Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Rééducation Réadaptation dans les pathologies cardio-vasculaires et respiratoires LA READAPTATION DU PATIENT CORONARIEN Enseignement National MPR 2O11 JM Casillas 1
RCV: Pourquoi? Le poids des chiffres. 2
Le poids des chiffres La réadaptation cardio-vasculaire diminue la mortalité de 25 à 30 % après IDM O Connor G et al. Circulation 1989 «An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction» Oldridge N et al. JAMA 1988 «Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experiences of randomized clinical trials» Joliffe JA et al. Cochrane Library, 2002 «Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease» Taylor S et al. Am J Med 2004 «Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: sytematic review and meta-analysis of randomized controlled trials» 3
Entraînement physique Vs angioplastie dans l angor stable 101 patients angineux stables éligibles pour une angioplastie ( EE ou Scinti+ ) Randomisation en deux groupes Le poids des chiffres Angioplastie Transluminale (ATL) + stent Ré-entraînement à l effort: 20min vélo/jour/1an Critères d évaluation à 1 an : Critère combiné (DC + IDM + AVC + PAC + ATL + Angor hospitalisé) % du taux de perfusion scintigraphique VO2 Coûts (Hambrecht. Circulation 2004: 109; 1371-1378) 4
Entraînement Vs Angioplastie dans l angor stable Le poids des chiffres Réadaptation: 88% Angioplastie: 70% Gain VO2 : 16 % vs 2 % Coût à 1 an: 3429 vs 6986 Dol ( Hambrecht :Circulation 2004 ; 109 : 1371-78) 5
Le poids des chiffres Cout efficacité de la RCV en post IDM (suivi à 5 ans): couts réduits par moindre consommation médicale et reprise professionnelle plus rapide Intervention Control group Difference group (n = 147) ( n = 158) Physical training programme 1530 0 1530 Rehospitalization 22480 31050-8570 Out-patient clinic 5220 4090 1130 CABG 5450 5730-280 Drugs 2880 2530 350 Physical training travel costs 1730 0 1730 Out-patient visit travel costs 950 750 200 Total direct costs 40240 44150-3910 Time costs of physical training 990 0 990 Time costs of out-patient visits 330 310 20 Loss of production (sick leave) 442700 513310-70610 Total costs (Couronnes Suédoises) 484260 557770-73510 L.A. Levin, J. Perk, B. Hedback, Journ Int Med 1991; 230: 427 6
Les démonstrations des impacts de la réadaptation - sur la mortalité du coronarien, comparables aux thérapeutiques conventionnelles, - à un rapport cout-efficacité supérieur, - avec des objectifs de ré insertion et de qualité de vie spécifiques, en on fait un traitement conservateur de 1 ère intention. 2 axes indissociables : - reconditionnement à l effort, - éducation thérapeutique, dont les effets se cumulent.
