Module de pathologie rénale aspects chirurgicaux de la prise en charge en réanimation «réanimation urologique» Circonstances de prise en charge en réanimation de pathologies urologiques Insuffisance rénale obstructive / PNA obstr. soins post-opératoires après chirurgie urologique lourde / complications Abords vasculaires d hémodialyse (FAV) Transplantation rénale Traumatologie Urologique Insuffisance rénale obstructive IRA : risque vital Hyperkaliémie troubles du rythme Surcharge OAP Prise en charge multidisciplinaire Prise en charge thérapeutique Urgente Démarche diagnostique Principes Toute IRA est obstructive jusqu à preuve du contraire soit le contexte de l obstruction est évident si non, pourquoi laisser en suspens une étiologie curative, même dans un contexte différent? La notion de syndrome septique associé impose la certitude de l absence d obstacle en urgence 1
Etiologies des IRA obstructives Haut appareil : bilatérales sur rein unique (anatomique ou fonctionnel) Bas appareil : globe vesical vidange vésicale Obstructions urétérales Dans la lumière : intra-urétérale lithiase caillotage fungus ball Pariétale : urétérale malformative : Sd JPU, mégauretère, urétérocèle tumeur bilharziose, tuberculose traumatique (iatrogène, post-op) Extrinsèque (compression) : extra-urétérale tumorales fibrose retropéritonéale anevrysme vasculaire obstétricales prolapsus Obstruction bas appareil Anatomique ou fonctionnel présence d un globe retentissement en amont pas forcément symétrique cervical ou urethral : maladie col vesical HBP cancer prostate sténose uréthrale vesical : compliance Diagnostic positif d obstruction Contexte souvent évident néoplasie petit bassin connue antécédent lithiasique (10% population) multifactoriel : IR fonctionnelle ajoutée médicaments néphrotoxiques syndrome septique 2
Imagerie Échographie Toute dilatation n est pas synonyme d obstacle L absence de dilatation n élimine pas l obstruction (15%) Pb interprétation «hypotonie des cavités» présence d un ou 2 reins, état parenchyme jet urétéral réplétion vésicale examen indolore mais dangereux par les FN Imagerie 2 ASP TDM sans injection visualisation urétérale complète étiologique mais non injecté donc non fonctionnel IRM? Injection iode : dangereuse et inutile Imagerie 3 Drainage du haut appareil Opacification voie excrétrice 2 méthodes : urétéro-pyélographie rétrograde pyélographie descendante endoscopique rétrograde : montée de sonde urétérale accompagne geste thérapeutique néphrostomie percutanée Scintigraphie rénale 3
Montée de sonde urétérale Avantage : précédé par opacification rétrograde (UPR) : confirme l obstacle et sa nature possible si hémostase perturbée inconvénients : anesthésie générale ou rachianesthésie pas toujours réalisable si obstacle infranchissable (tumoral) sonde urétérale ou JJ Sonde double J mobilisation patient facile risque septique moins grand mais : surveillance difficile (bouchée?) pas de diurèses séparées draine parfaitement que si vessie vide (SV) sonde urétérale : surveillance diurèse si caillotage ou purulent : peut être débouchée mais : déplacement possible : immobilisation au lit Néphrostomie percutanée Avantage : anesthésie locale pure clairances séparées inconvénients : impossible si hémostase perturbée pas toujours réalisable si CPC peu ou pas dilatées beaucoup plus temporaire que JJ Surveillance récupération Surveillance drainage : fixation, coudures, ECBU, etc surveillance reprise diurèse syndrome de levée d obstacle polyurie par atteinte tubulaire rééquilibration hydroélectrolytique prise en charge de l étiologie de l obstacle 4
