COMPLICATIONS MATERNELLES ET NÉONATALES DE L HTA AU COURS DE LA GROSSESSE Camille Le Ray Maternité Port Royal, Paris Tous droits réservés - C. Le Ray
HTA pendant la grossesse
Morbidité sévère et mortalité Morbidité Maternelle Sévère n % /1000 acc Morts maternelles 2007-2009 % Hémorragie obstétricale 1701 64.4 9.3 Complications hypertensives 549 20.8 3.0 Embolie pulmonaire 39 1.5 0.2 Embolie amniotique 14 0.5 0.1 AVC 35 1.3 0.2 Sepsis 51 1.9 0.3 15.4 10.2 11.2 7.9 9.1 7.1 Décompensation d une pathologie préexistante 99 3.7 0.5 21.2 Total femmes 2541 100.0 14.5 100.0
La prééclampsie PAS 140 et/ou PAD 90 mmhg + protéinurie 0,30 g/24h Souvent associés à des œdèmes En France: 1% de la population générale 1,5% des nullipares 0,8% des multipares 3ème cause de mortalité maternelle Part importante de la prématurité induite Pas de traitement curatif excepté l accouchement
Classiquement, pathologie du 3 e trimestre de grossesse mais peut survenir au 2 e trimestre ou en post-partum Washington DC 456668 grossesses PE 3,1% PE < 34 SA : 0.38% PE > 34 SA : 2.72%
Complications maternelles Hellp Syndrome Hématome sous capsulaire du foie Oedème aigu pulmonaire Insuffisance rénale aiguë Complications neurologiques Eclampsie Hémorragie cérébrale, Œdème cérébral Troubles visuels, séquelles Hématome rétro-placentaire
Hellp syndrome Complique 5 à 10% des prééclampsie Hemolysis : anémie, haptoglobine effondrée, schizocytes, LDH augmenté Elevated Liver enzymes = Cytolyse (ASAT>ALAT) Low Platelet = thrombopénie <100 000 Traitement = accouchement Risque d hématome sous-capsulaire du foie Guérison complète en quelques jours après l accouchement
OAP 3% des pré éclampsie Protéinurie / Hypoalbuminémie constitution d un 3 e secteur Oedèmes des membres et du visage Ascite OAP Traitement = accouchement Lasilix en post-partum si besoin
Insuffisance rénale Créatinine habituellement basse chez les femmes enceintes Oligurie = signe de gravité de la prééclampsie Traitement = accouchement Peut évoluer vers une IRA (forme extrême nécrose corticale bilatérale) Habituellement réversible après l accouchement
Eclampsie Convulsions dans le cadre d une prééclampsie mais peuvent aussi être inaugurales Peut survenir en post-partum Traitement = accouchement Risque de mort maternelle Prévention de la récidive par MgSO4 IRM ou TDM en post-partum pour éliminer diagnostic différentiel : hémorragie intracérébrale, AVC (qui peuvent également survenir dans contexte d HTA)
PRES syndrome
Hématome Rétro-placentaire 2% des pré-éclampsies Utérus de «bois» + métrorragies de faible abondance Risque maternel : CIVD hémorragie (risque d hystérectomie et risque vital maternel) Risque périnatal : 20 à 35% de mortalité périnatale (MFIU ou prématurité) 10% de séquelles neurologiques parmi les enfants survivants à l'hrp
Complications fœtales et néonatales MFIU 5% des PE 30% des HRP et HELLP Hypoxie fœtale chronique par insuffisance placentaire Hypotrophie RCIU Hypoxie aiguë (hématome retro-placentaire ou chute trop brutale de la tension artérielle) Prématurité Terme moyen de naissance : 32 SA (PE sévère, HELLP)
Signes d alerte TA 140/90 mm Hg Protéinurie >0,3g/l Clinique Œdèmes volumineux d apparition brutale ou d aggravation rapide (OMS et visage) Céphalées Phosphènes Acouphènes Métrorragies et utérus de bois = HRP
Prééclampsie -Bilan étiologique Association entre pré-éclampsie et thrombophilie héréditaire très faible ou inexistante (Grade B). RPC CNGOF / SFAR : Il n est donc pas recommandé de rechercher une thrombophilie héréditaire chez une patiente ayant présenté une pré-éclampsie quel que soit sa sévérité (Grade B). Possible association entre SAPL et pré-éclampsie sévère RPC CNGOF / SFAR : Il est recommandé de recherche un SAPL en cas de pré-éclampsie sévère ou précoce (survenant avant 32 SA) anticoagulant circulant de type lupique anticorps anticardiolipines anticorps anti-β2 GP1
Prééclampsie grossesse ultérieure Risque de récidive Prééclampsie RCIU Aspegic 100mg/j jusqu à 35 SA seulement si ATCD de prééclamspie précoce et sévère Prévoir : Suivi rapproché (clinique, échographique) Surveillance TA, BU Suivi dans une maternité de niveau de soin adapté
Take home messages HTA prééexistante et HTA gravidique = grossesse à risque (prééclampsie) Risques maternels, y compris décès Risques fœtaux et néonataux, en grande partie liés à la prématurité Évaluation de la balance bénéfices-risques pour la prise en charge Seul traitement curatif = l accouchement
MERCI POUR VOTRE ATTENTION