Le parcours du patient coronarien unité de soins intensifs unité de réadaptation cardiovasculaire retour à domicile 8
RCV: Pour qui? Les recommandations générales Post-infarctus (niveau A) Suites de Pontages Aorto-coronaires (niveau B) Suites d Angioplastie (niveau A en post IDM, niveau C en l absence d IDM) Angor stable (niveau B) Insuffisance Cardiaque (niveau A) Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A) Suites de Remplacement Valvulaire (niveau B) Transplantation Cardiaque (niveau A) Niveaux de recommandations de la Société française de Cardiologie Arch Mal Cœur et Vaisseaux 2002; 95:10; 962-97 9
EFFETS DE LA READAPTATION DU CORONARIEN Musculaires Vasculaires Sur la fonction cardiaque Respiratoires Sur les facteurs de risque Sur les anomalies physiopathologiques liées à l athérome 10
Déconditionnement du coronarien et effet global de l entraînement Incapacité d effort pluri-factorielle. Prédominance de l altération du métabolisme oxydatif musculaire. Diminution des capacités aérobies et d endurance musculaire / Force max longtemps conservée. Entraînement: 20% capacités aérobies par impact prédominant sur le MB oxydatif musculaire : Amélioration capacités physiques, sensation de fatigue, facilite la réinsertion. 11
EFFETS MUSCULAIRES (impacts périphériques) Augmentation de la capacité oxydative musculaire de 20 % en moyenne Ades PA. Circulation 1996 Augmentation moyenne (méta-analyse) du pic de VO2 de 2.6 ml/kg/min Valkeinen H, Scand J Med Sci Sports 2010 Augmentation du débit sanguin local Hambrecht R.; J.A.C.C. 1995 par développement de la densité capillaire Torres SH. J Cardiopulm Rehab Modifications de la morphologie musculaire Belardinelli R. and all; J.A.C.C. 1995 Augmentation de l endurance musculaire Minotti JR. And all; J. Clin. Invest. 1990 12
EFFETS VASCULAIRES Résistances périph par dysfonction endothéliale Gokce N, Am J Cardiol 2002 Restauration de la vasodilatation à l effort par amélioration de la fonction endothéliale Améliore la perfusion musculaire Gokce N, Am J Cardiol 2002 Ces éléments concourent à l amélioration des performances aérobies musculaires Hambrecht R. Circulation 1998 13
14
Fonction endothéliale peut être quantifiée par la Flow Mediated Dilatation Vasodilatation endothélo dépendante de l artère brachiale secondaire à une augmentation du flux sanguin (stress = ischémie provoquée) 15
Mesure diamètre artère par sonde échographique au repos. Stress = occlusion durant 5 min qui stimule la libération de monoxyde d azote endothélo dépendante. Levée du garrot: FMD définie par diamètre max divisé par diamètre de base. 16
% FMD 10 8 6 4 2 0 Effets sur la fonction endothéliale FMD = Flow-mediated dilatation (brachial artery) < 0.01 < 0.01 Baseline Post-training Detraining Training group 10 8 6 4 2 0 n = 52 IDM antérieurs Diabétiques exclus < 0.05 Baseline Post-training Detraining Control group Vona M, Am Heart J 2004;147:1039-1046 17
La dysfonction endothéliale (diminution synthèse de NO) n est pas impliquée que dans les troubles vasomoteurs Elle participe directement à l athéroformation dès ses premiers étapes: synthèse de vasoconstricteurs (endothéline ), Agrégation plaquettaire, Adhésion des monocytes, Augmentation oxydation du LDL, Migration et prolifération des cellules musculaires lisses pariétales. 18
L exercice réduit la dysfonction endothéliale du coronarien (Hambrecht R, N Engl J Med 2000) Les moyens thérapeutiques validés sur la dysfonction endothéliale doivent être associés: - Reconditionnement, - Nutrition (antioxydants, réduction masse grasse), - Sevrage tabagique, - IEC, ARA, inhibiteurs calciques, - Béta bloquants, - Statines, - Améliorateurs de l insulino sensibilité, -. Hirata Y, Int Heart J 2010 19
