Argumentaire du Développement de la Couverture Universelle en Santé au Niger Dr HIM & AGK Niamey, avril 2014
P a g e 1 Introduction La Constitution nigérienne du 25 Novembre 2010 dispose, en son article 12 notamment, que chacun nigérien a droit à la santé, à une alimentation saine et suffisante, à l eau potable, à l éducation et à l instruction dans les conditions définies par la loi. Cette constitution, aux termes de l article 13 stipule que toute personne a le droit de jouir du meilleur état de santé physique et morale. Allant dans le sens de la Constitution, le Gouvernement a adopté une Politique Nationale de Protection Sociale (PNPS-Sept. 2011) qui définit les orientations stratégiques en matière de Protection Sociale. Conformément aux orientations nationales de protection sociales et aux engagements internationaux auxquels le Gouvernement a souscrit, le Ministère de la Santé Publique a mis en place un comité multisectoriel de réflexion sur le volet santé de la protection sociale. Le présent document précise le contexte dans lequel s inscrivent les réflexions du comité sur la Protection Sociale orientée santé appelée aussi Couverture Universelle en Santé (CUS). Il s articule en quatre (4) parties: Partie 1 : un bref rappel du contexte de la CMU dans le monde, dans la zone UEMOA et au Niger ; Partie 2 : le processus de mise en place de la CUS ; Partie 3 : l option à cette date et les raisons du choix de cette option ; Partie 4 : la suite du processus. I. Rappel du Contexte Politique Nationale de Protection Sociale du Niger (PNPS 2011) : Le Gouvernement du Niger a adopté une PNPS en 2011, dont le but est de protéger les personnes vulnérables et susceptibles de tomber dans un état de vulnérabilité.
P a g e 2 Aussi, le Plan de Développement Economique et Social (PDES 2012-2016) du Gouvernement a clairement prévu le développement de mécanismes de protection sociale en santé, appelée aussi Couverture Universelle en Santé (CUS. Tenant compte de toutes ces dispositions, un comité technique multisectoriel a été mis en place en 2013 par le Ministre de la Santé Publique pour réfléchir sur la démarche à entreprendre en vue de la mise en place de la CUS. Les missions du Comité sont : - définir un modèle de CUS y compris son mécanisme de fonctionnement au niveau central et régional (ancrage, structure de gestion, outils de gestion) ; - élaborer les projets de textes législatifs et réglementaires à soumettre au gouvernement définissant les modalités de création et fonctionnement de la CUS : - présenter les résultats de ses travaux au Comité de pilotage du PDS ; - proposer un processus de validation de différent documents issue des travaux ; - suivre la mise en œuvre du processus de validation de différents documents issus des travaux de groupes. D autre part, des opportunités internationales et sous régionales existent pour appuyer la mise en œuvre de la Couverture Universelle en Santé. Il s agit des dispositions prises par l ONU, l OMS, l UEMOA, etc. ONU : Au cours de son Assemblée Générale des Nations Unies (ONU), tenue en décembre 2012, l Organisation demandait aux Etats de valoriser la contribution de la CUS à la réalisation de tous les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD); OMS : Dans la même vision, l Assemblée, dans sa résolution A/67/L36 du 6/12/12, l Assemblée Générale des Nations Unies demandait urgemment aux gouvernements, aux organisations de la société civile et aux organismes internationaux de favoriser l inclusion de la CUS comme un important élément dans l agenda international du développement et de la mise en œuvre des objectifs de développement convenus au niveau international, notamment les OMD, en tant que moyen de promouvoir une croissance durable.
P a g e 3 En lien avec la résolution 58.33 de 2005 qui stipulait que tout individu doit pouvoir accéder aux services de santé sans être confronté à des difficultés financières, l OMS a, dans son Rapport Mondial 2010, précisé que les financement de la santé doivent désormais être orientés vers la CUS; aussi, à la 65ème AMS, l OMS réaffirmait que la CUS comme un pilier social du développement durable; Au plan Africain : Conformément aux résolutions de l Assemblée Mondiale de la Santé sur la CUS, l OMS Afro appuie les Etats dans la mise en œuvre de la stratégie CUS, à travers les bureaux pays de l OMS. Dans cette perspective, le bureau OMS Niger est fortement impliqué dans les réflexions du Comité Technique de réflexions sur la CUS. En ce qui concerne l UEMOA, le Niger a ratifié le «Règlement de la mutualité sociale au sein de l espace UEMOA». Dans cette démarche, un projet d Appui à l extension de la Couverture du Risque Maladie (PACRM) dans les Etats membres de l UEMOA a été élaboré, dont le but est de contribuer à l amélioration de l état de santé des populations de l espace UEMOA par un meilleur accès financier aux soins de santé (juin 2011 à mai 2016). II. Processus de mise en place de la Couverture Universelle en Santé Au cours de ses travaux, le Comité de réflexion sur la CUS a mis l accent principalement sur un des piliers de la CUS qui est la Couverture du Risque Maladie (CRM). Le pilier «Offre des soins» qui est la prérogative exclusive du MSP sera développé dans le cadre des stratégies à mettre en place par le MSP. Le processus de réflexion sur la CRM a permis de retenir trois (3) options d architectures1 de CRM schématisées et argumentées. Les résultats des réflexions du Comité ont été présentés à un Forum national sur l opérationnalisation de la PNP du Niger tenu du 11 au 14 novembre 2013 à Niamey, sous le Haut Patronage de SEM le Premier Ministre. 1 Annexe 2 : Rapport Atelier Sadoré sur les propositions d architecture du Comité Technique CUS.
