LA LETTRE D ACTUALITÉS N 152 - Juin 2015 SOMMAIRE 1. Mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones par voie systémique 2. Campagne sur le juste usage des antibiotiques à l hôpital 3. Quizz ACTUALITES Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites virales C JUIN 2015 Ces recommandations AFEF (Association Française pour l Etude du Foie) sur la prise en charge des hépatites chroniques virales C ont pour but d aider les soignants, l ensemble des acteurs impliqués dans la prise en charge des patients, et les patients euxmêmes à la meilleure démarche thérapeutique possible en vue de contrôler l épidémie d infection virale C en France. Ces recommandations AFEF sont issues de la journée de travail qui s est déroulée le 29 mai 2015 à Paris. Retrouvez l intégralité des recommandations sur www.medqual.fr Le mot de la rédaction Sans une mobilisation mondiale, en 2050, à l échelle de la planète, les résistances aux antibiotiques seront responsables de plus de morts que le cancer (environ 10 millions par an). Au-delà des décès, le coût pour la société est estimé, sur la base de deux études prospectives réalisées par l'institut de recherches Rand Europe et le cabinet d'audit KPMG, à 100 000 milliards de dollars à l horizon 2050. La perte de croissance annuelle est estimée entre 2 et 3,5% de Produit Intérieur Brut. En octobre 2014, le LIEN (Lutte contre les Infections Nosocomiales et les Accidents Médicaux), la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) et la FHF (Fédération Hospitalière de France) décident de s unir dans une campagne visant à engager tous les prescripteurs publics à titre individuel et l hôpital public en tant qu institution pour améliorer le juste usage des antibiotiques à l hôpital. Bonne lecture. L Equipe MedQual MedQual CHU de Nantes Hôpital Saint Jacques 44093 Nantes Cedex 1 Tel : 02.40.84.64.34 1/7
% de résistance à E. coli 1. Mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones par voie systémique Les fluoroquinolones constituent une famille d antibiotiques dont l efficacité n est plus à démontrer. Cependant, il était nécessaire de considérer leur effet collatéral sur le microbiote intestinal et sur l évolution des résistances, de même que leur rapport bénéfice/risque en terme de toxicité. C est pourquoi la SPILF a révisé un certain nombre de recommandations françaises pour distinguer les situations où les quinolones ne doivent plus être utilisées ou alors les situations pour lesquelles les quinolones peuvent être utilisées en première ou en seconde intention. Pour retrouver l intégralité de cette mise au point, www.infectiologie.com, rubrique Recommandations et consensus Taux de résistance en ville (données du site Medqual ville) Le réseau MedQual-ville suit en continu les résistances bactériennes pour E. coli et S. aureus en milieu communautaire. Chaque professionnel peut s y abonner (inscription gratuite) et ainsi avoir accès aux données de résistance bactérienne à l échelon de son département, de sa région et du réseau MedQual complet. Ce réseau est constitué à ce jour de 333 LBM (soit 50 regroupements) répartis sur huit régions françaises (Aquitaine, Auvergne, Basse-Normandie, Bretagne, Centre, Lorraine, Pays de la Loire, Rhône-Alpes). Surveillance régionale de la résistance (R + I) sur l'année 2014. E. coli/ciprofloxacine Taux de résistance de E. coli aux fluoroquinolones Evolution de la résistance (R + I) d E. coli aux fluoroquinolones 16 14 12 10 8 6 13,06 8,19 13,73 9,5 13,15 9,35 12,93 9,14 13,74 8,74 13,79 9,17 13,93 9,13 14,46 7,64 % Résistance Ofloxacine % Résistance Ciprofloxacine 4 2 Source : www.medqual-atb.fr 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2/7
