Sujets «métaboliquement obèses» de poids normal Introduction L obésité, surtout dans sa forme abdominale, et le syndrome métabolique sont étroitement liés et prédisposent, tous les deux, aux MCV. De façon intéressante, il existe un sous-groupe d individus de corpulence normale, mais présentant des caractéristiques métaboliques associées habituellement à l obésité que l on appelle, dans la littérature anglophone, «MONW» (Metabolically obese normal-weight) (St-Onge et al. 00). Les sujets ayant un phénotype MONW présenteraient, au moins en partie, les mêmes facteurs de risque de développement de l athérosclérose que les personnes obèses (Beck et al. 008). Ainsi l hypothèse qu ils pourraient présenter des risques de MCV ou d autres pathologies habituellement associées à l obésité, comme le DT a été avancée (Conus et al. 007). Cependant, ces sujets MONW pourraient échapper à la détection des FR cardiométaboliques et ne pas bénéficier de programmes adéquats de prévention et de traitement du fait d un poids corporel normal ou légèrement augmenté, faussement rassurant. Diagnostic La définition la plus commune du MONW repose sur critères, la présence d un syndrome métabolique et d un IMC normal (<5kg/m²) ou peu augmenté (<7kg/m²). Une prise de poids de quelques kgs, dans un intervalle de poids normal, pourrait contribuer à la survenue d une certaine IR et d anomalies métaboliques associées (Hillier et al. 006). Même si les sujets MONW ont un poids normal ou quasi-normal, ils présentent souvent une certaine adiposité abdominale qui augmente avec l âge : tour de taille augmenté, tant chez l homme (>9 ou >10cm) que chez les femmes (>80 ou >88cm), selon que l on considère les critères de l IDF ou du NCEP-ATP III, respectivement (Klein et al. 007). L estimation de la composition corporelle montre que les individus MONW sont plus «gras» que les sujets témoins avec, par exemple, une augmentation des plis cutanés après ajustement pour l IMC ou une augmentation de la MG totale évaluée par absorptiométrie biphotonique. Il a été montré dans l étude prospective parisienne que ces paramètres, estimant la composition corporelle, sont associés à un risque accru de morbimortalité, notamment coronarienne (Oppert et al. 00). Inversement, la masse maigre (MM), notamment la masse musculaire quantifiée par absorptiométrie biphotonique au niveau des jambes, est relativement déficitaire par rapport à la masse grasse (MG) chez les sujets MONW (De Lorenzo et al. 006 ; Di Renzo et al. 006). La PA est généralement plus élevée chez les sujets MONW que chez les sujets témoins. Cette augmentation de la PA, bien que modérée (>10/85 mmhg), fait partie des 5 paramètres caractérisant Avril 011 Sujets «métaboliquement obèses» de poids normal 1/5
le syndrome métabolique selon les critères du NCEP-ATP III ou de l IDF. Dès lors, l objectivation d une PA, même légèrement augmentée, doit faire rechercher la présence d autres FR métaboliques, même en l absence d obésité et, a fortiori, s il existe une certaine adiposité abdominale. Paramètres Points Comorbidités ou anomalies biochimiques Hyperglycémie Diabète de type Diminution de la tolérance au glucose (HGPO) Diabète gestationnel Hyperglycémie modérée à jeun (110-15 mg/dl) Hypertriglycéridémie(à jeun) Triglycérides > 150 mg/dl / HDL Cholestérol < 5 mg/dl Triglycérides > 150 mg/dl Triglycérides > 100-150 mg/dl Hypertension artérielle essentielle Pression artérielle > 10/90 mmhg Pression artérielle > 15-10/85-90 mmhg Autres Acide urique (> 8 mg/dl) Ovaires polykystiques Pathologie coronarienne précoce (avant 60 ans) Histoire familialepositive (parents du premier degré) Diabète de type ou intolérance au glucose Hypertension arterielleessentielle (avant 60 ans) Hypertriglycéridémie Pathologie coronarienne précoce (avant 60 ans) Présence de facteurs prédisposants Petit poids de naissance (<,5 kg) Inactivité physique (< 90 min d exercice en aérobie/semaine) Groupe ethnique (classé selon le niveau de risque) Présence d obésité modérée ou centrale Gain de poids : après 18 ans (femmes) ou 1 ans (hommes) > kg, > 