16DIRECTION GÉNÉRALE DÉCLARATION COMPLÉMENTAIRE REVENUS 2016 SIGNATURE DU OU DES DÉCLARANTS

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2042 C PRO DÉCLARATION COMPLÉMENTAIRE REVENUS 2016 N 11222 * 19 PROFESSIONS NON SALARIÉES Nom Prénom M ENON DAVID 16DIRECTION GÉNÉRALE DES FINANCES PUBLIQUES 75019 PARIS 18 RUE RAMPAL IDENTIFICATION DES PERSONNES EXERÇANT UNE ACTIVITÉ NON SALARIÉE > À COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT DÉCLARANT 1 DÉCLARANT 2 Nom de l exploitant......................................... Prénom........................................................ d exploitation....................................................................................................... N o Siret......................................................... Nature des revenus......................................... BA BIC BNC BA BIC BNC AUTO-ENTREPRENEUR (Micro-entrepreneur) AYANT OPTÉ POUR LE VERSEMENT LIBÉRATOIRE DE L IMPÔT SUR LE REVENU Revenus industriels et commerciaux Chiffre d affaires brut Ventes de marchandises et assimilées................... 5TA 5UA 5VA Prestations de services et locations meublées......... 5TB 5UB 5VB Revenus non commerciaux Recettes brutes................................................... 5TE 5UE 5VE REVENUS AGRICOLES Durée de l exercice nombre de mois......................... 5AD 5BD En cas de cession ou cessation d activité en 2016 : 5AF cochez 5AI cochez Régime micro BA Revenus nets exonérés...................................... 5XA 5YA 5ZA Revenus imposables......................................... 5XB 5YB 5ZB Recettes brutes 2016 sans déduire aucun abattement Revenus des années précédentes : Année de création de l activité......................... Exploitants au régime du forfait 5XC l l l 5YC l l l 5ZC l l l montant imposé............................. 5XD 5YD 5ZD montant imposé.............................. 5XE 5YE 5ZE Exploitants au régime réel sans déduire aucun abattement.. 5XF 5YF 5ZF sans déduire aucun abattement.. 5XG 5YG 5ZG Revenu forfaitaire provenant des coupes de bois..... 5HD 5ID 5JD Plus-values nettes à court terme.......................... 5HW 5IW 5JW Moins-values nettes à court terme........................ 5XO 5YO 5ZO Plus-values de cession taxables à 16%.................. 5HX 5IX 5JX Moins-values à long terme.................................. 5XN 5YN 5ZN SIGNATURE DU OU DES DÉCLARANTS À Le

REVENUS AGRICOLES (SUITE) Régime du bénéfice réel Revenus exonérés............................................ 5HB 5HH 5IB 5IH 5JB 5JH Revenus imposables cas général, moyenne triennale...... 5HC 5HI 5IC 5II 5JC 5JI indemnités d assurance pour perte d élément d actif........ 5AQ 5AR 5BQ 5BR dont moins-values à court terme............................. 5AY 5AZ 5BY 5BZ Revenus imposables de source étrangère ouvrant droit à un crédit d impôt égal à l impôt français....... 5AK 5AL 5BK 5BL 5CK 5CL Déficits........................................................... 5HF 5HL 5IF 5IL 5JF 5JL Revenus imposables au taux marginal................... 5XT 5XV 5XU 5XW Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5HE 5IE 5JE Jeunes agriculteurs : abattement 50 % ou 100 %...... 5HM 5HZ 5IM 5IZ 5JM 5JZ Déficits des années antérieures non encore déduits... 5QF 5QG 5QN 5QO 5QP 5QQ REVENUS INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX PROFESSIONNELS Y compris locations meublées professionnelles Durée de l exercice nombre de mois......................... 5DB 5EB En cas de cession ou cessation d activité en 2016 : 5BF cochez 5BI cochez Revenus nets exonérés..................................... 5KN 5LN 5MN Revenus imposables : Chiffre d affaires brut sans déduire aucun abattement ventes de marchandises et assimilées................. 5KO 5LO 5MO....... 5KP 5LP 5MP Plus-values nettes à court terme.......................... 5KX 5LX 5MX Moins-values nettes à court terme........................ 5KJ 5LJ 5MJ Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5KQ 5LQ 5MQ Moins-values à long terme................................. 5KR 5LR 5MR Régime du bénéfice réel... Revenus exonérés............................................. 5KB 5KH 5LB 5LH 5MB 5MH Revenus imposables.......................................... 5KC 5KI 5LC 5LI 5MC 5MI indemnités d assurance pour perte d élément d actif........ 5DK 5DL 5EK 5EL dont moins-values à court terme............................. 5DM 5DN 5EM 5EN source française perçus par les non-résidents.......... 5DF 5DG 5EF 5EG 5FF 5FG Déficits........................................................... 5KF 5KL 5LF 5LL 5MF 5ML Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5KE 5LE 5ME Artisans pêcheurs : abattement 50 %..................... 5KS 5LS 5MS REVENUS DES LOCATIONS MEUBLÉES NON PROFESSIONNELLES Ces revenus seront automatiquement soumis aux prélèvements sociaux. Ne les reportez pas en page 4. Durée de l exercice nombre de mois......................... 5CD 5DD En cas de cession ou cessation d activité en 2016 : 5CF cochez 5CI cochez Locations meublées........................................... 5ND 5OD 5PD Locations de chambres d hôtes et meublés de tourisme..................................... 5NG 5OG 5PG Locations meublées des agriculteurs déjà soumises aux contributions sociales............... 5NJ 5OJ 5PJ Régime du bénéfice réel Revenus imposables......................................... 5NA 5NK 5OA 5OK 5PA 5PK crédit d impôt égal à l impôt français.................... 5EY 5EZ 5FY 5FZ 5GY 5GZ Locations meublées des agriculteurs déjà soumises aux contributions sociales............... 5NM 5KM 5OM 5LM 5PM 5MM Déficits........................................................... 5NY 5NZ 5OY 5OZ 5PY 5PZ 2

