Transformation d assurance vie Avis de transformation privilégié

Transformation d assurance vie Avis de transformation privilégié Cette section doit être remplie par l employeur Nom de la société N os de police collective et de division Nom de l employé Date de naissance (jj/mm/aaaa) Les garanties d assurance-vie collective ont été Date de résiliation ou de réduction (jj/mm/aaaa) résiliées réduites L employé était-il invalide à la date de résiliation ou de réduction? Oui Non Si oui, reportez-vous à la disposition d exonération des primes du contrat collectif. Somme assurée perdue Date d invalidité (jj/mm/aaaa) $ Signature de l employé : Renseignements sur l employé Date (jj/mm/aaaa) Droits de transformation Lorsque votre assurance-vie collective prend fin ou que la somme assurée est réduite, vous pouvez : (1) transformer votre assurance en police d assurance-vie entière individuelle ; (2) acheter une assurance-vie entière temporaire d un an (en vertu de cette option, votre police sera automatiquement renouvelée sous forme de police d assurance-vie entière à la fin de l année, pourvu que la prime soit acquittée à la date d anniversaire) ; ou (3) acheter une police temporaire non transformable renouvelable annuellement jusqu à l âge de 70 ans. Vous pouvez choisir n importe laquelle des options ci-dessus sans avoir à fournir de preuve d assurabilité. Somme assurée permise Lorsque votre assurance collective prend fin ou est réduite, vous pouvez soumettre une proposition pour tout montant d assurance vie jusqu à concurrence de la somme que vous aviez en vertu de votre régime collectif. EXEMPLE : Vous aviez une assurance-vie de 50 000 $ mais lorsque vous avez atteint un certain âge, votre assurance a été réduite à 30 000 $. Vous voulez transformer votre assurance en police individuelle. Vous disposez encore d une couverture de 30 000 $ en vertu de votre police collective, donc vous pouvez souscrire une assurance individuelle d un maximum de 20 000 $. À noter : En ce qui concerne tous les territoires et toutes les provinces, sauf lorsqu il s agit d une police d assurance vie collective établie au Québec le 9 septembre 2009 ou après : Le moindre du montant intégral ou de 200 000 $, déduction faite de tout autre montant d assurance collective auquel l employé devient admissible dans les 31 jours suivant la date de résiliation. En ce qui concerne une police d assurance vie collective établie au Québec le 9 septembre 2009 ou après : Si vous seul transformez votre assurance, le montant doit être d au moins 10 000 $ et ne pas dépasser le total de tous les montants d assurance vie collective à la date de la transformation ou 400 000 $, si ce montant est moins élevé. Si vous seul transformez votre assurance et que vous êtes assuré au titre de la police depuis au moins 5 ans, et que le contrat-cadre est résilié sans être remplacé, ou qu il est remplacé par un contrat prévoyant un montant d assurance inférieur, le montant doit être d au moins 10 000 $ ou d au moins 25 % du montant de votre assurance vie à la date de la résiliation du contrat-cadre, selon le plus élevé de ces montants. Si votre famille transforme son assurance, le montant doit être d au moins 5 000 $ par membre de la famille et par personne à charge, sans dépasser le montant d assurance en vigueur dont bénéficie votre famille au titre de la police à la date de la transformation. Coût d une police individuelle Le barème figurant au verso du présent formulaire indique le coût d une police individuelle. Si votre taux n y figure pas ou si vous désirez connaître le taux de l option 3, appelez au numéro inscrit dans la section des renseignements supplémentaires. Transformation dans un délai de 31 jours Votre assurance-vie en vertu de la police collective de votre employeur demeure en vigueur pendant 31 jours après la date de résiliation ou de réduction. Vous pouvez demander la transformation à n importe