Ges$on péri- opératoire des NACO Olivier Lamouret Corine Vuillaume DES AR janvier 2015
Contexte Nouveaux an$coagulants oraux : Prescrip$on en hausse, élargissement des indica$ons Responsable d EI (comme les AVK) Probléma$que : pas d an$dote à ce jour, faible expérience de ces Tt
Plan Rappels de physiologie Indica$ons des NACO CAT en chirurgie réglée CAT en cas d urgence (hémorragie grave ou urgence chirurgicale)
AMM NACO Orthopédie : Thrompboprophylaxie post PTG (10j) & PTH (28 à 35j) Dabigatran : 110mgx2/j (75mgx2/j si 30<Cl<50, >75 ans, <50kg) Rivaroxaban : 10mg/j Apixaban : 2,5mg/j Cardiologie Préven$on de l AVC et de l'embolie systémique dans la FA non valvulaire CHA 2 SD 2 - VASC 1 Dabigatran : 150mgx2/j (ou 110mgx2/j si 30<Cl<50 Rivaroxaban : 20mgx1/J (ou 15mgx1/j si 15<Cl<50 Apixaban : 5mgx2/J (2,5mgx2/j si 80 ans, 60 kg, ou créa$nine > 133 μmol/l) Préven$on récidive TVP : Rivaroxaban 15mgx2/J pendant 3 semaines puis 20mg/j
Benefice vs AVK - HBPM NACO vs WARFARINE dans la FA : DABIGATRAN : Etude RE- LY (NEJM 2009, Connolly & all) RIVAROXABAN : Etude ROCKET AF (NEJM 2011, Patel & all) APIXABAN (NEJM 2011, Granger & all) NACO vs HBPM Thromboprophylaxie en Orthopédie : DABIGATRANAN vs ENOXAPARINE PTH (Lancet 2007, Eriksson & all) PTG (J Thromb Haemost 2007, Eriksson & all) RIVAROXABAN vs ENOXAPARINE PTH (NEJM 2008, Eriksson & all) PTG (NEJM 2008, Lassen & all) APIXABAN vs ENOXAPARINE PTH (NEJM 2010, Lassen & all) PTG (Lancet 2010, Lassen & all) Cardiologie : préven$on récidive TVP RIVAROXABAN vs ENOXAPARINE + AVK (NEJM 2010, EINSTEIN inveswgators)
Généralités Peu de recul, faible expérience clinique PEC standardisée sur celle des AVK (grande expérience clinique) Pas d an$dote Test biologiques en émergence No$ons de Pk à avoir : Dabigatran : élimina$on rénale à 80% Demies vies des NACO de 8 à 16h mais grande variabilité interindividuelle (impose un arrêt à distance de la chirurgie) Pic de concentra$on rapide : environ à 2h
CAT en chirurgie réglée : Cas clinique 1 Monsieur T, 72 ans, évalua$on anesthésique pour PTH droite sur coxarthrose Atcd : FA sans atcd embolique, HTA, coronaropathie stentée (suite test effort) arthrose, cataracte Scores : CHA 2 SD 2 - VASC = 3, Lee = 1, > 4 MET TTT : Cardensiel 1,25mg/j, Coversyl 4mg/j, Tahor 20mg/j, Kardegic 75mg/j, Pradaxa 150mgx2/j Se présente avec évalua$on cardio récente, ETT : FEVG conservée bilan bio sans par$cularités (Hb 16g, DFG 80ml/min)
Cas Clinique 1 Quelle ges$ons des Tt proposez vous? Poursuite du Beta, de l AAP, et de la stawne InterrupWon de l IEC (dernière prise J- 1), reprise à J+1 Dernière prise de PRADAXA J- 5 Pas de relais nécessaire, pas de dosage avant interrup$on ni à J- 1 Reprise à distance du risque hémorragique (relais par héparine préven$f puis cura$f selon les cas)
Proposi$ons du GIHP (2011) Faible risque hémorragique Risque hémorragique modéré à élevé (avec relais)
Relais ou non? Recommanda$ons GIHP Cas imposants un relais : Atcd d AVC ischémique ou d embolie systémique EP ou TVP proximale < 3 mois Thrombophilie Modalités : J- 5 : dernière prise du NACO J- 4 : Rien (EVITER CHEVAUCHEMENT!) J- 3/J- 2/J- 1 : Héparine Reprise des NACO à distance du risque de saignement (peut imposer un relais post op par héparine)
Arrêt systéma$que ou non? Gestes n imposants pas l arrêt des AVK (site HAS) : endoscopie, certaines chirurgies ophtalmologiques, cutanées En l absence d an$dote efficace, il est recommandé par le GIHP de réaliser une courte fenêtre pour ces actes (stop H- 24, reprise H+24), si 30<Cl<50, stop J- 3
