PÉCULE PLUS / BONUS BORDEREAU D OPÉRATION EN COURS DE VIE DU CONTRAT

Mutuelle du Personnel du Groupe RATP (MPGR) Service Assurance Vie - Courriel : assurance.vie.mutuelle@ratp.fr PÉCULE PLUS / BONUS BORDEREAU D OPÉRATION EN COURS DE VIE DU CONTRAT Veuillez indiquer votre N Contrat Pécule Plus / Bonus : I_II_II_II_II_II_II_II_I Un bordereau par contrat Merci d adresser ce document, sans omettre de le parapher et de le signer, au Groupe Mutualiste RATP, service Assurance Vie. À réception de l original de ce document et après traitement de l opération si celle-ci est complète et exécutable, nous vous adresserons un document de confirmation. ADHÉRENT Mme q M. q Nom : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Nom de naissance : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Prénom(s) : I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I Date de naissance : I_I I_I / I_I I_I / I_I I_I I_I I_I Commune de naissance : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Pays de naissance : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I N Adhérent Mutuelle : I_II_II_II_II_II_I N Sécurité Sociale : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I I_II_I PARTIE 1 : CHANGEMENTS RELATIFS À L ADHÉRENT 1.1 Je vous communique ma nouvelle adresse de résidence principale : Adresse Postale : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Code Postal : I_II_I I_II_II_I Ville : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Pays : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Résident fiscal : q Français q Autre (précisez) : I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I Adresse fiscale (si différente de l adresse postale) : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Code Postal : I_II_I I_II_II_I Ville : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Pays : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Vous devez joindre obligatoirement la photocopie de l un des justificatifs de domicile suivants : électricité, gaz, facture téléphone fixe, avis d imposition, taxe d habitation datant de moins de 6 mois ou avec un échéancier en cours sur la période. En cas d hébergement par un tiers, fournir un justificatif accompagné de sa pièce d identité et une attestation d hébergement. 1.2 Je souhaite modifier mon compte bancaire : IBAN n FR I_II_I I_II_II_II_I I_II_II_II_I I_II_II_II_I I_II_II_II_I I_II_II_I Domiciliation : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Merci de joindre un RIB original sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT) d un compte ouvert à votre nom en France. 1.3 Je vous communique mes nouvelles coordonnées : Tél. Dom. : I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I Tél. Port. : I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I Tél. Prof. : I_II_I I_II_I I_II_I I_II_I I_II_I Courriel : I @ I 1.4 Je vous informe d un changement de ma situation personnelle, familiale ou professionnelle : Situation familiale : q Célibataire q Marié(e) q PACS q Union libre q Divorcé(e) q Séparé(e) de corps q Veuf(ve) Nombre d enfant(s) : I_II_I dont mineur(s) : I_II_I et majeur(s) : I_II_I Situation professionnelle : Catégorie socio-professionnelle : q Agriculteur exploitant q Artisan, commerçant ou chef d entreprise q Cadre ou profession intellectuelle supérieure q Profession intermédiaire q Employé q Ouvrier q Retraité q Sans activité professionnelle Profession exercée (actuelle ou la dernière) :... Employeur :... 1

Renseignements complémentaires : Rentrez-vous dans le cadre des personnes politiquement exposées tel que défini en page 5? q Oui q Non Si oui : quelle fonction?... Une personne de votre famille ou de votre entourage rentre-t-elle dans le cadre des personnes politiquement exposées tel que défini en page 5? q Oui q Non Si oui : quelle fonction?... Quel est votre lien avec cette personne?... 1.5 Je vous informe d une évolution des données financières et patrimoniales de mon foyer fiscal : Ces données financières sont confidentielles et recueillies en application des articles L 561-1 et suivants du Code Monétaire et Financier, elles sont donc obligatoires. Il est également nécessaire de mettre régulièrement ces informations à jour. Revenu annuel fiscal de référence du foyer (tel que stipulé sur votre dernière déclaration d impôt sur le revenu) : q Moins de 15 000 q de 15 000 à 30 000 q de 30 000 à 50 000 q de 50 000 à 100 000 q Supérieur à 100 000 Montant de votre patrimoine total : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I 1.6 r Ma situation n a pas changé au regard des dernières informations transmises. (À cocher uniquement dans le cadre où une déclaration préalable de l ensemble de ces informations a déjà été effectuée auprès de nos services). PARTIE 2 : OPÉRATION SUR LE CONTRAT Afin que votre demande d opération soit prise en compte, vous devez préalablement avoir transmis au Groupe Mutualiste RATP (ou le cas échéant joindre obligatoirement à cette demande) la copie recto-verso d une pièce d identité en cours de validité (carte nationale d identité, passeport, carte de séjour). En l absence de l un de ces documents précités aucune opération ne pourra être effectuée sur votre contrat d assurance vie Pécule. 2.1 Versement (minimum 40 ) 2.1.1 Je choisis mon type de versement : q Je souhaite effectuer un versement libre complémentaire d un montant de I_I I_I I_I I_I I_I I_I I_I (minimum de 40 ) par chèque à mon nom émanant d un établissement en France n I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I de la banque I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I à l ordre du «Service Pécule de la MPGR». q Je souhaite mettre en place des versements programmés (minimum de 40 ) : Montant : I_II_II_II_II_II_II_I Périodicité : q mensuelle q trimestrielle q semestrielle q annuelle Je reconnais avoir été informé(e) que celui-ci sera toujours effectué entre le 1 er et le 5 e jour ouvré du mois. Je joins un RIB/IBAN de mon compte émanant d un établissement en France (seulement dans le cas d un nouveau prélèvement). q Je souhaite suspendre mes versements programmés. 2.1.2 J indique l objectif de mon versement : Vous avez la possibilité de cocher plusieurs cases : q Epargne q Complément retraite q Transmission q Autre (précisez) :... 2