quel moment au cours de cette période. Si vous ne demandez pas la transformation dans le délai de 31 jours, l option de transformation ne vous sera plus offerte. Comment demander la transformation Si vous désirez transformer votre assurance-vie collective en police individuelle, remplissez la proposition ci-jointe et envoyez-la avec le présent formulaire et le paiement de la première prime à : Division de la transférabilitié et transformation (A332) 2211 Congress Street Portland, Maine 04122-1760 Important: Une personne autre que l assuré ou le titulaire doit signer en tant que témoin. Toute modification de vos réponses doit être paraphée et datée. Faites votre chèque à l ordre de Compagnie d assurance vie RBC. Renseignements supplémentaires Si vous avez des questions, veuillez appeler 1 800 421-0344. Les taux ne sont pas garantis et peuvent être modifiés. Signature de l employé Date (JJ/MM/AAAA) COPIE DE L EMPLOYÉ

Tous les taux sont indiqueés par tranche de 1 000 $ d assurance Âge Taux annuel Garantie temporaire 1 an Taux de prime de transformation Taux d assurance-vie entière individuelle Taux annuel Garantie Taux d assurance-vie entière individuelle Âge Annuel Semestriel Trimestriel temporaire 1 an Annuel Semestriel Trimestriel 20 5,27 8,38 4,27 2,18 55 18,08 37,73 19,24 9,81 21 5,30 8,59 4,38 2,23 56 19,46 39,87 20,33 10,37 22 5,34 8,82 4,50 2,29 57 20,98 42,16 21,50 10,96 23 5,37 9,05 4,62 2,35 58 22,63 44,61 22,75 11,60 24 5,39 9,29 4,74 2,42 59 24,44 47,25 24,10 12,29 25 5,41 9,55 4,87 2,48 60 26,42 50,09 25,55 13,02 26 5,45 9,82 5,01 2,55 61 28,58 53,04 27,05 13,79 27 5,49 10,10 5,15 2,63 62 30,92 55,67 28,39 14,47 28 5,53 10,40 5,30 2,70 63 33,50 58,47 29,82 15,20 29 5,59 10,70 5,46 2,78 64 36,30 61,43 31,33 15,97 30 5,64 11,02 5,62 2,87 65 39,40 64,57 32,93 16,79 31 5,71 11,53 5,88 3,00 66 42,81 67,92 34,64 17,66 32 5,79 12,03 6,14 3,13 67 46,57 71,50 36,47 18,59 33 5,86 12,55 6,40 3,26 68 50,68 75,35 38,43 19,59 34 5,96 13,11 6,69 3,41 69 55,08 79,51 40,55 20,67 35 6,09 13,69 6,98 3,56 70 59,71 83,98 42,83 21,83 36 6,26 14,31 7,30 3,72 71 64,52 89,92 45,86 23,38 37 6,46 14,95 7,62 3,89 72 69,45 94,32 48,10 24,52 38 6,70 15,63 7,97 4,06 73 74,59 100,26 51,13 26,07 39 6,99 16,34 8,33 4,25 74 80,07 106,02 54,07 27,57 40 7,30 17,08 8,71 4,44 75 86,05 112,11 57,18 29,15 41 7,66 17,92 9,14 4,66 76 92,73 118,85 60,61 30,90 42 8,03 18,87 9,62 4,91 77 100,23 125,51 64,01 32,63 43 8,44 19,88 10,14 5,17 78 108,61 132,96 67,81 34,57 44 8,88 20,94 10,68 5,44 79 117,77 141,02 71,92 36,67 45 9,37 22,07 11,26 5,74 80 127,59 150,14 76,57 39,04 46 9,92 23,27 11,87 6,05 81 137,97 159,52 81,36 41,48 47 10,53 24,55 12,52 6,38 82 148,81 169,82 86,61 44,15 48 11,20 25,90 13,21 6,73 83 160,08 180,82 92,22 47,01 49 11,95 27,34 13,94 7,11 84 171,84 192,63 98,24 50,08 50 12,77 29,07 14,83 7,56 85 184,17 205,40 104,75 53,40 51 13,66 30,56 15,59 7,95 52 14,63 32,06 16,35 8,34 53 15,68 33,84 17,26 8,80 54 16,82 35,72 18,22 9,29 Comment calculer votre prime 1. Déterminez si vous désirez une assurance-vie entière ou une assurance temporaire d un an. L assurance temporaire d un an sera renouvelée l année suivante sous forme d assurance-vie entière si toutes les primes sont acquittées. 2. Déterminez la somme assurée que vous désirez. Veuillez vous reporter à la première page de ce formulaire pour les détails. 3. Déterminez si vous désirez payer vos primes d assurance-vie entière annuellement, semestriellement ou trimestriellement. (Seul le paiement annuel est possible pour l assurance temporaire d un an.) 4. Trouvez le taux qui s applique à vous dans le barème ci-dessus. Le taux est basé sur le type d assurance désiré et votre âge au moment de la résiliation ou de la réduction de votre assurance collective. 