EFFETS SUR LA FONCTION CARDIAQUE Amélioration de la perfusion myocardique Froelicher V. and al. JAMA 1984 Amélioration débit cardiaque d effort du coronarien stable Motohiro M. Am J Phys Med Rehabil 2005 Régression des lésions coronaires Hambrecht and al. J.A.C.C. 1993 Absence d effet délétère sur la fonction et le remodelage ventriculaire gauche après infarctus Giannuzzi and al. J.A.C.C. 1993 Augmentation fraction d éjection en cas de dysfonction VG Hambrecht R. Circulation 2004 mais qui apparaît inconstante McConnell TR. J Cardiopulm Rehabil 2003 20
EFFETS RESPIRATOIRES Meilleur rendement des muscles respiratoires Augmentation de la ventilation maximale volontaire Mancini D. And all; Circulation 1995 Améliore diffusion alvéolo-capillaire Guazzi, J Appl Physiol 04 Régression de la dyspnée d effort 21
EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE: Diabète: Amélioration équilibre glycémique par l entraînement aérobie mais sans effet-dose (Kelley DE. Med Sci Sports Exerc 2001). Diminution hémoglobine glyquée de 0.66 %, suffisamment pour réduire la fréquence des complications dégénératives (Boule NG, JAMA 2001). Prévention survenue DNID chez sujet à risque (1/2)! (Tuomilheto J,N Engl J Med 2001 - Paffenbarger World Rev Nutr Diet 1997). 22
Mécanismes d action sur le Diabète Amélioration insulino-résistance, corrélée à diminution de la graisse abdominale (Mourier A. Diabetes Care 1997 - Zinman B. Diabetes Care 2003 ) Impact direct sur le transport et l utilisation du glucose musculaire (Goodyear LJ. Annu Rev Med 1998 ; 49 : 235-61). Diminution de la production hépatique de glucose (Thompson PD. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 438-45). 23
REVISION des CRITERES DIAGNOSTIQUES du DIABETE Glycémie à Jeun g/l ( mmol ) Glycémie 2 h après charge glucosée (75g) < 1,4 (7,8) 1,4 (7,8) - 2 (11,1) > 2 (11,1) < 1,10 (6,1) Normal Intolérance aux glucides Diabète 1,10 (5,8) - 1,25 (6,9) Hyper Glycémie Intolérance aux glucides Diabète > 1,26 (7) Diabète Diabète Diabète (ADA, 1996) Diabetes care, 1997, Vol 20, No 7 24
EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE (suite): HTA Amélioration des chiffres tensionnels sous reconditionnement : -7,4 mmhg Syst / -5,8 mmhg Diast (Pescatello, Med Sci Sports Ex 2004) Pas d efficacité supérieure d un entrainement intensif (Hagberg JM, Sports Med 2000) Effet = voire > Monothérapie (Ketelhut, Am Heart J 1994j Impact < chez sujets âgés (Stewart KJ, Arch Intern Med 2005) 25
Mécanismes d action sur HTA Réduction dysfonction endothéliale avec diminution des résistances périphériques (Higashi, Hypertension 1999), Réduction de l hyperadrénergie (Brown MD, J Appl Physiol 2002), Réduction de l insulino résistance (Anderson UB, N Engl J Med 1989), Réduction de l activité du système Rénine-Angiotensine- Aldostérone (Fagard R, Clin Exp Pharmacol Physiol 2006), Amélioration compliance artérielle (Cameron J, Am J Physiol 1994), Augmentation capacité veineuse (Amaral SI, J Hyperten 2001),. 26
EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE (suite) : DYSLIPIDEMIES Diminution triglycérides, augmentation du HDL- Cholestérol (Crouse SF. J Appll Physiol 1997 - Durstine JL. J Cardiopulm Rehabil 2002 - Frasson EIM. Scand J Public Health; 2003- Sdringola S. J Am Coll Cardiol 2003 - Suter E. Int J Sports Med 1990). Méta-analyse incluant 52 études (4700 sujets) : réduction de 3.7 % triglycérides sériques, de 5 % LDL- Cholestérol, augmentation de 4.6 % du HDL-Cholestérol (Leon AS. Sanchez O. Meta-analysis of the effects of aerobic exercise training on blood lipids. Circulation 2001). Mécanismes mal connus: ré-orientation métabolisme musculaire vers utilisation des lipides plutôt que glycogène? Cet impact participe à la diminution de la mortalité (Haglin L, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010). 27
EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE (suite): Tabac Sevrage facilité par l activité physique (Ussher MH, Addiction 2000 - Marcus BH, Arch Intern Med 1999) 28
EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE (suite): Troubles de l humeur: la dépression Aggravent le pronostic après évènement CVasc Le traitement de la dépression fait partie de la prise en charge globale en réadaptation Améliore l anxiété et la dépression par remise en confiance Kugler J, Br J Clin Psychol 1994 Mais pas d impact sur la morbi-mortalité Writing Committee for the ENRICHD Investigators, JAMA 2003 La relaxation est particulièrement efficace Van Dixhoorn J. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005 29
EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE (suite): Surcharge pondérale En association au régime: amélioration du contrôle Savage PD, Am Heart J 2003 Sans diminution de la densité osseuse Villareal DT, Arch Intern Med 2006 30
EFFETS SUR MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES : Dysfonction endothéliale (vue) SYSTEME NERVEUX AUTONOME taux de noradrénaline circulante Hambrecht and al; J.A.C.C. 1995 activité sympathique / activité parasympathique Lipkin DP. Br Med J 1986 Augmentation de la variabilité sinusale Rehabil 1998 Wood RH. J Cardiopulmonary Effet anti-arythmique Physiol 2002 Billman GE. J Appl 31
EFFETS SUR MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES : Autres impacts neuro-hormonaux Il existe quelques preuves expérimentales d un impact régulateur de l entrainement sur l hyperactivité du système rénine-angiotensine aldostérone (Pereira MG, Eur J Appl Physiol 2009). 32
EFFETS SUR MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (suite) : syndrome inflammatoire Diminution syndrome inflammatoire CRP Lakka TA J Clin Epidemiol 1993 Fibrinogène Wannamethee SG,Circulation 2002 33
EFFETS SUR MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (suite) : Effets sur l insulino résistance Réduction de l insulino-résistance avec grande variabilité, puisque fluctuant de 10 à 60 % (Perseghin G. N Engl J Med 1996 - Tonino RP. Am J Physiol 1989 - Zinman B. Diabetes Care 2003), Amélioration du transport et de l utilisation du glucose musculaire (Goodyear LJ, Ann Rev Med 1998), Diminution production hépatique de glucose (Thompson PD, Med Sci Sports Exerc 2001), Réduction de l insulino-résistance corrélée à la diminution de la graisse abdominale (Mourier A, Diabetes Care 1997), Impact transitoire, avec retour à la situation préalable, 3 jours après l arrêt de l activité physique (Boule NG. Diabetes Care 2005 Heath GW. J Appl Physiol 1983). 34
EFFETS SUR MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES (suite) : Hypercoagulabilité Améliorations hémorhéologiques : Augmentation capacités fibrinolytiques, diminution viscosité plasmatique (réduction risque thrombo-embolique) (Koenig W, Circulation 1997 Church TS, Am Heart J 2002 ) Relation linéaire entre niveau d activité physique et augmentation de l activateur du plasminogène tissulaire qui, produit par la cellule endothéliale, se lie à la fibrine pour transformer le plasminogène en plasmine qui va lyser un thrombus en formation (Eliasson M. Int J Epidemiol 1996). 35
EFFETS DE LA READAPTATION SUR LA QUALITE DE VIE La réadaptation par sa prise en charge globale améliore la qualité de vie en agissant sur différents facteurs : Fatigue, Perte d activités, Limitations dans la vies sociale et professionnelle, Troubles de l humeur. (Liles DR, J surg Res 2006 - Suzuki S, Circ J 2005 - Verril D, J Cardiopulm Rehabil 2001) 36
RCV: Objectifs possibles Diminution de la morbi-mortalité (ralentissement évolutif maladie athéromateuse) Amélioration des capacités physiques Réinsertion optimale DONC: amélioration de la Qualité de Vie MOYENS Reconditionnement à l effort Education Thérapeutique : Contrôle des facteurs de risque 37