2.1.3 Je déclare l origine des fonds : Pour tous versements dont le cumul sur les 12 derniers mois est supérieur ou égal à 33 % du revenu fiscal de référence du foyer, merci de bien vouloir préciser l origine ou la provenance des fonds. Pour tous versements dont le cumul sur les 12 derniers mois est supérieur ou égal à 50 000, merci de joindre un justificatif (Exemple : relevé de compte, acte notarié, certificat de cession, etc.) datant de moins de 3 mois. Si l événement originel est antérieur, merci d indiquer le dernier support d investissement de ces fonds. Origine de ce versement : q Epargne q Revenus q Héritage q Donation q Gains au jeu q Vente de bien immobilier q Certificat de cession Autre (à préciser) :... Tout versement supérieur à 150 000 sur l année pour une même cellule familiale ou entraînant une valeur de rachat supérieure à 400 000 est soumis à autorisation préalable du Conseil d Administration (article 17.6 du Règlement Vie Décès). CONSEIL Nous vous informons que l assurance vie reste disponible à tout moment mais que l avantage fiscal optimal n est atteint qu au bout de 8 ans minimum après l adhésion. Nous vous invitons à prendre contact avec l un de nos conseillers si vous êtes dans cette situation. 2.2 Retraits de fonds 2.2.1 Je choisis mon type de retrait : q Je souhaite effectuer un rachat partiel d un montant brut de I_II_II_II_II_II_II_I (minimum de 250 ). q Je souhaite mettre en place ou modifier des rachats partiels programmés, d un montant brut de I_II_II_II_II_II_II_I (minimum de 250 ). Celui-ci est effectué le 2 e jour ouvré du mois. Date de début : I_II_I / I_II_I / I_II_II_II_I Date de de fin : I_II_I / I_II_I / I_II_II_II_I Périodicité : q mensuelle q trimestrielle q semestrielle q annuelle La date de valeur du rachat partiel est fixée au dernier jour du mois précédent la mise à disposition de l épargne. q Je souhaite suspendre mes rachats partiels programmés. q Je souhaite effectuer un rachat total de mon contrat. Le rachat total met fin à mon contrat et je perds le bénéfice de mon antériorité fiscale. 2.2.2 Je choisis l option fiscale pour l imposition des intérêts de mon rachat : Résident fiscal : q Français q Autre (précisez) :... q Je souhaite l intégration des intérêts dans ma déclaration d impôt sur le revenu (IR). (Fiscalité prélevée lors de mon paiement de mon impôt sur le revenu). q Je souhaite appliquer le prélèvement forfaitaire libératoire (PFL). (Fiscalité prélevée lors de mon rachat). Je reconnais avoir été informé(e) de la fiscalité assujettie à mon contrat. En l absence de choix, l intégration des intérêts dans ma déclaration d impôt sur le revenu sera appliquée. Pour les résidents fiscaux à l étranger, le PFL sera appliqué. Merci de fournir un justificatif d imposition du pays de résidence fiscale. 2.2.3 Je choisis mon compte bancaire pour le règlement : Le rachat est effectué par virement sur le compte bancaire : IBAN n FR I_II_I I_II_II_II_I I_II_II_II_I I_II_II_II_I I_II_II_II_I I_II_II_I Domiciliation : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Si le compte demandé est différent de celui enregistré dans nos fichiers, merci de joindre un RIB original sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT) d un compte ouvert à votre nom en France. 3