5. Calculez vos primes : a. Somme assurée désirée en milliers de dollars : b. Taux par tranche de 1 000 $ : X c. Multipliez a par b : = d. Ajoutez les frais de police (aucuns frais de police pour l assurance temporaire d un an) : 25,00 $/an 7,80 $/semestre 4,05 $/trimestre + e. Faites le TOTAL de c et d. Voici votre prime. = Faites un chèque à l ordre de Compagnie d assurance vie RBC. Exemple 1. Une personne de 40 ans décide de transformer son assurance en police d assurance-vie entière. 2. Cette personne désire la somme assurée qu il avait en vertu de son régime collectif, soit 50 000 $. 3. Cette personne désire payer ses primes annuellement. 4. Le taux annuel pour une personne de 40 ans est de 17,08 $ par tranche de 1 000 $ d assurance. 5. Calcul des primes : a. 50 (50 000 $ d assurance)) b. 17,08 $ (Taux annuel)) c. 854,00 $ (17,08 $ x 50) d. 25,00 $ (Frais annuels) e. 879,00 $ (Prime annuelle totale) VPS67073 RBC Life Insurance Company 83637 (03/2012)

Transformation d assurance vie Avis de transformation privilégié Cette section doit être remplie par l employeur Nom de la société N os de police collective et de division Nom de l employé Date de naissance (jj/mm/aaaa) Les garanties d assurance-vie collective ont été Date de résiliation ou de réduction (jj/mm/aaaa) résiliées réduites L employé était-il invalide à la date de résiliation ou de réduction? Oui Non Si oui, reportez-vous à la disposition d exonération des primes du contrat collectif. Somme assurée perdue Date d invalidité (jj/mm/aaaa) $ Signature de l employé : Renseignements sur l employé Date (jj/mm/aaaa) Droits de transformation Lorsque votre assurance-vie collective prend fin ou que la somme assurée est réduite, vous pouvez : (1) transformer votre assurance en police d assurance-vie entière individuelle ; (2) acheter une assurance-vie entière temporaire d un an (en vertu de cette option, votre police sera automatiquement renouvelée sous forme de police d assurance-vie entière à la fin de l année, pourvu que la prime soit acquittée à la date d anniversaire) ; ou (3) acheter une police temporaire non transformable renouvelable annuellement jusqu à l âge de 70 ans. Vous pouvez choisir n importe laquelle des options ci-dessus sans avoir à fournir de preuve d assurabilité. Somme assurée permise Lorsque votre assurance collective prend fin ou est réduite, vous pouvez soumettre une proposition pour tout montant d assurance vie jusqu à concurrence de la somme que vous aviez en vertu de votre régime collectif. EXEMPLE : Vous aviez une assurance-vie de 50 000 $ mais lorsque vous avez atteint un certain âge, votre assurance a été réduite à 30 000 $. Vous voulez transformer votre assurance en police individuelle. Vous disposez encore d une couverture de 30 000 $ en vertu de votre police collective, donc vous pouvez souscrire une assurance individuelle d un maximum de 20 000 $. À noter : En ce qui concerne tous les territoires et toutes les provinces, sauf lorsqu il s agit d une police d assurance vie collective établie au Québec le 9 septembre 2009 ou après : Le moindre du montant intégral ou de 200 000 $, déduction faite de tout autre montant d assurance collective auquel l employé devient admissible dans les 31 jours suivant la date de résiliation. En ce qui concerne une police d assurance vie collective établie au Québec le 9 septembre 2009 ou après : Si vous seul transformez votre assurance, le montant doit être d au moins 10 000 $ et ne pas dépasser le total de tous les montants d assurance vie collective à la date de la transformation ou 400 000 $, si ce montant est moins élevé. Si vous seul transformez votre assurance et que vous êtes assuré au titre de la police depuis au moins 5 ans, et que le contrat-cadre est résilié sans être remplacé, ou qu il est remplacé par un contrat prévoyant un montant d assurance inférieur, le montant doit être d au moins 10 000 $ ou d au moins 25 % du montant de votre assurance vie à la date de la résiliation du contrat-cadre, selon le plus élevé de ces montants. Si votre famille transforme son assurance, le