8 kg ou > 1 kg IMC : [-5] ou [5-7 kg/m²] Tour de taille [7,1-76, cm] ou > 76, cm (femmes) [86,-91, cm] ou > 91, cm (hommes) 1 1 1 à Respectivement 1, ou 1 ou 1 ou 1 ou Echelle de score : diagnostic du syndrome MOWN (Beck et al. 008) Biologie Sensibilité à l insuline Le sujet MONW est caractérisé par un déficit de sensibilité à l insuline : dépisté par l index Homa/Quicki (Scheen AJ 007). De même, l indice M (masse de glucose utilisée par les muscles durant le clamp) est significativement abaissé chez les sujets MONW, confirmant ainsi l insulinorésistance (IR) (Katsuki et al. 00). Profil lipidique Plutôt qu une augmentation du cholestérol total et du LDL-C, ce sont la diminution du HDL-C et l élévation des TG qui sont les plus fréquents chez les personnes MONW, comme chez les sujets ayant un Syndrome métabolique (Conus et al. 007 ; Katouki et al. 00). Par ailleurs, les sujets MONW ont des LDL petits et denses en plus grande proportion ainsi que des taux de LDL oxydées plus élevés par comparaison à des sujets témoins (Hyun et al. 008). Avril 011 Sujets «métaboliquement obèses» de poids normal /5
Hormones adipocytaires La concentration d adiponectine, une hormone spécifiquement produite par les adipocytes, connue pour améliorer la sensibilité à l insuline, est plus basse que les valeurs attendues en fonction de l IMC et du sexe chez les sujets MONW (Hyun et al. 008 ; Abassi et al. 00), cette anomalie étant corrélée à une certaine IR chez ces mêmes sujets MONW. Physiopathologie La physiopathologie n est probablement pas différente de celle bien connue chez le sujet obèse présentant des anomalies métaboliques, sauf qu elle survient chez des individus avec un poids normal ou quasi-normal. Etudes Etudes multicentriques européennes EGIR DECODE Etudes américaines NHANES III NHANES III NHANES Etudes françaises SYMFONIE DESIR Etudes autres populations Etude italienne Etude iranienne Anomalies métaboliques objectivées 10% avec une insulinorésistance (glucose clamp) % avec au moins facteurs de risque du SM 11% avec au moins facteurs de risque du SM 1-8% avec au moins un facteur de risque du SM 7% avec SM,7% avec SM 10,% avec SM,6% (hommes) et 6,% (femmes) avec SM 9,7% (hommes) et 1,8% (femmes) avec SM si tout de taille accru 5,7% (hommes) et,9% (femmes) avec SM si tout de taille normal 8,6% avec SM,5% avec facteurs de risque métabolique 6,% (hommes) et,% (femmes) avec SM % d incidence de SM si poids stable en 6 ans 1% d incidence de SM si prise supérieure à 9 kg en 6 ans 5,% avec un SM (10,8% si sédentarité) 9,9% (hemmes) et 11,0% (femmes) avec un SM Données épidémiologiques rapportant des anomalies métaboliques en l absence d obésité (IMC < 5 kg/m²) (critères du NCEP-ATP III) Plusieurs hypothèses peuvent être avancées, métabolique ( AGL, stéatose hépatique, TG musculaires) et hormonale ( adiponectine, leptine, insuline, cortisol (11 β-hsd1), androgènes, catécholamines). Plus récemment, les rôles de l inflammation de bas grade et du stress oxydant ont également été évoqués (Hyun et al. 008 ; Moro et al. 008). Prévalence La prévalence du phénotype MONW est difficile à estimer pour plusieurs raisons. Tout d abord, ce sont des individus qui, par définition, ne sont pas souvent détectés. Ensuite, la population est hétérogène, ce qui fait que les résultats peuvent varier d une étude à l autre selon l IMC considéré (même dans un Avril 011 Sujets «métaboliquement obèses» de poids normal /5
intervalle dit normal), l âge ou le sexe. Enfin, les critères pour définir les anomalies métaboliques ne sont pas homogènes dans tous les travaux publiés. Il semblerait qu il y ait entre à 10% de personnes sans excès de poids qui peuvent présenter un syndrome métabolique. Pronostic Les sujets MONW sont exposés aux complications métaboliques associées à ce que certains auteurs appellent l «adiposopathie». Ainsi, ils ont un risque plus élevé de DT (7,7% des MOCW vs 1,% des sujets témoins) et de MCV (1,8% vs 5,1%) (Conus et al. 007). Etudes (auteurs) Marqueur de risque Type de complications Risque relatif Meigs et al. SM NCEP-ATP III Diabète de