P a g e 4 Le Forum national sur la PNPS a étudié les trois schémas d architecture proposés, les a pris en compte et a défini une feuille de route dans laquelle s inscrit la finalisation et l adoption d une seule architecture de CRM. Dans la mise en œuvre de la feuille de route, un atelier2 multisectoriel a été organisé à Kollo du.. au.avril 2014 sur la finalisation d un projet d architecture. Un consensus a été trouvé sur une architecture dynamique de Couverture du Risque Maladie (CRM). III. Option à cette date et les raisons du choix de cette option L architecture proposée repose pour l essentiel sur un modèle mutualiste avec un volet communal d une part et un volet secteur formel d autre part. Au départ, chaque volet évoluera de manière indépendante, en fonction du niveau d organisation technique et des capacités de mobilisation des ressources financières. Toutefois, la proposition du comité est de privilégier la mise en place des mutuelles communales au départ, étant donné que c est le secteur informel, rural et des indigents qui a le moins d accès financier aux services de santé. Mutuelle communale de santé A la phase de démarrage, un test pilote de mutuelle communale est mis en œuvre dans deux à trois Communes, après des études de faisabilité (noter qu une étude de faisabilité a été réalisée dans la Commune de Falmey et la mise en œuvre du test est en préparation) ; Une fois que les résultats des tests pilotes sont concluants et documentés, chaque Commune sera invitée à mettre en place sa mutuelle communale, avec l appui technique nécessaire ; La mutuelle communale de santé repose sur le schéma proposé suivant : 2 Annexe 3 : Rapport Atelier Kollo sur la finalisation de l architecture d une CRM comme pilier de la CUS
P a g e 5 Architecture Mutuelle Communale de Santé: Cumul de fonction de collecte et de gestion Etat mobilisateur des ressources: Subvention, Appui PTF, autres Contributions des Collectivités Territoriales (Régions et Communes) Fonds National de Solidarité Enrôlement Collecte et transfert ressources Facturation Mutuelle Communale de Santé (Non formel Rural Indigents Elèves Etudiants, Etc.) FSDS Remboursement Utilisation des Services de santé Prestataires Adhérents GIE (Organisation et collecte des cotisations) et autres portes d entrée Une fois les mutuelles communales développées en nombre, elles seront invitées à se fédérer en mutuelles départementales puis régionales et enfin nationale. Le but étant de mettre en place des fonds mis en commun de plus en plus grand. Tel est l esprit de mise en commun et de partage de risque santé. Le modèle communal repose sur : Une source de financement à forte participation des collectivités locales sur la base des cotisations des populations et de la prise en charge des indigents par la Commune : o La participation financière des populations se fera soit par des cotisations à travers des structures de collecte, soit à travers des associations ou groupements d intérêt économique, soit les deux à la fois. o La prise en charge des groupes vulnérables se fera par des mécanismes définis dans le dispositif du FSDS (Architecture dans le Rapport de
P a g e 6 l annexe 3) ; dans un premier temps, si la Couverture du Risque Maladie (CRM) n est pas encore fonctionnelle, le FSDS peut fonctionner indépendamment selon le schéma (annexe 3). La mutuelle communale gère les fonds (Paiement des formations sanitaires prestatrices de soins aux adhérents, Paiement des dépenses administratives de la mutuelle) ; Le suivi encadrement de la mutuelle est effectué par la mairie. Les modalités seront précisées ultérieurement. Mutuelle de santé des salariés A la phase de démarrage, il est possible de créer et faire évoluer de manière indépendante, les mutuelles de santé des agents de l Etat d une part, les mutuelles des salariés du privé d autre part. A un stade de développement et de plaidoyer, les deux volets de mutuelles seront invités à se fédérer pour les mêmes motifs de fonds importants à mettre en commun pour le partage de risque santé. Pour chacun des deux volets, deux alternatives sont possibles : Soit fédérer pour chaque volet, les mutuelles existantes et en faire une seule mutuelle nationale ; la faire grandir par l adhésion des autres salariés sans mutuelle ; Soit mettre en place directement la mutuelle nationale, et les mutuelles existantes deviennent des mutuelles complémentaires ; La mutuelle crée jouera les fonctions cumulées de Collecte, mise en commun et de gestion ; Pour le suivi et de la fourniture de prestations de soins de qualité aux adhérents et jouer l interface entre les adhérents et les prestataires, des mutuelles régionales seront rapidement mises en place. Mutuelle des agents de l Etat : Les cotisations des agents de l Etat se feront par un prélèvement direct sur les salaires des agents et un paiement direct des employeurs dans le compte de la mutuelle nationale.