montant doit être d au moins 5 000 $ par membre de la famille et par personne à charge, sans dépasser le montant d assurance en vigueur dont bénéficie votre famille au titre de la police à la date de la transformation. Coût d une police individuelle Le barème figurant au verso du présent formulaire indique le coût d une police individuelle. Si votre taux n y figure pas ou si vous désirez connaître le taux de l option 3, appelez au numéro inscrit dans la section des renseignements supplémentaires. Transformation dans un délai de 31 jours Votre assurance-vie en vertu de la police collective de votre employeur demeure en vigueur pendant 31 jours après la date de résiliation ou de réduction. Vous pouvez demander la transformation à n importe quel moment au cours de cette période. Si vous ne demandez pas la transformation dans le délai de 31 jours, l option de transformation ne vous sera plus offerte. Comment demander la transformation Si vous désirez transformer votre assurance-vie collective en police individuelle, remplissez la proposition ci-jointe et envoyez-la avec le présent formulaire et le paiement de la première prime à : Division de la transférabilitié et transformation (A332) 2211 Congress Street Portland, Maine 04122-1760 Important: Une personne autre que l assuré ou le titulaire doit signer en tant que témoin. Toute modification de vos réponses doit être paraphée et datée. Faites votre chèque à l ordre de Compagnie d assurance vie RBC. Renseignements supplémentaires Si vous avez des questions, veuillez appeler 1 800 421-0344. Les taux ne sont pas garantis et peuvent être modifiés. Signature de l employé Date (JJ/MM/AAAA) COPIE DE XXXXXXX

Tous les taux sont indiqueés par tranche de 1 000 $ d assurance Âge Taux annuel Garantie temporaire 1 an Taux de prime de transformation Taux d assurance-vie entière individuelle Taux annuel Garantie Taux d assurance-vie entière individuelle Âge Annuel Semestriel Trimestriel temporaire 1 an Annuel Semestriel Trimestriel 20 5,27 8,38 4,27 2,18 55 18,08 37,73 19,24 9,81 21 5,30 8,59 4,38 2,23 56 19,46 39,87 20,33 10,37 22 5,34 8,82 4,50 2,29 57 20,98 42,16 21,50 10,96 23 5,37 9,05 4,62 2,35 58 22,63 44,61 22,75 11,60 24 5,39 9,29 4,74 2,42 59 24,44 47,25 24,10 12,29 25 5,41 9,55 4,87 2,48 60 26,42 50,09 25,55 13,02 26 5,45 9,82 5,01 2,55 61 28,58 53,04 27,05 13,79 27 5,49 10,10 5,15 2,63 62 30,92 55,67 28,39 14,47 28 5,53 10,40 5,30 2,70 63 33,50 58,47 29,82 15,20 29 5,59 10,70 5,46 2,78 64 36,30 61,43 31,33 15,97 30 5,64 11,02 5,62 2,87 65 39,40 64,57 32,93 16,79 31 5,71 11,53 5,88 3,00 66 42,81 67,92 34,64 17,66 32 5,79 12,03 6,14 3,13 67 46,57 71,50 36,47 18,59 33 5,86 12,55 6,40 3,26 68 50,68 75,35 38,43 19,59 34 5,96 13,11 6,69 3,41 69 55,08 79,51 40,55 20,67 35 6,09 13,69 6,98 3,56 70 59,71 83,98 42,83 21,83 36 6,26 14,31 7,30 3,72 71 64,52 89,92 45,86 23,38 37 6,46 14,95 7,62 3,89 72 69,45 94,32 48,10 24,52 38 6,70 15,63 7,97 4,06 73 74,59 100,26 51,13 26,07 39 6,99 16,34 8,33 4,25 74 80,07 106,02 54,07 27,57 40 7,30 17,08 8,71 4,44 75 86,05 112,11 57,18 29,15 41 7,66 17,92 9,14 4,66 76 92,73 118,85 60,61 30,90 42 8,03 18,87 9,62 4,91 77 100,23 125,51 64,01 32,63 43 8,44 19,88 10,14 5,17 78 108,61 132,96 67,81 34,57 44 8,88 20,94 10,68 5,44 79 117,77 141,02 71,92 36,67 45 9,37 22,07 11,26 5,74 80 127,59 150,14 76,57 39,04 46 9,92 23,27 11,87 6,05 81 137,97 159,52 81,36 41,48 47 10,53 24,55 12,52 6,38 82 148,81 169,82 86,61 44,15 48 11,20 25,90 13,21 6,73 83 160,08 180,82 92,22 47,01 49 11,95 27,34 13,94 7,11 84 171,84 192,63 98,24 50,08 50 12,77 29,07 14,83 7,56 85 184,17 205,40 104,75 53,40 51 13,66 30,56 15,59 7,95 52 14,63 32,06 16,35 8,34 53 15,68 33,84 17,26 8,80 54 16,82 35,72 18,22 9,29 Comment calculer votre prime 1. Déterminez si vous désirez une assurance-vie entière ou une assurance temporaire d un an. L assurance temporaire d un an sera renouvelée l année suivante sous forme d assurance-vie entière si toutes les primes sont acquittées. 