitement initial des TVP proximales et EP Après confirmation du diagnostic, un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK est recommandé. L HNF, l HBPM ou le Fond. pourront etre arrêté au bout de 5 jours à condition que 2 INR consécutifs à 24H d intervalle soit supérieur à 2 Une dose de charge n est pas recommandée. Effet Anticoagulant VII (4H) IX (16H) X(24H) II (60H) PC(4H) AVK Risque thrombotique Diminution significative Du taux d inhibiteur 52
Relais du traitement initial des TVP proximales et EP La dose visera à obtenir un INR cible de 2.5 (intervalle 2 à 3) Dans certains cas particuliers (non observants, resitance aux AVK, ) le taitement par HBPM peut etre prolongé pendant 3 à 6 mois. Une éducation doit etre donnée au patient et un carnet de suivi remis Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) Quelque soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement en cas de TVP proximale et/ou d EP est recommandée. Au dela de 3 mois modulation en fonction du contexte clinique.
Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) Facteurs Risque an. de récidive après 3 m Durée recom. -Chirurgie MTEV avec FD -Immob. >= 3j majeur transitoire. -Fract des MI de - 3 mois MTEV avec FR -K en cours de trait. majeur persistant -SAPL Faible (3%) Elevé (9%) 3 mois >= à 6 mois (tant FR présent) MTEV idiopathique Absence de FD et de FR majeur persistant Elevé (9%) >= 6 mois Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) Facteurs de modulation pour un allongement de la durée du traitement: Thrombophilie majeure (AT, VL homo, II20210 homo, thrombophilie multiple) Recidive de TVP proxi ou d EP Mise en place d un filtre cave permanent Persistance d un Synd. Obs. Post throm. symptomatique sévère HTAP EP avec etat de choc Préférence du patient
Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) En présence d un des facteurs la durée totale du traitement recommendée est: En cas de MTEV ave un FD majeur: 6 mois En cas de 1er épisode idiopathique: 1 à 2 ans En cas de MTEV idiopathique récidivante: durée non limitée Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement: Risque hémorragique élevé due à: l age, antécédents d hémorragie digestive, AVC, alcoolisme chronique, diabète, traitement par AAP instabilité de l INR observance médiocre
Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) En présence d un des facteurs la durée totale du traitement recommendée est: En cas de MTEV avec FD majeur transitoire: 3 mois maximum En cas de 1er episode de MTEV idiopathique: 6 mois voire 3 mois En cas de MTEV récidivante: 6 mois voire 1 an avec possibilité de reprendre si la balance bénéfice risque devient favorable. Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) Critères ne devant pas modifier la durée du traitement: La recherche systématique d une thrombophilie ne doit pas etre proposée influence nulle sur le risque de récidive pour le VL et le II 20210 Il est recommandé de ne pas doser les Ddimeres pour décider de la prolongation du traitement au dela de 3 mois
Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) Critères ne devant pas modifier la durée du traitement: Il est recommandé de ne pas réaliser un ED en fin de traitement pour décider de la prolongation du traitement au dela de 3 mois. Si ED uniquement pour image de référence en cas de suspission de récidive. Si traitement AVK de longue durée instauré, l INR doit etre entre 2 et 3. Un INR cible entre 1.5 et 2 peut etre envisagé chez les patients à risque hémorragique. Durée optimale d un épisode de MTEV (TVP proximales et EP) Critères ne devant pas modifier la durée du traitement: En cas de cancer la durée du traitement est de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance, de l évolution et des modifications de son traitement. Au-delà de 6 mois le traitement anticoagulant doit etre poursuivi tant que le cancer est présent ou traité
Traitement des thromboses veineuses profondes distales En cas de premier épisode de TVP distale symptomatique avec facteur déclenchant évident et en l absence de facteurs de risques persistant un traitement à dose curative raccourci à 6 semaines est recommandé. Antithrombotique : idem TVP proximale Traitement des thromboses veineuses profondes distales La prolongation du traitement à 3 mois au moins est suggérée en de TVP distale symptomatique: Idiopathique Ou associée a un facteur de risque persistant Ou récidivante Ou survenant dans un contexte de cancer évolutif. Compression élastique: idem TVP prox. Alitement: idem TVP prox.
