Jeudi 10 nov. 2016 Le juste usage des an,bio,ques Actualités 2016: Pneumocoques Pr. Karine Faure MD, PhD Unité des Maladies Infectieuses EA 7366 Recherche Translationnelle Hôte-Pathogènes
Streptococcus pneumoniae Cocci Gram posi:f, diplocoques Capsule Propriétés an:phagocytaires Détermine la classifica:on sérotypique Habitat: Commensal des voies aériennes supérieures (rhinopharynx) Colonisa:on précoce (enfant < 2 ans) Pouvoir pathogène Infec,ons des voies Respiratoires O:tes PFLA Angines Pharyngites Laryngites Sinusites Infec,ons par con,guité Méningite Pleurésie Empyème Péricardite Infec,ons hématogène Méningite Arthrite Péritonite
Streptococcus pneumoniae Maladie à pneumocoque Invasive Non- invasive Méningite Bactériémie OMA Pneumonie Sinusite Facteurs de risque d IIP: Immunosuppression Brèche ostéo- méningée, implants cochléaires Cardiopathie congénitale cyanogène, Insuffisance cardiaque, Insuffisance respiratoire chronique, BPCO, emphysème, asthme sévère sous traitement con:nu, Insuffisance rénale, Hépatopathie chronique d origine alcoolique ou non, Diabète non équilibré par le simple régime
Streptococcus pneumoniae en popula:on générale Infec:ons invasives à pneumocoques: méningite, pneumonie, bactériémie Incidence = 11 à 27 cas / 100 000 en Europe en 2010 Plus fréquent chez le sujet > 65 ans E:ologie des pneumonies aiguës communautaires S. pneumoniae, pathogène le plus fréquent dans les PAC PAC ambulatoire, hospitalisée (médecine ou réanima:on) Adulte jeune ou âgé Sujet ins:tu:onnalisé Diagnos9c microbiologique des PAC en rou9ne = 20%
Streptococcus pneumoniae en popula:on générale Incidence des PAC en Europe 1,6-11,6 / 1000 hab 2 fois plus élevé en hiver Augmenta:on avec la grippe saisonnière 3 fois plus élevée chez les adultes > 85 ans versus 65-74 ans Sérotypes Sérotypes dans les PAC: 74% de sérotypes inclus dans PCV13 et 83% dans PPV23 Sérotypes dans les IIP: 33% inclus dans PCV13, 67% PPV23 Plus de sérotypes dits «peu invasifs» chez les sujets âgés Pronos,c ¾ des PAC à pneumocoque sont hospitalisées DMS = 10-12j 2 14% de mortlité hospitalière 12% de réadmission dans les 30j Diminu:on de la survie à long terme Facteurs de risque de mortalité à court terme
Chez le transplanté d organe Popula:on Cœur Rein Popula:on générale Linnemann CC and al. Fréquence JAMA 1979; 241: 2619-21. 36/1000 pa:ents années 28/1000 pa:ents années 0,24/1000 pa:ents années = Invasive Pneumococcal Disease in Solid Organ Transplant Recipients 10-Year Prospective Population Surveillance REIN CŒUR FOIE POUMON Popula:on: n = 2796 IIP = 21 Table 2: Clinical presentations of pneumococcal disease Outcome Cases (n = 21) Clinical presentation Bacteremia 19 (90.5%) Pneumonia 12 (57.1%) Bacteremia without focus 7 (33.3%) Peritonitis 1 (4.8%) Parotitis 1 (4.8%) Site of positive culture Blood 19 (90.5%) Ascitic fluid 1 (4.8%) Parotid gland 1 (4.8%) Hospitalization 19 (90.5%) Mean time in hospital (days) 16.2 ± 16.9 Range (days) 1 67 In-hospital mortality 6 (28.6%) Kumar el al.2007
Chez l asplénique Etude danoise (3812 splénectomisés, 1996-2005): Pic d infec:ons et de mortalité dans les 90 jours post- opératoires 20 fois supérieur par rapport au groupe contrôle Le syndrome sep,que post- splénectomie Thomsen RW et al., Ann Intern Med 2009 Risque de survenue 50 fois supérieur par rapport à la popula:on générale Infec:on très rapidement progressive, évolu:on rapide vers choc sep:que, +/- troubles de coagula:on, CIVD, purpura fulminans Liée à une bactériémie d origine inconnue: pneumocoque dans 50% des cas Buzelé R et Lefort A, Journal des an9- infec9eux, 2015 Dahyot- Fizelier C et al. Ann Fr Anesth Rea, 2013
Préven9on primaire Vaccin polysaccharidique 23 valences 1, 2,3,4, 5,6B,7F,8,9N,9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22, 23F, 33F Ac spécifiques de chaque sérotype PPV23 Immunogénicité variable en fonc:on des sérotypes Efficacité limitée (50 à 70% vis- à- vis des bactériémies) Protec:on transitoire (3 à 5 ans) Réponse immunitaire qui n'implique que les lymphocytes B (et non les lymphocytes T): pas d'effet rappel après une 2 ème administra:on (voire hyporéponse immunologique) Immunité individuelle: pas d immunité muqueuse (pas de diminu:on du portage pharyngé) Immunogénicité diminuée chez le sujet âgé et l immunodéprimé et baisse plus rapide des taux d an:corps
Préven9on primaire Vaccin conjugué 13 valences 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F Ag= polysaccharidiques de la capsule + Protéine porteuse = toxine diphtérique détoxifiée PVC13 Réponse thymodépendante: réponse mémoire (effet rappel) Réponse muqueuse: Immunité de groupe
