Cours de pharmacie hospitalière, 3ème année Choix des médicaments à l hôpital Prof. Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Pharmacie des HUG Genève OBJECTIFS Connaître la proportion des médicaments mis sur le marché qui constituent réellement une innovation et savoir en expliquer la cause Connaître dans le détail les critères de choix des médicaments Savoir expliquer les principales missions et le fonctionnement d une commission des médicaments Avoir compris l intérêt d une liste des médicaments et les moyens de communication pour la faire connaître Savoir expliquer l importance d une évaluation indépendante et objective Savoir illustrer différentes formes de substitution des médicaments à l hôpital à l aide de quelques exemples Pouvoir expliquer l intérêt des recommandations d utilisation («guidelines») 1
A L HOPITAL 4331 hospitalisations Médecine interne St-Gall / Zürich Médiane: 6 Extrêmes: 0-21 Fattinger K, Br j Clin Pharmacol 2000;49:158 NOMBRE DE En Suisse 7 000 médicaments enregistrés 15 000 unités de vente différentes Pharmacie des HUG 1 150 articles dans la liste des médicaments des HUG 2 100 articles en stock 2
MARCHE MONDIAL DU MEDICAMENT 856 milliards de dollars en 2012 www.leem.org/article/marche-mondial-0 TOP10 HOPITAL (HUG, CHF) N. Vernaz, HUG, 2010 3
INNOVATIONS? 10 % Prescrire 2005;25:139-48 STRATEGIE Multiplicité des médicaments disponibles Complexité de détermination du bon usage Evolution des dépenses Nécessité de maximiser l usage rationnel Commission des médicaments = pierre angulaire de cette stratégie 4
VERS UNE UTILISATION RATIONNELLE Constituer une liste restrictive des médicaments disponibles = ce que l on lon peut utiliser Emettre des recommandations(=guidelines) d utilisation = comment il faut les utiliser Diffuser l information aux médecins prescripteurs Evaluer la compliance des médecins à la liste et aux directives d utilisation Faire évoluer la liste et les directives en fonction des nouveautés COMMISSION DES Missions (ASHP) Etablir un formulaire, basé sur des critères d efficacité, ité de sécurité et de coûts Minimiser le nombre de médicaments ayant le même usage Etablir des procédures pour un usage rationnel (cost-effective) Mettre sur pied des enseignements sur les médicaments Participer à des activités d assurance-qualité de la prescription, la distribution, et l administration Suivre et évaluer les effets indésirables Disséminer les recommandations à tout le personnel soignant ASHP statement, AJHP 1992;49:2008-9 5
COMMISSION DES Principales missions (HUG, 1995) Sélectionner les meilleurs médicaments Etablir et tenir à jour annuellement la liste des médicaments admis à la prescription Choisir un petit nombre de médicaments au sein d une classe thérapeutique, afin de permettre un enseignement de pharmacothérapie raisonné et efficace Emettre des directives Procéder à des contrôles d utilisation COMMISSION DES Composition Multidisciplinaire (moyenne: env. 10 pers.) médecins: toujours pharmaciens: toujours infirmières: parfois acheteurs: parfois directeurs: parfois Présidée le plus souvent par le pharmacien ou le pharmacologue clinique (hôp. UNI) Représentative des différentes disciplines cliniques Experts externes 6
CRITERES DE CHOIX DES 1. Efficacité 2. Tolérance, Sécurité 3. Coût CRITERES DE CHOIX DES Efficacité Démontrée dans de bonnes études avec un bon niveau de preuve Indications reconnues correspondent à l utilisation hospitalière Pharmacocinétique adéquate (biodisponibilité, demi-vie, métabolisme, élimination) 7
CRITERES DE CHOIX DES Qu est-ce qu une bonne étude? Randomisée et contrôlée D une taille et durée suffisantes Evaluant des critères cliniques utiles aux patients (morbi-mortalité plutôt que critères intermédiaires) Comparative, de préférence avec le traitement de référence Evaluant une population dont les caractéristiques correspondent à celle qui utilisera le médicament Evaluant les effets indésirables de manière sérieuse CRITERES DE CHOIX DES Niveaux de preuve Méta-analyse Étude randomisée contrôlée Étude de cohorte Étude cas-contrôle Cas rapporté Avis d expert Mon avis Études 8
CRITERES DE CHOIX DES Tolérance Marge thérapeutique élevée Effets indésirables référence Interactions médicamenteuses Moyens de suivi (clinique, biologique)!!! Aux effets indésirables graves mais rares avec les nouvelles molécules DETECTION DES EFFETS INDESIRABLES RARES Nombre de patients exposés avant l enregistrement t Testés en moyenne chez 1700 patients 56% des médicaments: < 2000 personnes 12% des médicaments: < 500 personnes 30% des médicaments destinés à usage au long cours testés pour au moins 12 mois chez plus de 1000 patients Etude sur 161 nouveaux médicaments enregistrés entre 2000 et 2010 Duijnhoven R, PLoS Med 2013;10:e1001407 9
CRITERES DE CHOIX DES Sécurité Risque de confusion («look-alike», «sound-alike») Facilité d utilisation Qualité de l information sur les conditionnements et feuillet d information Qualité du conditionnement (blister vs vrac) Fiabilité du fournisseur CRITERES DE CHOIX DES Coût Prix d achat hospitalier? Prix public? Ambulatoire Remboursement? Quote-part? Hospitalier Facturation en sus du forfait (DRG) 10