2.2.4 Je déclare la destination économique des fonds : Ces données sont confidentielles et recueillies en application des articles L 561-1 et suivants du Code Monétaire et Financier, elles sont donc obligatoires. q Achat immobilier q Achat de biens de consommation q Transmission de patrimoine q Trésorerie q Autre (à préciser) :... 2.2.5 Je souhaite déclarer ou modifier mes questions/réponses me permettant de réaliser des rachats à distance (par téléphone). Merci de bien vouloir répondre à minima à 2 questions ci-dessous afin d assurer la sécurité de votre identification par téléphone : Quel était votre surnom lorsque vous étiez enfant? : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Quel était le modèle de votre premier véhicule? : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Comment s appelait votre premier animal de compagnie? : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Comment s appelait votre instituteur préféré à l école primaire? : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Où êtes-vous allé la première fois que vous avez pris l avion? : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I Quel est le nom du lieu de vacances préféré de votre enfance? : I_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_II_I CLAUSE BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE DÉCÈS Si vous souhaitez modifier la clause bénéficiaire de votre contrat Pécule en cas de décès, merci d indiquer en toutes lettres «Je souhaite modifier ma clause bénéficiaire». Les bénéficiaires sont définis par une clause de désignation type. Si l adhérent souhaite désigner précisément ses bénéficiaires du capital en cas de décès, cette désignation doit être clairement exprimée. Elle peut être faite soit au moment de l adhésion, soit faire l objet d un acte sous seing privé ou d un acte authentique. À défaut de désignation particulière de bénéficiaire(s) ou en cas de prédécès de tous les bénéficiaires désignés, le capital sera versé selon la clause Type ci-dessous : La situation prise en compte sera celle existante au jour du décès de l adhérent. Clause Type : Au conjoint de l adhérent (non séparé, non divorcé), à défaut à son partenaire, co-titulaire d un PACS non dissous, à défaut et par parts égales à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, à défaut et par parts égales à ses ascendants, à défaut à sa succession légale dans la proportion de chacun dans cette succession. Ne pas modifier, raturer ou surcharger le texte de la clause Type. Toutefois, si vous souhaitez désigner précisément vos bénéficiaires, merci de cocher une des cases ci-dessous. Lors de la rédaction de la clause bénéficiaire : ne cocher qu une seule case. q Clause Libre : Vous êtes libre de rédiger une clause bénéficiaire différente. Vous devez préciser l identité (nom, nom de naissance, prénoms, date, lieu et pays de naissance) ainsi que les coordonnées (adresse et téléphone) ou la qualité (lien de parenté). Nota : N indiquez pas l identité et la qualité en même temps. Si vous désirez nommer un bénéficiaire précisément, indiquez «M. X» simplement (et non, par exemple «M. X mon époux») ce qui pourrait engendrer des problèmes d interprétation si survenait un changement d état civil, suite par exemple à un divorce. S il s agit d une personne morale, assurez-vous au préalable de sa capacité juridique à recevoir le bénéfice d un contrat d assurance vie et indiquez la dénomination complète ou la raison sociale et l adresse du siège social. En cas de plusieurs bénéficiaires, indiquez la part de chacun dans le capital décès ou son rang (Ex. : M. X né le XX à XX demeurant à X pour 50 %, et M. Y né le XX à XX pour 50 % demeurant à X, à défaut mes héritiers par parts égales). Important : À défaut de stipulation contraire expresse, l épargne sera répartie par parts égales entre tous les bénéficiaires désignés encore vivants. Une clause imprécise, mal rédigée, complexe, est susceptible de générer des contentieux. 4

q Clause Notariale : Vous pouvez désigner un/des bénéficiaire(s) par le biais d une clause déposée chez un notaire. Dans ce cas, indiquez ci-dessous les nom, prénom du notaire et adresse de son étude : En l absence de désignation d un bénéficiaire ou d acceptation par celui-ci et validé par l adhérent, celui-ci a le droit, à tout moment, de désigner un bénéficiaire ou de substituer un bénéficiaire à un autre en remplissant un bordereau d opération. Nota : L acceptation du bénéficiaire du contrat, validé par l adhérent, entraîne l indisponibilité du contrat. Dans ce cas, toute demande de rachat et toute modification de la clause bénéficiaire nécessite l accord exprès du bénéficiaire acceptant. La situation prise en compte sera celle existante au jour de son décès. CONSEIL Veillez à respecter la part obligatoire de vos héritiers réservataires ainsi que les plafonds de donation. Si vous avez 85 ans ou plus, les sommes versées sur votre contrat d assurance vie ne doivent pas représenter une part démesurée de votre patrimoine. Plus l adhésion se fait à un âge avancé, plus le risque de contestation de la part des héritiers ou de l administration fiscale est important. (Exemple : Donation déguisée, prime manifestement exagérée, part réservataire de l héritier légal impactée). DÉCLARATION SUR L HONNEUR L adhérent reconnaît avoir reçu le Règlement Mutualiste des produits vie-décès et en avoir pris connaissance. L adhérent est informé que les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion du contrat. En application des dispositions de la Loi «Informatique et libertés» n 78-17 du 06/01/78, il peut demander communication et rectification de toutes les informations le concernant qui figurent sur tout fichier à l usage de la MPGR. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : MPGR, service Assurance Vie, Tour Gamma A-B, 75582 Paris Cedex 12. Fait à : I_I I_I I_I I_I I_I I_II_I I_I I_I I_I I_I I_II_I I_I I_I I_I I_I I_I Le I_I I_I / I_I I_I / I_I I_I I_I I_I Signature de l adhérent précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : Ce document doit être paraphé sur chaque page. * En cas de personne protégée mineure ou majeure, les représentants légaux doivent apposer leur signature. Définition des Personnes Politiquement Exposées (PPE) : Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d une cour des comptes ; dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; dirigeant d une institution internationale publique, créée par un traité. millimprim - 09 77 54 74 70-02/2017 5