2. Déterminez la somme assurée que vous désirez. Veuillez vous reporter à la première page de ce formulaire pour les détails. 3. Déterminez si vous désirez payer vos primes d assurance-vie entière annuellement, semestriellement ou trimestriellement. (Seul le paiement annuel est possible pour l assurance temporaire d un an.) 4. Trouvez le taux qui s applique à vous dans le barème ci-dessus. Le taux est basé sur le type d assurance désiré et votre âge au moment de la résiliation ou de la réduction de votre assurance collective. 5. Calculez vos primes : a. Somme assurée désirée en milliers de dollars : b. Taux par tranche de 1 000 $ : X c. Multipliez a par b : = d. Ajoutez les frais de police (aucuns frais de police pour l assurance temporaire d un an) : 25,00 $/an 7,80 $/semestre 4,05 $/trimestre + e. Faites le TOTAL de c et d. Voici votre prime. = Faites un chèque à l ordre de Compagnie d assurance vie RBC. Exemple 1. Une personne de 40 ans décide de transformer son assurance en police d assurance-vie entière. 2. Cette personne désire la somme assurée qu il avait en vertu de son régime collectif, soit 50 000 $. 3. Cette personne désire payer ses primes annuellement. 4. Le taux annuel pour une personne de 40 ans est de 17,08 $ par tranche de 1 000 $ d assurance. 5. Calcul des primes : a. 50 (50 000 $ d assurance)) b. 17,08 $ (Taux annuel)) c. 854,00 $ (17,08 $ x 50) d. 25,00 $ (Frais annuels) e. 879,00 $ (Prime annuelle totale) VPS67073 RBC Life Insurance Company 83637 (03/2012)

PROPOSITION DE TRANSFORMATION D UNE ASSURANCE-VIE COLLECTIVE EN POLICE D ASSURANCE-VIE INDIVIDUELLE 1. a. Nom de l assuré (en lettres moulées) (Nom de famille, prénom, second prénom, init.) Sexe Date de naissance (jj/mm/aaaa) M F b. Nom du proposant (si autre que l assuré) Indiquez le nom de la personne demandant l assurance s ill ne s agit pas de l assuré c. Adresse de l assuré (N o et rue, ville, province, pays, code postal) 2. La proposition est faite conformément au droit de transformation de : Numéro de police collective et division : Nom du titulaire de la police collective : 3. Votre garantie d assurance-vie en vertu de la police collective a-t-elle été : réduite? ou résiliée? 4. Quel est le montant de la réduction de votre assurance-vie ou la somme d assurance-vie résiliée? $ 5. Quelle était la date de la réduction ou de la résiliation? (jj/mm/aaaa) 6. Régime d assurance-vie : VIE ENTIÈRE Désirez-vous une assurance temporaire d un an non renouvelable? À noter : La police individuelle que vous transformez ne contiendra aucune clause d exonération des primes ni de prestations de décès accidentel. 7. Quel est la somme assurée que vous désirez transformer? 8. Cochez le mode de paiement des primes : Annuel Semestriel Trimestriel $ À noter : La somme ne peut dépasser la somme indiquée en 4. 9. Désirez-vous l avance d office de la prime? Oui Non 10. Nommez le(s) bénéficiaire(s) de la somme assurée en vertu de la police individuelle (Indiquez le nom et le lien de parenté) Premier bénéficiaire : Si le(s) bénéficiaire(s) ci-dessus n est (ne sont) pas vivant(s), payez : Bénéficiaire subsidiaire : Oui Non RÉSIDANTS DU QUÉBEC SEULEMENT : La désignation d un conjoint comme bénéficiaire est irrévocable, à moins que vous la rendiez révocable en cochant ici. RÉVOCABLE 11. Avez-vous : a. au cours des 5 dernières années volé à titre de passager autrement qu abord d un vol passagers régulier ou prévoyez-vous le faire dans l avenir? (Si oui, remplissez le questionnaire sur l aviation) b. volé à titre de pilote, d élève-pilote ou de membre de l équipage d un type d avion quelconque ou prévoyez-vous le faire à l avenir? (Si oui, remplissez le questionnaire sur l aviation) c. l Intention de voyager ou de demeurer à l extérieur des États-Unis et du Canada au cours des deux prochaines années? 