Chirurgie Urgente : Cas clinique 2 Vous êtes au déchocage Rangueil, il est 15h Femme de 68 ans : péritonite par perfora$on sur tumeur colique Atcds : FA paroxys$que TTT : Pradaxa 150mgx2/j (dernière prise le ma$n), Cordarone 200mg/j Sur le plan HDN, elle est marbrée, hypotendue avec PAM à 55, en FA à 120/min, oligurique. Vous débutez la NAD après remplissage. Neuro : consciente, douloureuse. Respiratoire : polypnée, satura$on 92% Le bilan retrouve : Hb 12,2, PlaqueTes 220 000, GB 16 000 Ionogramme normal, créa$ninémie 94, urée 12 GDS : ph 7,28, PaO2 65, PCO2 30, RA 18, Lactate 4,2 TP 70%, Ra$o TCA 1,4, fibrinogène 3g/l, dosage Rivaroxaban = 130ng/ml, Temps de thrombine modifié 62 sec (T = 21)
Chirurgie non différable de 12h Quelle est votre CAT vis à vis du Pradaxa? Opérer, pas d antagonisawon d emblée La chirurgie évolue vers un tableau de choc hémorragique sur une plaie hépa$que. Hormis la prise en charge classique (lute contre la triade létale, CGA, Plasma, PlaqueTes, fibrinogène, Calcium), que faites vous? FEIBA 30-50 Ui/Kg (CCP acwvé) A défaut CCP 25-50 Ui/Kg (recommanda$ons GEHT)
Recommanda$ons GEHT 2013 (grade 1)
Quels dosages u$les en urgence? L AnW Xa spécifique (Xarelto) et le TT modifié (Pradaxa) sont inu$les dans le cadre de l urgence pour prédire le risque hémorragique car sont très sensibles à une faible concentra$on du médicament Peut être intéressant pour les urgences différées (ex : col fémoral) En 1 er en contexte d urgence se baser sur la concentra$on du médicament. A défaut, TCA (et TP)
Procédure dégradée
CAT en cas de syndrome hémorragique majeur
Cas clinique 3 HugueTe, 89 ans Fracture col femoral droit, garden 4 Atcds : FA, AVC, HTA, troubles cogni$fs débutants, fibrose respiratoire à la Cordarone TTT : Pradaxa 150mgx2 (dernière prise H- 8), Amlor 5mg/j, OLD 2l/min Bio : Hb 11,1, plq 170 000, TP 70%, rtca 1,42, DFG 62ml/min, résiduelle Pradaxa 112ng/ml
Vous optez au vue des atcds pour une ALR (RA) Quand pensez vous pouvoir réaliser la RA? Après 2 demies vie d éliminawon : OK ALR Regional anaesthesia and anwthrombowc agents : recommendawons of the European Society of Anaesthesiology 2010 - Grade IIa Est- ce suffisant? ½ vie d éliminawon très variable (nombreuses études PK sur populawons jeunes, sans insuffisance rénale, non polymédiquées, IM nombreuses) New oral anwcoagulants and regional anaesthesia, Br. J. Anaesth, 2013, Benzon & all Quels dosages pour nous aider? Pas de recommandawons concernant l ALR péri- medullaire Dosage R<30, TT modifié ou anwxa normalisé
Conclusion : Les NACO ne présentent pas plus de risque hémorragique que les AVK mais ont le défaut majeur de ne pas avoir d an$dote (en atente pour les An$Xa) L efficacité du FEIBA ou CCP est mal définie La place de l épura$on extra- rénale semble marginale Les recommanda$ons vont probablement changer
PPR ILM Discussion: Débat sur le cas clinique d'urgence. Les recommanda$ons disent de ne pas faire de feiba avant la chirurgie mais seulement en cas d'hémorragie, certains n'étaient pas d'accord avec cela. Sinon le cas clinique sur la hanche, quand les opérer et ALR possible et quand? a fait débat aussi. En l'absence de recommanda$ons certains préconisent soit d'atendre 5j comme pour du programmé, soit d'atendre 48h et si ALR inévitable réaliser un dosage spécifique ou bien un TT modifié ou an$xa spécifique pour assurer le geste.