Pneumocoque chez l adulte: recommanda:ons par:culières AMM PREVENAR 13 Préven:on des infec:ons invasives, pneumonie et o:te moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à 17 ans ; Préven:on des infec:ons invasives causées par Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 18 ans et plus et chez les personnes âgées. HAS PREVENAR 13 Intérêt à par:r de 6 ans limité par l émergence de nouveaux sérotypes non vaccinaux (12F) et la nécessité d associer PREVENAR au vaccin 23- valent pneumococcique non conjugué, pourtant moins immunogène, pour augmenter la couverture sérotypique. Après 2 ans, ce médicament est réservé aux pa,ents avec facteur de risques
PVC13 Au delà de 24 mois, vaccina,on an,- pneumococcique en popula,on par,culière INPES
Pneumocoque chez l adulte: recommanda:ons par:culières PVC13 puis PPV23 PPV23 HCSP, 2014 Calendrier vaccinal 2016 - cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque, - insuffisance respiratoire chronique, BPCO, emphysème, asthme sévère sous traitement con:nu, - insuffisance rénale, - hépatopathie chronique d origine alcoolique ou non, - diabète non équilibré par le simple régime
Pneumocoque chez l adulte: recommanda:ons par:culières AMM PREVENAR 13 Préven:on des infec:ons invasives, pneumonie et o:te moyenne aiguë causées par Streptococcus pneumoniae chez les nourrissons, les enfants et les adolescents âgés de 6 semaines à 17 ans ; Préven:on des infec:ons invasives causées par Streptococcus pneumoniae chez les adultes âgés de 18 ans et plus et chez les personnes âgées. HAS PREVENAR 13 Intérêt à par:r de 6 ans limité par l émergence de nouveaux sérotypes non vaccinaux (12F) et la nécessité d associer PREVENAR au vaccin 23- valent pneumococcique non conjugué, pourtant moins immunogène, pour augmenter la couverture sérotypique. Après 2 ans, ce médicament est réservé aux pa,ents avec facteur de risques
Etude CAPITA Préambule: En 2011, l EMA et la FDA ont élargi l indication de PCV13 aux adultes > 50 ans sur des données d immunogénicité, sans réelles données d efficacité Objectifs: Evaluer l efficacité de PCV13 chez adulte pour prévenir un 1 er épisode de pneumonie: PAC pneumococcique de sérotype vaccinal PAC pneumococcique non bactériémique PAC pneumococcique bactériémique (IIP) Méthode: Randomisée vs placebo, double aveugle 84 496 volontaires 65 ans, Pays-Bas, 58 hôpitaux sentinelles Population non vaccinée contre le pneumocoque (23 valent) Vaccination contre la grippe Résultats: l'efficacité du vaccin PCV13 était de 45 % pour la préven:on des pneumonies à pneumocoque de sérotype vaccinal non bactériémiques 75 % pour la préven:on des infec:ons invasives à pneumocoque de sérotype vaccinal.
An:bioprophylaxie Validée dans des indica:ons spécifiques étroites Aplénie, hyposplénie Certains déficits immunitaires acquis de l adulte (ou congénitaux de l enfant) Molécules: Seule la pénicilline V bénéficie de preuves d efficacité Alterna:ve acceptée: Pénicilline A (amoxxicilline) en période péri- opératoire par exemple Alterna:ve très controversée: Macrolide en cas d allergie aux pénicillines Durée: Jusqu à 5 ans chez l enfant Pendant 2 ans post- splénectomie chez l adulte Variable si déficit immunitaire congénital ou acquis
An:biothérapie - Résistance Pneumocoque = bactérie hautement recombinante, compétence naturelle +++ Surveillance (CNRP, ORP, RSSP) de la résistance depuis 1998 (projet européen), résistance pénicilline (lien consomma:on d an:bio:ques), incidence des infec:ons graves depuis 2004 (méningites, bactériémies) Souches invasives les années paires, Souches invasives et OMA les années impaires
An:biothérapie - Résistance S. Pneumoniae de sensisibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) en France données CNRP Diminu:on con:nuelle de la résistance depuis 2003, stabilisa:on depuis 2013 PSDP = 21% en 2014
An:biothérapie - Résistance Infec:ons invasives à S. pneumoniae (IIP) Diminu:on de l incidence des IIP de 11,2 à 6,6 cas/100 000 entre 2008-2009 et 2014 Enfants Adultes
Sérotypes Surveillance (CNRP, ORP, RSSP) accrue depuis la vaccina:on Indica:on du vaccin heptavalent en 2001 chez l enfant, recommanda:on élargie à tout enfant de moins de 2 ans en 2006, puis vaccin à 13 valences en 2010 Etat de la couverture vaccinale en 2014: 93,6% des enfants âgés de 9 mois à 2 doses 89,3% des enfants agés de 24 mois à 3 doses
Sérotypes Evolu,on de l incidence des IIP par de sérotypes vaccinaux ou non vaccinaux rapportée à l incidence totale Diminu:on de l incidence des IIP Diminu:on des IIP à sérotypes vaccinaux Pas d augmenta:on des IIP à sérotypes non vaccinaux depuis 2013
Sérotypes Diminu,on des IIP: 30,3 à 11,4/100 000 en 2014 Evolu9on incidence des IIP selon le sérotype chez l enfant de moins de 2 ans 0-23 mois
Sérotypes 24-59 mois 5-15 ans
Sérotypes Effet indirect du vaccin conjugué +++ (sauf sérotype 3) Diversité des sérotypes non vaccinaux 16-64 ans > 64 ans
An:biothérapie des pneumonies Intérêt des macrolides?
An:biothérapie des pneumonies
Traitement adjuvant des pneumonies