12. Demandes spéciales : Oui Non JE COMPRENDS ET CONVIENS QUE : (1) À ma connaissance, les déclarations et les réponses contenues dans la présente proposition sont véridiques, complètes et bien consignées. (2) Toute police établie à la suite de la présente proposition sera établie conformément au droit de transformation de la police collective. (3) La police prendra effet le jour suivant le dernier jour de la période de transformation prescrite en vertu de la police collective. (4) La désignation de bénéficiaire ci-dessus n a aucun effet sur la désignation de bénéficiaire de prestations de décès quelconques payables en vertu de la police collective. (5) Si une prestation de décès quelconque versée en vertu de la police collective comprend un montant représentant l assurance indiquée en 7 ci-dessus, la police individuelle sera déclarée nulle depuis le début. Dans ce cas, nous, la compagnie, rembourserons toute prime acquittée au(x) bénéficiaire(s). 13. Signature de l assuré : Signature du proposant : Signature du témoin : Signé par l assuré et daté à :, le Ville Province Date (jj/mm/aaaa)

DIRECTIVES *À noter : SI L ASSURÉ A CÉDÉ SES DROITS EN VERTU DE LA POLICE COLLECTIVE, LE CESSIONNAIRE DOIT REMPLIR UNE PROPOSITION DISTINCTE. 1. a. Nom de l assuré (en lettres moulées) Indiquez le nom au complet, cochez sexe masculin ou féminin et indiquez la date de naissance. b. Nom du proposant (si autre que l assuré) Indiquez le nom de la personne demandant l assurance s il s agit d une personne autre que l assuré. c. Adresse de l assuré Indiquez l adresse postale. 2. La proposition est faite conformément au droit de transformation de Indiquez le numéro de police collective du titulaire de police et le numéro de division. Indiquez la dénomination sociale du titulaire de police. 3. Votre garantie d assurance-vie en vertu de la police collective a-t-elle été réduite ou résiliée? Cochez la case appropriée. 4. Quelle est la somme de votre assurance-vie qui a été réduite ou résiliée? Indiquez la somme de votre assurance collective qui a été résiliée ou, si elle a été réduite, indiquez le montant de la réduction. 5. Quelle était la date de la réduction ou de la résiliation? Indiquez le jour, le mois et l année de réduction ou de résiliation de votre assurance collective. 6. Désirez-vous une assurance temporaire d un an non renouvelable? L assurance temporaire d un an est une protection en cas de décès d une durée d un an et est en vigueur pendant un an avant la date d effet de votre police d assurance-vie entière. Elle ne peut être renouvelée d année en année. Cochez oui ou non. 6A. Désirez-vous une police temporaire non transformable renouvelable annuellement jusqu à l âge de 70 ans? Rayez «VIE ENTIÈRE», inscrivez NCT 70 et paraphez le changement. 7. Quelle est la somme assurée que vous désirez transformer? Indiquez le montant exact d assurance-vie que vous désirez transformer en police individuelle. Veuillez prendre note que vous ne pouvez transformer une somme excédant la somme assurée que vous aviez en vertu de la police collective. 8. Cochez le mode de paiement des primes Cochez la case correspondant au mode de paiement des primes désiré. 9. Désirez-vous l avance d office de la prime? Vous avez le droit d utiliser toute valeur d emprunt sur la police pour payer automatiquement toute prime non acquittée à la fin du délai de grâce de 31 jours. Cochez oui ou non. (À noter : L assurance temporaire d un an provisoire ne prévoit pas de délai de grâce de 31 jours.) 10. Nommez le(s) bénéficiaire(s) en vertu de la police individuelle Premier bénéficiaire Indiquez le nom de votre premier bénéficiaire au complet et votre lien de parenté. Bénéficiaire subsidiaire Indiquez le nom au complet de votre bénéficiaire subsidiaire qui recevrait la prestation de décès si votre premier bénéficiaire mourait avant vous et indiquez votre lien de parenté. 11. Avez-vous Lisez chaque question et cochez oui ou non. Si vous devez remplir un questionnaire sur l aviation, il vous sera envoyé après examen de votre proposition. 12. Demandes spéciales 13. Signatures Signature de l assuré La personne ayant souscrit l assurance doit signer la proposition, à moins qu elle ait moins de 18 ans. Signature du témoin Une personne autre que l assuré doit signer en tant que témoin de la proposition. Signature du proposant Si l assuré a moins de 18 ans, le parent ou le tuteur qui paiera les primes d assurance doit signer ici.