Traitement des thromboses veineuses superficielles. Les AINS par voie générale et les anticoagulants à doses curatives ne sont pas recommandés en première intention. La chirurgie n est pas recommandée en premier intention dans le traitement des TVS n atteignant pas la jonction grandes saphènes-veine fémorale. Traitement des thromboses veineuses superficielles. La compression veineuse, de préférence par bandage est recommandée à la phase aigue d une TVS d un membre en l absence d une contre indication. Les TVS étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales peuvent relever d un traitement anticoagulant à dose curative de la MTEV ou d un traitement chirurgical
Traitement des thromboses veineuses superficielles. Les HBPM à dose prophylactique sont suggérées dans le traitement des TVS pour prévenir le risque de complications thromboemboliques Idem pour le fondaparinux Si un traitement anticoagulant est instauré il est suggéré de traité 7 à 30 jours. Surveillance des traitements anticoagulants et précautions particulieres
Surveillance des traitements anticoagulants Les traitements AVK doivent surveillés par L INR Pour le traitement des MTEV, L INR optimal en termes de benefice/risque est 2.5 avec des valeurs extrêmes de 2 à 3. Surveillance des traitements anticoagulants Un INR entre 1.5 et 2 n est pas recommandé en première intention. Au de la de 6 mois de traitement, un INR cible entre 1.5 et 2 peut être recommandé chez les patients avec des INR préalables instables ou chez des patients a haut risque hémorragique.
Surveillance des traitements anticoagulants Un INR cible supérieur a 2.5 en première intention n est pas recommandé pour le traitement de la MTEV. En cas de récidive malgré un traitement AVK un INR cible voisin de 3 est suggéré. Après la période d initiation du traitement un intervalle de 3 à 4 semaines entre 2 contrôle de l INR est recommandé. Surveillance des traitements anticoagulants Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance biologique systématique de l activité anti Xa. Cette surveillance est suggérée en cas de situation à risque d accumulation et/ou risque hémorragique (IR, âge élevé, petit poids) 3 à 4 heures après l initiation (J2) afin de vérifier que les activité anti Xa sont de l ordre de celles obtenues dans la population générale.
Surveillance plaquettaire Dans la mesure ou ces RBP s adressent à des situations médicales ou le risque de TIH est faible il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire les produits associés à un faible risque de TIH comme les HBPM ou le fondaparinux. Il ne s agit pas de remettre en cause l existence des TIH mais de discutter la rentabilité d une surveillance plaquettaire Surveillance plaquettaire Le diagnostic des TIH repose sur la mise en évidence d une thrombopénie < 150 G/l ou une diminution de 50% par rapport au nombre de plaquette avant traitement. Il est donc indispensable d obtenir une numération avant le traitement ou le plus tot possible après l intauration du traitement.
Surveillance plaquettaire En cas de traitement ambulatoire le patient doit être informe de la possibilité de la survenue d une TIH et des manifestations pouvant faire évoquer le diagnostic. Surveillance plaquettaire Une surveillance de la numération plaquettaire n est pas recommandée en cas: De traitement prophylactique ou curatif par HBPM en dehors d un contexte post opératoire De traitement prophylactique ou curatif par fondaparinux.
Surveillance plaquettaire Une surveillance de la numération plaquettaire est recommandée: En cas de traitement par HNF IV ou SC (2 fois par semaine pendant 21 jours) En cas de traitement par HBPM avec traitement HNF préalable ou en cas de MTEV pos op (2 fois/sem pdt 1 mois) Devant un nouvel épisode TE artériel ou veineux Surveillance plaquettaire Devant toute lésion cutanée douloureuse au site d injection Devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d administration d HNF IV faisant suite a un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents. Si Le traitement héparinique est poursuivi au delà d un mois une surveillance de numération plaquettaire ne semble pas nécessaire après le 1er mois.
HBPM (MTEV en medecine) Enoxaparine Deltaparine Tinziparine Nadroparine Preventif Curatif TVP et EP Cancerologie Préventif Curatif TVP Cancerologie Curatif TVP et EP Cancerologie Curatif TVP 4000 UI SC 1/jour 100 UI/kg SC 2/jour 150 UI/kg SC 1/jour 5000 UI SC 1/jour 100 UI/kg SC 2/jour 200 UI/kg SC 1/jour 175 UI/kg SC 1/jour 175 UI/kg SC 1/jour 85 UI/kg SC 2/jour (fraxiparine) 171 UI/kg SC 1/jour (fraxodi) Fondaparinux Préventif Curatif TVP et EP 2.5 mg SC 1/jour 7.5 mg SC 1/jour VALEURS MOYENNES DE L ACTIVITE ANTI Xa SUR UN PRELEVEMENT REALISE A J2 A LA 4ème HEURE APRES L INJECTION AU COURS D UN TRAITEMENT CURATIF PAR HBPM 0.5 1 1.5 ENOXAPARINE NADROPARINE TINZIPARINE DELTAPARINE 0. 4. 0. 6 0. 7 1. 0 1. 0 1. 2 1. 3 1. 5
HNF (MTEV en medecine) Heparine calcique Heparine sodique Prévention Curarif TVP et EP Curatif TVP et EP 5000UI SC 2/jour 500 UI/kg/jour en 2 ou 3 injections puis adaptation en fonction du TCA 20UI/kg/H IV ouis adaptation en fonction du TCA AVK (MTEV en medecine) Acenocoumarol Warfarine Fluindione Traitement des TVP et EP et prévention de leurs récidive en relais de l héparine A adapter en fonction de l INR
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