REVENUS DES LOCATIONS MEUBLÉES NON PROFESSIONNELLES (SUITE) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Déficits des années antérieures non encore déduits... 5GA 5GB 5GC 5GD 5GE 5GF 2012 2013 2014 2015 5GG 5GH 5GI 5GJ de la location............................................ AUTRES REVENUS INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX NON PROFESSIONNELS Durée de l exercice nombre de mois......................... 5UP 5VP En cas de cession ou cessation d activité en 2016 : 5AN cochez 5BN cochez Revenus nets exonérés..................................... 5NN 5ON 5PN Revenus imposables : Chiffre d affaires brut sans déduire aucun abattement................. 5NO 5OO 5PO..................................... 5NP 5OP 5PP Plus-values nettes à court terme.......................... 5NX 5OX 5PX Moins-values nettes à court terme........................ 5IU 5RZ 5SZ Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5NQ 5OQ 5PQ Moins-values à long terme................................. 5NR 5OR 5PR Régime du bénéfice réel... Revenus exonérés............................................. 5NB 5NH 5OB 5OH 5PB 5PH Revenus imposables......................................... 5NC 5NI 5OC 5OI 5PC 5PI indemnités d assurance pour perte d élément d actif........ 5UT 5UU 5VT 5VU dont moins-values à court terme............................. 5UY 5UZ 5VY 5VZ source française perçus par les non-résidents.......... 5UR 5US 5VR 5VS 5WR 5WS Déficits........................................................... 5NF 5NL 5OF 5OL 5PF 5PL Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5NE 5OE 5PE Déficits des années antérieures non encore déduits... 5RN 5RO 5RP 5RQ 5RR 5RW REVENUS NON COMMERCIAUX PROFESSIONNELS Durée de l exercice nombre de mois......................... 5XI 5YI En cas de cession ou cessation d activité en 2016 : 5AO cochez 5BO cochez Régime déclaratif spécial ou micro BNC Revenus nets exonérés..................................... 5HP 5IP 5JP Revenus imposables........................................ 5HQ 5IQ 5JQ Plus-values nettes à court terme.......................... 5HV 5IV 5JV Moins-values nettes à court terme........................ 5KZ 5LZ 5MZ Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5HR 5IR 5JR Moins-values à long terme................................. 5HS 5IS 5JS 2042-C-PRO Impression : AA Régime de la déclaration contrôlée... Revenus exonérés............................................. 5QB 5QH 5RB 5RH 5SB 5SH Revenus imposables......................................... 5QC 5QI 17429 5RC 5RI 5SC 5SI OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS indemnités d assurance pour perte d élément d actif........ 5XP 5XQ 5YP 5YQ dont moins-values à court terme............................. 5XH 5XL 5YH 5YL source française perçus par les non-résidents.......... 5XJ 5XK 5YJ 5YK 5ZJ 5ZK Déficits y compris inventeurs non professionnels............... 5QE 5QK 5RE 5RK 5SE 5SK Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5QD 5RD 5SD Jeunes créateurs : abattement de 50 %.................. 5QL 5RL 5SL Agents généraux d assurances : indemnités de cessation d activité........................ 5QM 5RM Honoraires de prospection commerciale exonérés.... 5TF 5TI 5UF 5UI 5VF 5VI 3