Utilisation des fluoroquinolones Caractéristiques ADME (Absorption, Distribution, Métabolisme, Elimination) QUINOLONE URINAIRE QUINOLONES SYSTEMIQUES QUINOLONES ANTI- PNEUMOCOCCIQUES Norfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine Péfloxacine Lévofloxacine Moxifloxacine ABSORPTION Biodisponibilité de 35-40% Biodisponibilité superposable entre la voie orale et IV (de 90 à quasiment 100%) sauf pour Ciprofloxacine (Biodisponibilité de 70-80%) DISTRIBUTION T1/2 = 3-4h LPP < 15% T1/2 = 7h LPP = 10% Forte affinité tissulaire notamment au niveau pulmonaire, des muqueuses oropharyngées, de la peau, des muscles T1/2 = 4-7h LPP = 20-30% Concentration élevée dans les poumons, les sinus, les voie urogénitales T1/2 = 12h LPP = 30% Bonne diffusion dans le LCR et le mucus bronchique T1/2 = 6-8h LPP = 30-40% Bonne diffusion dans le tissu pulmonaire, la peau et les tissus prostatiques et urinaires T1/2 = 12h LPP = 40% Bonne diffusion dans le tissu pulmonaire et les sinus METABOLISA- TION Faible (<5%) Métabolisation en 4 métabolites ayant une petite activité antimicrobienne La ciprofloxacine est un inhibiteur modéré du CYP1A2 Métabolisation hépatique très importante Faible Transformé en 2 métabolites par sulfoconjugaison et glucuronoconjugaison ELIMINATION Rénale : 35-40% Hépatique : 60-65% Rénale à 80% Rénale : 50% par VO et 70% par IV Hépatique : 30% par VO et 20% par IV Principalement hépatique Principalement rénale IV : Intra-Veineuse VO : Voie Orale T1/2 : Temps de demi-vie plasmatique LPP : Liaison aux Protéines Plasmatiques Source : SPILF : mise au point sur le bon usage des fluoroquinolones administrées par voie systémique chez l adulte (http:// www.infectiologie.com) 3/7
Sécurité d emploi cardiovasculaire des fluoroquinolones Le principal risque de l utilisation des fluoroquinolones par voie systémique est le trouble du rythme cardiaque et plus précisément l allongement de l espace QT. Les fluoroquinolones sont stratifiées en 3 groupes en fonction de leur risque d induire une prolongation de l intervalle QT : Groupe 1 : Fluoroquinolone ayant démontré un potentiel réel à prolonger régulièrement l intervalle QT : La seule molécule classée dans ce groupe est la moxifloxacine. Groupe 2 : Fluoroquinolones associées à un faible potentiel à prolonger l intervalle QT. Ce groupe comporte la lévofloxacine, la norfloxacine et l ofloxacine. Groupe 3 : Fluoroquinolones associées à un très faible potentiel à prolonger l intervalle QT, ou pour lesquelles il n est pas possible de conclure définitivement en l absence de données pré-cliniques pertinentes. Ce groupe comporte l énoxacine, la péfloxacine. En prenant en compte le risque accru de torsade de pointe lors de prescription ayant lieu dans des situations susceptibles d allonger l intervalle QT (hypokaliémie, hypomagnésémie, bradycardie, allongement congénital ou consécutif à d autres co-prescription de l intervalle QT), les recommandations et précautions d emploi suivantes ont été proposées : Groupe 1 : prescription contre-indiquée chez les patients présentant des facteurs de risque accrue de torsade de pointe. Il est recommandé de suspendre le traitement et de réaliser un ECG en cas de survenue de symptômes suggestifs d arythmie cardiaque. Groupe 2 et 3 : la prescription n est pas limitée par la présence de co-facteurs d allongement de l intervalle QT tels que définis ci-dessus. En revanche, le risque arythmique est à prendre en compte en cas de surdosage avec une Fluoroquinolone du groupe 2. Recommandations générales du traitement par fluoroquinolones Eviter de prescrire une fluoroquinolone dans les situations où d autres antibiotiques peuvent être utilisés. Ne pas prescrire des fluoroquinolones de façon répétée chez un même patient, et tenir compte des antécédents de traitement par fluoroquinolone, avec prise en compte d une prescription antérieure d une fluoroquinolone dans les 6 mois précédents quelle qu en soit l indication de prescription (facteur important d isolement de souche résistante). Choisir la fluoroquinolone la plus active sur la bactérie isolée ou présumée responsable de l infection. Choisir la fluoroquinolone qui a la pharmacocinétique la plus adéquate au site de l infection. Respecter la posologie recommandée de la fluoroquinolone car elle permet d obtenir les objectifs pharmacocinétiques/pharmacodynamiques requis. Associer à un deuxième antibiotique (dans le but théorique d élargir le spectre principalement, d obtenir une synergie, de renforcer la bactéricidie, et de diminuer le risque d émergence de souches bactériennes résistantes). Utiliser de «fortes» posologies pour les espèces moins sensibles (ex: P. aeruginosa, S. aureus) ou les souches ayant acquis une résistance de premier niveau aux fluoroquinolones. Il faut donc dépister les premiers niveaux de résistance à l antibiogramme. Respecter la durée de traitement recommandée quand elles sont établies. 4/7