Collecte de renseignements personnels COLLECTE ET UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nous (la Compagnie d assurance vie RBC) pouvons, à l occasion, recueillir des renseignements au sujet de l employeur et des employés (collectivement, «les clients»), tels que : des renseignements permettant d établir l identité (par exemple, nom, adresse postale, numéro de téléphone, date de naissance, etc.) et les antécédents personnels ; des renseignements découlant de la relation avec nous ; des renseignements communiqués au cours du processus de proposition et de règlement pour n importe lequel des produits ou services d assurance ; et des renseignements nécessaires à la fourniture de produits ou à la prestation de services d assurance. Nous pouvons recueillir ces renseignement auprès de l employeur ou de l employé, directement ou par l intermédiaire de nos représentants. Nous pouvons recueillir et vérifier ces renseignements tout au long de notre relation. Nous pouvons les recueillir de diverses sources, notamment des hôpitaux, des médecins et autres professionnels de la santé, du MIB, Inc., du gouvernement (incluant les régimes d assurance maladie gouvernementaux) et d autres organismes gouvernementaux, d autres compagnies d assurance, d institutions financières et des rapports sur le dossier du conducteur. Les renseignements sur la santé ne seront pas partagés avec l employeur sans le consentement de l employé. Utilisation des renseignements personnels Ces renseignements peuvent être utilisés à l occasion aux fins suivantes : vérifier l identité et examiner les antécédents personnels de l employeur et de l employé ; établir et renouveler les produits et services d assurance qui peuvent être demandés ; évaluer le risque d assurance et traiter les demandes de règlement ; mieux comprendre la situation de nos clients sur le plan de l assurance ; déterminer l admissibilité aux produits et services de RBC Assurances ; nous aider à mieux comprendre les besoins actuels et futurs de nos clients ; communiquer à nos clients tout avantage, toute caractéristique et toute information au sujet des produits et services d assurance de RBC Assurances qui sont détenus chez nous ; nous aider à mieux gérer nos affaires et notre relation avec nos clients ; et comme la loi l exige ou le permet. À ces fins, nous pouvons rendre ces renseignements accessibles à nos employés, mandataires, prestataires de services, ou tierces parties qui sont tenus d en assurer la confidentialité. Si notre prestataire de services se trouve à l extérieur du Canada, il est lié par les lois du territoire où il est situé, et les renseignements peuvent être divulgués conformément à ces lois. Les tierces parties peuvent être d autres compagnies d assurance, le MIB, Inc. et des institutions financières. Nous pouvons aussi utiliser ces renseignements et les communiquer aux sociétés de RBC (i) pour gérer nos risques et nos activités et ceux d autres sociétés de RBC, (ii) pour nous conformer aux demandes d information valables vous concernant en provenance des autorités de contrôle, des organismes de l État, des organismes publics ou d autres entités habilitées à soumettre de telles demandes, et (iii) pour faire connaître à d autres sociétés de RBC les choix de nos clients au titre de la section «Autres utilisations des renseignements personnels» dans le seul but de les faire respecter. Si nous connaissons le numéro d assurance sociale d un client, nous pouvons l utiliser à des fins d information fiscale et le communiquer aux organismes gouvernementaux compétents. VPS67073 83637 (03/2012)