P a g e 7 Mutuelle des salariés du privé : Les cotisations des salariés du privé se feront par un prélèvement direct sur les salaires des agents et un paiement direct des employeurs dans le compte de la mutuelle nationale. La mutuelle des salariés repose sur le schéma suivant : Architecture Mutuelle des salariés: Cumul de fonction de collecte et de gestion Cotisation Employeur Etat - Employé Cotisation Employeurs du Privé - Employé Etat mobilisateur des ressources: Subvention, Financement innovant, Appui PTF, autres Fonds National de Solidarité Mutuelle Nationale des Salariés (Agents de l Etat et Privé) FSDS Enrôlement 8 MRS Salariés Collecte et transfert ressources Facturation Prestataires Adhérents Remboursement Utilisation Services de santé Phase ultime de développement du système mutualiste santé A un stade avancé de développement de chacun des volets de mutuelle nationale (Salariés et Communal), un mécanisme de fédération en une seule mutuelle nationale de santé sera crée, avec tous les démembrements régionaux, au besoin départementaux ; A un moment de développement (avant ou après les fédérations nationales des mutuelles), en fonction des charges de travail et de la complexité des taches, les fonctions de collecte, mise en commun et les fonctions de gestion (payeur, encadrement et suivi évaluation) seront séparées. Ainsi, en définitive,
P a g e 8 les dispositions suivantes seront de rigueur au stade ultime de développement : o Financement de la CSU, contrôle et oversight3 (Etat, entreprise, partenaires et contribuable); o Collecte des fonds et mise en commun seront sous la responsabilité d une ou plusieurs structures autonomes qui ne feront que cela ; o Paiement des prestations et services par une structure autonome qui ne fera que cela ; o Fourniture de services et prestations de soins de qualité seront fournies par le Ministère de la santé publique, conformément à sa mission. Cette fonction est indispensable pour la crédibilité du dispositif et créer la confiance des adhérents afin d évoluer vers l objectifs du bien être sanitaire de la population; o Contrôle qualité services et prestation fournies sera développé à travers un dispositif de suivi / accréditation des prestataires de sois. Seule la qualité guidera le paiement des prestations fournies ; o Structure de régulation du dispositif sera créée, sous la tutelle soit de la primature, soit sous la tutelle d un département ministériel qui sera désignée par le Gouvernement, en respectant les textes nationaux et communautaires (UEMOA, CDEAO,.) La Couverture du Risque Maladie (vision globale de la mutualité santé) repose sur le schéma suivant : 3 La Couverture Universelle en santé ne saurait être l apanage d un seul département ministériel encore moins d un seul secteur. Pour une meilleure implication de tous les acteurs concernés par cette problématique, son suivi devrait être assuré par un Comité national / structure nationale ne dépendant pas d un seul Département, conformément aux dispositions de l UEMOA.
P a g e 9 Option 4 : Cumul de fonction de gestion technique et de payeur Comité Nationale de régulation de l AMU Cotisation Employeur Etat - Employé Cotisation Employeurs du Privé - Employé Etat mobilisateur des ressources: Subvention, Financement innovant, Appui PTF, autres Contributions des Collectivités Territoriales (Régions et Communes) Fonds National de Solidarité FSDS Agence Nationale de l AMU 8 MRS Salariés Prestataires Adhérents 8 Agences Régionales de l AMU MS des Communes (Non formel Rural Indigents Elèves Etudiants, Etc.) Prestataires Dr Issa Moussa Adhérents Hama Enrôlement Collecte et transfert ressources Facturation Remboursement GIE (Organisation et collecte des cotisations) et autres portes d entr ée IV. Suite du processus L UEMOA préconise que chaque Etat membre s inscrive dans les directives méthodologiques de l union, pour la mise en place de la Couverture du Risque Maladie. Il s agira de : Mettre en place un Groupe de Travail National pour la Couverture du Risque Maladie (GTN-CRM), à l image du Groupe de Travail Régional pour la Couverture du Risque Maladie (GTR-CRM) de l UEMOA. Le GTN sera mis en place conformément à la note d orientation et de cadrage défini par l UEMOA.
P a g e 10 Le GTN-CRM aura pour mission de conduire le processus devant conduire à la mise en place de la Couverture du Risque Maladie (CRM) qui est le premier pilier de la Couverture Universelle en Santé (CUS). La mise en place du GTN-CRM sera sous le pilotage conjoint des Ministères en charge de la santé, du Ministère en charge de l emploi et de la Sécurité Sociale et du Ministère des finances. Conclusion Une fois le GTN-CRM mis en place, il lui appartiendra de s approprier les résultats des travaux du Comité technique de réflexion sur la Couverture Universelle en Santé. Le Gouvernement transmettra au GTR-CRM, le rapport de mise en place du GTN- CRM, le Plan pluriannuel d action et le Plan d action de la première année. Il fonctionnera selon les modalités définies dans la note d orientation de l UEMO.