2. Campagne sur le juste usage des antibiotiques à l hôpital Les résistances aux antibiotiques font peser un risque majeur sur nos sociétés, à la fois sanitaire et économique Les ministres de la recherche du G8 ont reconnu les infections par bactéries multirésistantes comme l une des plus grandes menaces en terme de sécurité sanitaire. Et au-delà de ces coûts, ce sont des activités entières de la médecine qui pourraient être menacées: chirurgie prothétique, néonatologie et réanimation, chimiothérapie anti-tumorale, greffe, Charte d engagement au juste usage des antibiotiques En octobre 2014, le LIEN (Lutte contre les Infections Nosocomiales et les Accidents Médicaux), la SPILF (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française) et la FHF (Fédération Hospitalière de France) décident de s unir dans une campagne visant à engager tous les prescripteurs publics à titre individuel et l hôpital public en tant qu institution. La campagne repose sur une charte individuelle signée par les praticiens des hôpitaux et une charte institutionnelle signée par les directeurs, présidents de CME et chefs de pôles. Cette charte repose sur 4 actions concrètes : ACTION 1 : L établissement s engage à suivre sa consommation d antibiotiques, et à présenter régulièrement à l ensemble des prescripteurs une analyse critique de son évolution rapportée à son écologie bactérienne. ACTION 2 : Un référent antibiotique est identifié au sein de l établissement. Il est le coordonnateur de la politique de bon usage des antibiotiques dans l établissement et est soutenu par l institution. Les missions et moyens qui lui sont attribués sont clairement établis et adaptés à la taille de l établissement. ACTION 3 : L établissement s engage à apporter à tout nouveau prescripteur une formation spécifique dans le domaine du juste usage des antibiotiques, et inscrit la prescription des antibiotiques dans les orientations prioritaires de formation pour l ensemble des prescripteurs. ACTION 4 : Hors de ses murs, l établissement propose et soutient les actions visant à améliorer la prescription des antibiotiques en médecine libérale et dans les établissements de santé et médico-sociaux limitrophes. Quelques exemples de mise en application par certains centres hospitaliers CHU d Angers : Mise en place d un guide thérapeutique relayé par le déploiement d une application ANTI- BIOGARDE sur l intranet du CHU depuis 2013, mise à disposition d une ligne d avis en infectiologie par des médecins seniors. CH de Tourcoing : Mise en place, depuis l an 2000, d une Commission des Anti-Infectieux (CAI), multidisciplinaire visant à améliorer le bon usage des anti-infectieux. 5/7
3. Quizz Quizz de JUIN 2015 1/ Indiquez la ou les affirmations vraie(s) : A : Le taux de résistance à la ciprofloxacine d Escherichia coli dans les régions participant à MedQual ville est compris en 10 et 20%. B : Les fluoroquinolones ont un faible impact sur le microbiote intestinal. C : Toutes les fluoroquinolones ont une très bonne biodisponibilité (proche de 100%) par voie orale sauf la norfloxacine. D : La lévofloxacine et la moxifloxacine ont une bonne diffusion dans le tissu pulmonaire. E : Il n y a aucun problème d inhibition enzymatique avec les fluoroquinolones. 