REVENUS NON COMMERCIAUX NON PROFESSIONNELS Durée de l exercice nombre de mois......................... 5XR 5YR En cas de cession ou cessation d activité en 2016 : 5AP cochez 5BP cochez Régime déclaratif spécial ou micro BNC Revenus nets exonérés..................................... 5TH 5UH 5VH Revenus imposables........................................ 5KU 5LU 5MU Plus-values nettes à court terme.......................... 5KY 5LY 5MY Moins-values nettes à court terme........................ 5JU 5LD 5MD Plus-values de cession taxables à 16 %.................. 5KV 5LV 5MV Moins-values à long terme................................. 5KW 5LW 5MW AA Régime de la déclaration contrôlée... OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS AA OU VISEUR SANS Revenus exonérés............................................ 5HK 5IK 5JK 5KK 5LK 5MK Revenus imposables......................................... 5JG 5SN 5RF 5NS 5SF 5OS indemnités d assurance pour perte d élément d actif........ 5XY 5XZ 5YY 5YZ dont moins-values à court terme............................. 5VM 5VN 5WM 5WN source française perçus par les non-résidents.......... 5XS 5XX 5YS 5YX 5ZS 5ZX Déficits........................................................... 5JJ 5SP 5RG 5NU 5SG 5OU Inventeurs et auteurs de logiciels : produits taxables à 16 %.................................... 5TC 5UC 5VC Plus-values taxables à 16 %................................ 5SO 5NT 5OT Jeunes créateurs : abattement de 50 %.................. 5SV 5SW 5SX Déficits des années antérieures non encore déduits... 5HT 5IT 5JT 5KT 5LT 5MT REVENUS À IMPOSER AUX PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX Indiquez le montant net des revenus agricoles, revenus industriels et commerciaux, revenus non commerciaux non soumis aux contributions sociales par les organismes sociaux (URSSAF, MSA ) ainsi que le montant des plus-values professionnelles à long terme exonérées d impôt sur le revenu en cas de départ à la retraite (art. 151 septies A du code général des impôts). Ces revenus et plus-values seront soumis aux prélèvements sociaux. Les revenus des locations meublées non professionnelles et les plus-values à long terme taxables à 16 %, déclarés dans les rubriques précédentes, seront automatiquement soumis aux prélèvements sociaux. Ne les reportez pas ci-dessous. Revenus nets................................................... 5HY 5IY 5JY Régimes micro, reportez le montant après abattement forfaitaire. Micro BIC : 71% pour les ventes et assimilées ; 50% pour les prestations de services. Micro BNC : 34%. Micro BA : 87 %. Plus-values à long terme exonérées en cas de départ à la retraite............................... 5HG 5IG RÉDUCTIONS ET CRÉDITS D IMPÔT Frais de comptabilité et d adhésion à un centre de gestion ou une association agréée.......................................................................... nombre d exploitations......................................................................................................................................................... Réduction d impôt mécénat..................................................................................................................................................... Acquisition de biens culturels................................................................................................................................................... Adhésion à un groupement de prévention agréé.......................................................................................................................... 7FF 7FG 7US 7UO 8TE Crédit d'impôt compétitivité et emploi : montant non encore cédé entreprises bénéficiant de la restitution immédiate............................. 8TL autres entreprises..................................... 8UW Crédit d impôt recherche : entreprises bénéficiant de la restitution immédiate.......................... 8TB autres entreprises...................................... 8TC Investissement en Corse : entreprises bénéficiant de la restitution immédiate............................. 8TS autres entreprises..................................... 8TG report de crédit d impôt non imputé les années antérieures.................. 8TO reprise de crédit d impôt............................ 8TP Autres crédits d'impôt : apprentissage.......................................................................... 8TZ famille..................................................... 8UZ agriculture biologique................................................................ 8WA prospection commerciale............................. 8WB formation des chefs d entreprise................................................. 8WD prêts sans intérêt...................................... 8WC intéressement.......................................................................... 8WE métiers d art............................................. 8WR remplacement pour congé des agriculteurs.................................... 8WT maître restaurateur.................................... 8WU Auto-entrepreneur (Micro-entrepreneur) : versements d impôt sur le revenu dont le remboursement est demandé....................................... 8UY 4

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES RELATIFS À LA DÉCLARATION COMPLÉMENTAIRE DES REVENUS 2016 PROFESSIONS NON SALARIÉES REVENUS ET PLUS VALUES DES PROFESSIONS NON SALARIÉES - INFORMATIONS GÉNÉRALES M ENON DAVID 20 RUE RAMPAL 75019 PARIS 19