Nécessité de mieux cibler les indications de RCV: Intérêt quand... Déconditionnement physique préalable important, Facteurs de risque non contrôlés, Dépression, anxiété, Risque de désinsertion socio-professionnelle, Association d autres déficiences ++ (neuro, ortho ). 38
RCV: Comment? Equipe Plateau technique Evaluation des aptitudes et Personnalisation du programme Moyens Modalités Education 39
Multidisciplinarité Cardiologue, Médecin Rééducateur, Nutritionniste, Lipidologue, Diabétologue, Addictologue... Kinésithérapeute, IDE, Ergothérapeute, STAPS, Diététicienne, Ortho-prothésiste, Psychologue Assistante Sociale. Nécessité de coordination, de partage des connaissances, car l information et l éducation est fondamentale: Interdisciplinarité 40
Le plateau technique évaluation à l effort: tests d effort, VO2, parcours de marche balisés, mesure force musculaire surveillance du patient: écho-doppler cardiaque, Holter, télémétrie, cardiofréquence-mètre ré-entraînement à l effort: ergomètres, systèmes de poids-poulies, parcours extérieurs, piscine, matériel de gymnastique sécurité du patient: réa rapide si nécessaire 41
Contre-indications au Réentraînement Angor instable Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme complexes HTA (retarder si TA de repos > 180/105 mmhg) HTAP > 60 mmhg Thrombus intracardiaque mobile Épanchement péricardique de moyenne abondance Myocardiopathie obstructives sévères RA serré et/ou symptomatique Thrombophlébite ou EP récente Affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive (Monpere C, Arch Mal Coeur 2002. Pedersen BK, Scand J Med Sci Sports 2006) 42
Risques de la réadaptation Registre français des complications graves liées à l effort, année 2003 65 centres de réadaptation Cardiaque 25 420 patients 743 000 heures d exercice Aucun décès 1 arrêt cardiaque récupéré 43
Evaluation de l adaptation à l effort: Objectifs Aider au dépistage d une CI, Identifier les limitations: CVasc, métabolique, respiratoire, Mesurer les capacités physiques, Guider le reconditionnement et en mesurer les effets, Apprécier le caractère limitant de déficiences associées, Orienter la réinsertion. 44
EVALUATION DE L ADAPTATION A L EFFORT (vue) Test d effort standardisé Mesure de la force maximale volontaire Evaluation fonctionnelle Les modalités doivent en être systématiquement individualisées : reconditionnement personnalisé. 45
Modalités du ré-entraînement Types d exercices : Entraînement global Renforcement segmentaire contre résistance Autres Modalités Intensité, fréquence, durée? 46
Objectif schématique de l entraînement physique FC x PAS Seuil ischémique Avant entraînement Après entraînement w1 w2 Effort 47
Travail global «endurant» BUTS améliorer le pic de VO 2 recul Seuil ventilatoire, recul seuil ischémique fréquence cardiaque plus basse pour un même niveau d effort meilleur équilibre système nerveux /P Amélioration capacités physiques et QDV 48
Types d exercices : entraînement global Axe principal du reconditionnement Plateau à FCE / intervall training Echauffement récupération active Surveillance: signes fonctionnels, TA, CFM, télémétrie Education : aisance respiratoire, ressenti de l effort (échelle de Borg 12 à 14, moyennement difficile) Possibilités multiples: concentrique, excentrique, 49
Travail continu et travail fractionné Temps de travail Temps de récupération 0 0 Temps Travail continu Temps Travail fractionné 50
Entraînement global concentrique Le plus utilisé Différents ergomètres : vélo, tapis roulant, rameur, manivelle, stepper. Fréquence de optimale pour rendement métabolique aérobie: 50-60 tours/min MI ; 60-70 pour MS 51
Exercices concentriques avec Membres Sup Amélioration performances aérobies = MI avec même niveau de sollicitation hémodynamique (Mouallem J, Ann Readapt Med Phys 1995) Effet systémique (endothélium?) distance de marche chez le claudiquant artériel! (Zwierska I, J Vasc Surg 2005) 52