2/ Indiquez la ou les affirmations vraie(s) : A : Les fluoroquinolones sont classées en fonction de leur risque d induire un allongement de l espace QT. B : La lévofloxacine est contre-indiquée en cas de facteurs de risques accrus de torsades de pointe. C : La norfloxacine fait partie des fluoroquinolones du groupe 2. D : En cas de survenue d un symptôme suggestif d arythmie cardiaque avec une fluoroquinolone du groupe 1, le traitement est poursuivi et un ECG est réalisé. E : Le risque arythmique est à prendre en compte en cas de surdosage avec une fluoroquinolone du groupe 2 ou du groupe 3. 3/ Indiquez la ou les affirmations vraie(s) : A : La prescription d une fluoroquinolone doit être évitée en cas d antécédent d utilisation de fluoroquinolones dans les 6 derniers mois. B : Toutes les fluoroquinolones ont la même efficacité sur une même bactérie. C : La pharmacocinétique de la fluoroquinolone a peu d importance dans le choix de la molécule. D : Il n est pas conseillé d associer un deuxième antibiotique avec une fluoroquinolone. E : Il faut utiliser de faibles posologies de fluoroquinolones pour les bactéries moins sensibles (ex: P. aeruginosa, S. aureus). 6/7
Réponses au quizz de MAI 2015 1/ Indiquez la (les) affirmations vraie(s) : A : H. pylori est une bactérie inféodée à l homme dont elle colonise le tractus gastro-intestinal. FAUX. Elle peut également coloniser le système digestif des mammifères et des oiseaux. B : La transmission de la bactérie peut se faire suite au lavage de légumes avec de l eau souillée par des selles contaminées ou bien par contact salivaire avec une personne infectée. VRAI. La bactérie se transmet de façon directe de personne à personne, par voie orale et/ou fécale. C : Les infections à H. pylori sont généralement caractéristiques et transitoires. FAUX. La plupart du temps asymptomatiques, ces infections persisteront jusqu à la mise en place d un traitement approprié. D : Au sein de la muqueuse gastrique, H. pylori sécrète une enzyme, l uréase, lui permettant ainsi de se protéger de l acidité du milieu environnant. VRAI. L uréase sécrétée par la bactérie la protège en neutralisant l acidité gastrique, elle peut alors survivre et proliférer à travers le mucus gastrique. E : L inflammation ou gastrite chronique due à la prolifération d H. pylori entraine par suite, des pathologies digestives. FAUX. Cette bactérie est aussi impliquée dans des pathologies non digestives idiopathiques comme l anémie ferriprive ou le purpura thrombopénique. 2/ Cas clinique A : Devant les antécédents du patient et le tableau clinique vous pensez à une récidive et vous réalisez une sérologie afin de rechercher la présence d H. pylori. VRAI. La recherche d H. pylori est obligatoire en cas d ulcère gastrique ou duodénal symptomatique. Elle est réalisée par des gestes non invastifs : analyse histologique ou sérologique ou test respiratoire. B : L échec du précédent traitement peut être dû à la résistance de la clarithromycine. VRAI. Le taux de résistance à la clarithromycine est de 20% en France. C : Du fait de l échec du précédent traitement en 2010, vous prescrivez le même traitement en remplaçant la clarithromycine par la lévofloxacine. FAUX. La non efficacité d une ligne thérapeutique la rend inutilisable ensuite donc une autre stratégie médicamenteuse devra être appliquée. Cependant l utilisation de ces antibiotiques ne se fait qu en 3 ème intention, hors AMM et après résultat de l antibiogramme. D : Vous vous tournez vers un traitement alternatif associant PYLERA et oméprazole pendant 10 jours. VRAI. Un quadrithérapie à base de bismuth, métronidazole, tétracycline et IPP devra être mise en place. A noter la durée du traitement n est plus de 7 mais de 10 jours d après les nouvelles recommandations. E : Vous précisez au patient obligatoirement qu il devra réaliser, un mois après l arrêt du traitement, un test respiratoire ou une sérologie afin de contrôler l éradication de l infection à H. pylori. FAUX. Ce contrôle est impératif afin de vérifier que la bactérie a complètement disparu du tractus digestif. Néanmoins, la sérologie ne peut pas être utilisée car les anticorps témoin de l infection peuvent persister des mois après la disparition d H. pylori. 7/7