Pyélonephrite obstructive PNA fréquente et souvent bénigne Grave si : Terrain immunodéprimé (diabète ++) Femme enceinte (map) Obstruction Facteur favorisant +++ Pyélonephrite obstructive Si obstacle : Risque septique majeur (septicemie à BGN) Association IRA (rein unique ou bilat) Causes d'obstructions variables (cf) Démarche diagnostique et thérapeutique urgente Diagnostic PNA facile Diagnostic obstacle??? Pyélonephrite obstructive À évoquer de principe orientation clinique (CN) imagerie (cf IRA) : ASP, écho; TDM, opacification drainage en urgence : endoscopique rétrograde percutané Circonstances de prise en charge en réanimation de pathologies urologiques Insuffisance rénale obstructive / PNA obstr. soins post-opératoires après chirurgie urologique lourde / complications Abords vasculaires d hémodialyse (FAV) Transplantation rénale Traumatologie Urologique 5
Soins post-opératoires après chirurgie urologique lourde Chirurgie cancérologique cystectomie + bricker cystectomie + remplacement vésical néphrectomie élargie néphrectomie partielle Complications post-opératoires TURP syndrome «chirurgie urologique lourde» Soit par la complexité du geste chirurgical geste d exérèse hémorragique durée opératoire longue (refroidissement, phlébite, escarre) suture digestive associée drainage multiple Soit par la fragilité du patient antécédents, tares, urgence Cystectomie Cystectomie + Bricker Indication : tumeur de vessie infiltrante terrain : âgé, tabagisme, vasculaires geste d exérèse lourd précédé curage ganglionnaire homme : cysto-prostatectomie femme : pelvectomie antérieure geste de reconstruction ou de drainage Dérivation urétérale à la peau par l intermédiaire d un segment de grêle suture digestive de remise en continuité risque occlusion et fistule Sonde gastrique sutures urétérales protégées par une drainage par sondes urétérales sortant par la stomie 6
Cystectomie + remplacement Entérocystoplastie prélèvement d un segment intestinal pour refaire un réservoir suture digestive de remise en continuité risque occlusion et fistule Sonde gastrique sutures urétérales protégées par une drainage par sondes urétérales suture uréthrale protégée par sonde vésicale Risques post-opératoires (cystectomie) Infectieux sutures digestives drainage urinaire (aseptie, système clos) métabolique (IR) : qualité du drainage hémorragique surveillance drainage et hémodynamique reprise du transit, pariétal (éviscération) Néphrectomie élargie Néphrectomie partielle Fonction rénale post-op Exérèse élargie : thrombus cave Fonction rénale risque hémorragique risque fistule urinaire 7
Complications post-opératoires Infectieuses Hémorragiques spécifiques Complications post-opératoires Infectieuses Rares si ECBU préop stérile Septicémies à pt de départ urinaire suite à geste endoscopique BGN (+/- multiresistant) Choc septique grave Surveillance du drainage IR associée Complications post-op hémorragiques Après chirurgie ouverte lourde Hémorragie dans les zones de dissections : veines du petit bassin +++ Prostatectomie radicale Cystectomie Surveillance cicatrices et drainages : redons et lames Remplissage, transfusion, correction troubles hémostase Complications post-op hémorragiques Après chirurgie endoscopique Hématurie macroscopique Résection endoscopique de prostate (RTUP) Résection endoscopique de vessie (Adénomectomie voie haute) Facteurs locaux qui pérénisent le saignement Urokinase, consommation facteurs de coag Infection urinaire Lutter contre caillotage Sonde vésicale double-courant avec lavage continu au sérum phi Hémoglobine bon colorant 8
Complications spécifiques TURP syndrome résection endoscopique adénome de prostate Circonstances de prise en charge en réanimation de pathologies urologiques résorption liquide d irrigation (glycocolle) insuffisance rénale hémolyse convulsions Insuffisance rénale obstructive / PNA obstr. soins post-opératoires après chirurgie urologique lourde / complications Abords vasculaires d hémodialyse (FAV) Transplantation rénale Traumatologie Urologique 9