Le paragraphe ci-dessous ne s applique pas si la proposition est présentée par un représentant indépendant ou un représentant affilié à une autre compagnie que RBC Assurances. Autres utilisations des renseignements personnels Nous pouvons utiliser ces renseignements pour faire la promotion de nos produits et services, ainsi que ceux de tiers choisis et susceptibles d intéresser nos clients. Nous pouvons communiquer avec notre client par divers modes de communication, notamment le téléphone, l ordinateur ou la poste, en utilisant les coordonnées qu il nous a transmises Nous pouvons également, lorsque la loi le permet, divulguer ces renseignements à d autres sociétés de RBC, afin de recommander notre client à ces dernières ou de promouvoir les produits et services qui sont susceptibles de les intéresser. Nous et les sociétés de RBC pouvons communiquer avec notre client par divers modes de communication, notamment le téléphone, l ordinateur ou la poste, en utilisant les coordonnées qu il nous a transmises Le client convient que, si un tel échange de renseignements survient, ces sociétés peuvent nous informer des produits ou services fournis. Si le client fait aussi affaire avec d autres sociétés de RBC, nous pouvons, si la loi le permet, combiner ces renseignements à des renseignements que ces sociétés détiennent à son sujet, afin de nous permettre, à nous ou à n importe laquelle d entre elles, de gérer la relation du client avec les sociétés de RBC et avec nous. Il est entendu que nous et chaque société de RBC sommes des entités distinctes mais affiliées. On entend par sociétés de RBC nos sociétés affiliées dont l activité consiste à offrir un ou plusieurs des services suivants : dépôts, prêts et autres services financiers personnels, services de cartes de crédit, de débit ou de paiement, services de fiducie et de garde des valeurs, services liés aux valeurs mobilières, services de courtage et services d assurance. Le client peut nous demander de ne pas échanger ni utiliser ces renseignements personnels aux fins décrites au paragraphe «Autres utilisations des renseignements personnels» en communiquant avec nous de la manière indiquée ci-dessous. Dans un tel cas, le client ne se verra pas refuser des produits ou services d assurance pour cette seule raison. Cependant, nous n utiliserons jamais les renseignements médicaux à ces fins. Nous respecterons les choix de nos clients et, comme il est mentionné ci-dessus, nous pourrons communiquer leurs choix aux sociétés de RBC dans le seul but d en assurer le respect. Droits d accès aux renseignements personnels Nos clients peuvent, en tout temps, accéder aux renseignements personnels que nous détenons à leur sujet, en vérifier l exactitude et les faire rectifier au besoin. Ce droit d accès peut toutefois être restreint comme la loi le permet ou l exige. Pour accéder à ces renseignements, pour nous poser des questions sur notre politique de protection des renseignements personnels ou pour nous demander de ne pas utiliser ces renseignements aux fins décrites au paragraphe «Autres utilisations de vos renseignements personnels», l employé peut, communiquer avec nous en tout temps, à l adresse suivante : Compagnie d assurance vie RBC Case postale 515, succursale A Mississauga (Ontario) L5A 4M3 Téléphone : 1 800 663-0417 Télécopieur : 905 813-4816 Nos politiques en matière de confidentialité Nos clients peuvent obtenir de plus amples renseignements sur notre politique de protection des renseignements personnels en demandant un exemplaire de la publication «L essentiel sur la protection de la vie privée des clients», en téléphonant au numéro sans frais indiqué ci-dessus ou en consultant notre site Web, à l adresse www.rbc.com/privee.