Entraînement global Excentrique Moindre coût énergétique Hypothèse: Moindre recrutement spatial des motoneurones à force identique Sujet sain : + importante force musculaire avec dépense énergétique plus faible et sollicitation cardiaque identique Coronariens: gain en force x4 avec mêmes pré-charge, débit cardiaque, résistances périphériques, et puissance max au TE Bénéfice fonctionnel? 53
Distance (mètres) Temps (Secondes) VO2pic (ml.min-1.kg-1) Force (Newtons) VO2 Force triceps sural 30 25 20 + 4,6 % (**) Pré Post + 14,2 % (**) Pré Post 140 120 100 + 7,0 % (**) Pré Post + 17,0 % (**) Pré Post 15 80 10 60 5 40 20 0 CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE 0 CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE 600 + 10,1 % (**) 6 min 200m + 12,6% (**) 120-8,3 % (**) - 5,6 % (**) 500 400 Pré Post Pré Post 100 80 Pré Post Pré Post 300 60 200 40 100 20 0 CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE 0 CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE 54
Renforcement musculaire segmentaire «Resistance training» = Exercices analytiques contre résistance si < 50 % force max volontaire Bonne tolérance hémodynamique Pas d effets délétères sur Fn VG Karlsdottir AE, J Cardiopulm Rehabil 2002 Effet systémique: vasomotion endothélo- dépendante Maiorana A, Am Coll Cardiol 2001 55
Entraînement segmentaire Séquence type: contraction concentrique 1.5 sec statique 1.5 sec excentrique : 1.5 sec relax complète 15-20 réps Circuit training Ischio-jambiers, quadriceps, grands dorsaux, grands pectoraux, fléchisseurs du coude Résistance 40-60 % FMV Bjarnason-Wehrens B, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 56
Entraînement segmentaire Objectifs : amélioration fonction en augmentant force musculaire et capacités aérobies Début réadaptation si sujets très déconditionnés But d activité professionnelle ou de loisirs (travail avec M.Sup) Compléte le reconditionnement de l ensemble des patients 57
Entraînement segmentaire: Moyens Appareils de musculation classiques Poulies Bandes élastiques Vanbiervliet W,Ann Readapt Med Phys 2003 Isocinétisme? 58
Electrostimulation musculaire à basse fréquence Insuffisance Cardiaque Chronique++ Si entraînement impossible (déficience associée) 59
Autres Modalités: Entraînement proprioceptif et gymnique Amélioration coordination et équilibre (prévention des chutes) Exercices variés avec versant ludique (balnéothérapie) Techniques proprioceptives avec étirements tendino-musculaires, rythmées par mouvements respiratoires amples 60
Autres Modalités: Entraînement proprioceptif et gymnique Tai Chi bien toléré chez sujets âgés : complément à l entraînement Quigong : réduction HTA idem entraînement conventionnel Impact positif de la relaxation associée sur anxiété 61
Autres Modalités: Versant ergonomique ré-introduction des gestes professionnels 62
Intensité, Fréquence, Durée? 63
Prescription d exercice individualisée comportant ex aérobie et de renforcement musculaire Spécifier Fréquence, Intensité, Durée, Modalités, et Progression F= 3-5/sem I= 50-80% des capacités max D =20-60 min!!! Pas de précisions sur les modalités d individualisation!! 64
Exercices : Intensité, Fréquence, Durée Consensus durée moyenne 8-12 semaines 3 séances /semaine minimum Durée minimale 30 minutes Intensité = meilleure efficacité au moindre risque Efforts maximaux exclus pour prévenir les complications cardiovasculaires et musculo-squelettiques. 65
Intensité des exercices : fonction des objectifs Gain en morbi-mortalité : Effet dose-réponse: niveau minimal 50% «capacités maximales» Pour certains 50-65 % du TE ou au SA Pour d autres: efficacité est plus grande si efforts plus intenses: 65-85 % du TE 66