type Evènements CV,97,01 Katzmarzyk et al. SM NCEP-ATP III Mortalité CV 1,60 (NS) Wei et al. Faible aptitude physique Mortalité CV Mortalité totale Saint-Pierre et al. - marqueurs IR 5-7 marqueurs IR Evènements coronariens Evènements coronariens DECODE marqueurs SM Mortalité CV (hommes) Mortalité CV (femmes) Fontbonne et al. Pression diastolique > 100 mmhg a Cholestérol total > 5, mmol/l a Mortalité coronarienne Mortalité coronarienne Empana et al. Diamètre sagittal abdominal élevé Infarctus non mortel Mort subite Yusuf et al. Rapport T/H accru Infarctus myocarde ~,5 Balkau et al. TT (+9,cm) Diabète (hommes) Diabète (femmes) Evènements CV (hommes) Evènements CV (femmes) 1,7 1,6 1,9 (NS),01 1,60,1 ~6 ~1,7 1,0 (NS),00 1,7 1, 1,10 1,15 Risque relatif de développer des complications chez les individus avec un IMC < 5 kg/m² mais MONW, par comparaison à des personnes témoins de poids normal et sans troubles métaboliques Prise en charge En général, les sujets MONW sont plus réactifs au régime et à l activité physique que les patients obèses. Ils présentent une réponse plus favorable à la restriction calorique (Conus et al. 007). Ces observations encourageantes doivent inciter à proposer une prise en charge optimale de ces personnes à risque. Les mesures hygiénodiététiques entrainent une amélioration de la tolérance au glucose ainsi qu une diminution de l IR et la correction des FR de maladies coronariennes (Scheen AJ 007). Avril 011 Sujets «métaboliquement obèses» de poids normal /5
Une restriction calorique faible peut contribuer à diminuer la MG viscérale accrue chez les sujets MONW. De plus, le régime est probablement utile pour prévenir un gain de poids ultérieur, qui pourrait encore majorer l IR et accentuer le syndrome métabolique (Feldeisen et al. 007). L activité physique joue un rôle essentiel dans la prise en charge des sujets MONW qui, de façon régulière, sont relativement sédentaires. La pratique régulière d une activité physique de type aérobie est particulièrement recommandée chez les enfants et les adolescents. Il a été rapporté qu un entrainement en endurance permet de limiter l apparition ou la progression des marqueurs de risque métabolique dans cette tranche d âge (DuBose et al. 007). Traitements pharmacologiques Le traitement pharmacologique peut constituer une éventuelle aide complémentaire lorsque les règles hygiénodiététiques ne suffisent pas. Il n existe, cependant, dans l état actuel des connaissances, aucune approche pharmacologique qui ait été testée et validée chez les patients MONW. Conclusion Les individus de phénotype MONW sont exposés, dans une certaine mesure, aux FR du syndrome métabolique au même titre que ceux présentant une obésité abdominale. Il est important, d un point de vue de santé publique, de repérer ces sujets MONW qui, en général, passent au travers du dépistage en raison d un IMC normal ou quasi-normal. La prise en charge doit être multifactorielle, en privilégiant les mesures hygiénodiététiques, mais en n oubliant pas de traiter spécifiquement les éventuelles comorbidités déjà présentes. Bibliographie Abbasi et al. Diabetes 00 ; 5 : 585-90. Beck et al. Rev Med Liège 008. Conus et al. Appl Physiol Nutr Metab 007 ; : -1. De Lorenzo et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 006 ; 16 ; 51-. Di Renzo et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci 006 ; 10 : 191-6. DuBose et al. Pediatrics 007 ; 10 : e16-e8. Feldeisen et al. Appl Physiol Nutr Metab 007 ; : 6-60. Hillien et al. Int J Epidemiol 006 ; 5 : 190-6. Hyun et al. Obesity 008 ; 16 : 79-9. Katsuki et al. Diabetes Care 00 ; 6 :1-. Klein et al. Diabetes Care 007 ; 0 : 167-5. Lindström et al. Loncet 006 ; 68 : 167-9. Moro et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 008 ; 9 : 0-1. Oppert et al. Am J Clin Nutr 00 ; 75 : 1107-1. Scheen A.J. Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 007 : 01-11. Scheen A.J. Minerva Endocrinol 00 ; 9 : 1-5. Scheen A.J. Thérapie 007 ; 6 : 11-8. St-Onge et al. Diabetes Care 00 ; : -8. Avril 011 Sujets «métaboliquement obèses» de poids normal 5/5