MONOPOLE OU CONCURRENCE? Monopole difficile d obtenir des rabais sur le prix d achat médicaments innovants sous brevet Concurrence position de négociation forte classes thérapeutiques «me-too»: génériques ARRIVEE DE LA CONCURRENCE Original Ex-factory 100 Générique Rabais 20% 80 64 Ex-factory (-36%) Rabais 47% 53 Rabais 17% Rabais 53% 47 Rabais 27% 11
INTERET DE L INDUSTRIE L apprentissage de la pharmacothérapie se fait à l hôpital, l avec les produits autorisés Les médecins conservent leurs habitudes de prescription en quittant l hôpital La présence dans la liste d un hôpital de grande taille constitue un argument de marketing auprès des médecins PUISSANCE DU MARKETING Lancement de la sitagliptine (Januvia) aux USA Autorisation de la FDA en octobre 2006 Site web du produit ouvert dans les 90 minutes Dans les 48h: délégués commencent leurs visites + spots internet Dès la 1 ère semaine: 70% des médecins-cibles ont été touchés et les pharmacies ac livrées Partenariat avec l association américaine du diabète Résultat après commercialisation: 1 mois: 14% des prescriptions ADO 1 an: 2 ème rang des ADO 2 ans: blockbuster Bulletin CRIM 2009;143 12
CONFLITS D INTERET Une grande partie de la recherche clinique est sponsorisée par l industrie partenariats leaders d opinion - firmes Certaines études ont pour seul but d introduire un produit dans l hôpital Importance du rôle neutre de la commission des médicaments Séparer clairement recherche et budget hospitalier CONFLITS D INTERET Cadeaux et visite des délégués Les médecins qui demandent l introduction d un nouveau médicament sur la liste des médicaments ont plus fréquemment accepté de l argent de l industrie pour participer ou parler à un symposium (OR=5.1, 95% CI 2.0-13.2); ont plus fréquemment fait la demande pour un produit d une firme dont elle ont rencontré le délégué médical (OR=4.9, 95% CI 3.2-7.4) Chren MM, JAMA 1994;271:684-9 13
INTERETS D UNE LISTE RESTRICTIVE Permettre un enseignement de la pharmacothérapie aux médecins Limiter le risque d erreurs de dispensation en limitant la gamme disponible Faciliter une gestion optimale des stocks Obtenir des conditions d achat avantageuses TYPES DE LISTES Liste ouverte ou non restrictive Ensemble des médicaments utilisés par les médecins Liste intermédiaire Liste ouverte, mais avec une substitution générique Liste fermée ou restrictive Liste basée sur une évaluation objective des médicaments Liste négative Médicaments ne pouvant pas être utilisés Summers KH, Clin Ther 1993;15:433 14
CLASSIFICATION DES Liste bleue Efficacité démontrée, ne faisant pas courir de risque majeur, n entraînant pas de coût prohibitif Liste blanche Efficacité moins bien démontrée, entraînant très peu d effets indésirables, coûtant peu cher, voire placebos Liste rouge Indication exceptionnelle et/ou risque élevé é et/ou coûtant t très cher Liste noire Non disponible à l hôpital en raison d un très mauvais rapport bénéfice/risque Expérience de l hôpital de Tournus, Prescrire 1998;18:184 DECISIONS Utilisation justifiée dans tous les cas, malgré le coût: promouvoir l usage Utilisation justifiée dans certains cas bien définis: cadrer l usage Utilisation non justifiée: empêcher l usage Négocier le prix d achat 15
COMMUNICATION Edition papier http://pharmacie.hug-ge.ch/ infomedic/listmed.html Prescription Commande OBTENTION DES Liste des médicaments = disponibles pour tous les médecins Produits spécifiques = usage restreint Médicaments hors listes = validation préalable 16
PRODUITS SPECIFIQUES Limitation à: un service certains collyres pour l ophtalmologie un consultant prescripteur antibiotiques large spectre aux infectiologues un diagnostic N-acétylcystéine: y intoxication au paracétamol une seconde intention bivalirudine (Angiox): allergie à l héparine PRESCRIPTION HORS LISTE Suite de traitement Consultant externe Echec au traitement par le produit de la liste Pas d alternative dans la liste Nouveau traitement: produits de la liste en 1er choix 17
VALIDATION DE LA PRESCRIPTION Plusieurs méthodes de validation Toutes les prescriptions p (obligatoire dans certains pays) Par pointage (p.ex. lors de la visite) Limitée à certains produits spécifiques (HUG) Médicaments individualisés fabriqués Chimiothérapies Nutritions parentérales pédiatriques Médicaments «sensibles» Service Prescripteur Indication Seconde intention Médicaments non stockés SUBSTITUTION Remplacer par un autre produit de la liste / du stock Substitution thérapeutique pour certaines classes pas la même molécule, substitution si: efficacité et sécurité proches voire identique pas de risque de désequilibrer le traitement Substitution générique systématique mêmes molécule, efficacité et sécurité 18
EMETTRE DES RECOMMANDATIONS Au niveau de la commission des médicaments Au niveau des services Par des spécialistes Difficulté principale: suivi de la compliance EMETTRE DES RECOMMANDATIONS Commission des médicaments 19
EMETTRE DES RECOMMANDATIONS Infectiologues PRESCRIPTION INFORMATISEE 20
CONCLUSIONS Liste restrictive indispensable à: un enseignement correct de la thérapeutiqueti une gestion appropriée des stocks un approvisionnement économique Sélection des médicaments nécessite: des critères thérapeutiques, pratiques et économiques une grande indépendance Application de la politique demande beaucoup d énergie 21