Intensité des exercices : fonction des objectifs Impact sur les capacités physiques : Si «endurance» stricte recherchée: entraînement à 50 % puissance maximale aérobie développe production d ATP par la voie des phosphorylations oxydatives des glucides et acides gras Si recherche de performances physiques ++ : effort prolongé débordant le métabolisme aérobie 65% à 80% de la puissance maximale aérobie Swain DP. Am J Cardiol 2006 Intérêt des efforts en créneaux 67
Efforts Efforts en créneaux en créneaux «Intervall «Intervall training training»» Avantages : sollicitation musculaire++ Sollicitation métabolique++ contraintes cardiaques limitées 0 Étudié surtout dans l insuffisance cardiaque et BPCO Effets intéressants chez le coronariens également Rognmo Ø, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease Du travail en perspective 68
Problèmes particuliers aux opérés Les opérés cardiaques sont de plus en plus âgés et porteurs de co-morbidités. Ils sont pris en charge de plus en plus précocement par les structures de soins de suites. Renforcement nécessaire des équipes médicales et paramédicales de ces structures qui gèrent plus des 2/3 des complications postopératoires (15 à 25% des opérés). 69
Complications chirurgie cardiaque (suite) Troubles du Rythme : Fibrillation Auriculaire Complication la plus fréquente (PAC, remplacement valvulaire). Prévention par bêtabloquant, statine, voire amiodarone (si haut risque FA), en péri-opératoire. Favorisée par épanchement péricardique, troubles métaboliques, hydro électrolytiques, anémie, hypoxie.. Évolution le plus souvent favorable, ttt le plus habituel : amiodarone (plus bétabloquant et anticoagulants) qui pourra être arrêtée après stabilisation en rythme sinusal confirmée par Holter. Cardioversion discutée à 5 semaines si pas de retour en rythme sinusal. Rarement précoce (si FA mal tolérée ou dysfonction VG sévère).
Complications chirurgie cardiaque (suite) Troubles de la conduction 10% présentent BAV complet post op immédiat, justifiant électroentrainement temporaire. Évolution le + souvent favorable, seuls 2 à 3% nécessite PM définitif. Si BBG complet après chir : rechercher BAV par Holter, test effort, voire exploration faisceau de His
Complications chirurgie cardiaque Médiastinite Complique 2% des sternotomies et apparait en moyenne J15 post op, mais peut être très tardive, 5 à 15% mortalité (Diez C, J Cardio Thorax surgery 2007) : Prélèvements bactériologiques locaux et hémocultures. Reprise chirurgicale : lavage, drainage, fermeture sternale et antibiothérapie prolongée. Scanner thoracique habituellement inutile car peu contributif (distinction difficile entre hématome, inflammation, infection?)
Complications chirurgie cardiaque (suite) Épanchement péricardique Habituel : 50 à 85% des cas. Le plus souvent minime et régressant en majorité au maxi en 1 mois. AINS inefficaces (étude POPE). Tamponnade: 1 à 2 %, en moyenne à J10 post op, mais peut survenir tardivement jusqu à la fin du premier mois post op. Risque d autant plus important que l épanchement préalable est important et circonférentiel échographiquement. En pratique si épanchement ++: surveillance échographique régulière et passage en Chir. Si prétamponnade.
Complications chirurgie cardiaque (suite) Poussée d Insuffisance Cardiaque Dysfonction diastolique (post chir du RA ), Dysfonction systolique (altération préalable FE, occlusion PAC, IDM post op, dysfonction prothèse valve )
Complications chirurgie cardiaque (suite) Complications respiratoires Encombrement, surinfection, atélectasie (sternotomie = réduction volume courant), plus fréquents si BPCO. Peut être favorisée par atteinte phrénique (le plus souvent gauche et régressant habituellement en 1 mois). Épanchements pleuraux, Pneumothorax, Embolie Pulmonaire. Rôle +++ kinésithérapie respiratoire
Complications chirurgie cardiaque (suite) Anémie, AVC (2-3%): ACFA, Thrombus VG Troubles cognitifs : fréquents, le plus souvent régressifs. Dysesthésie dans le territoire ulnaire (10%), plu rarement sciatique: traitement conservateur. Douleurs fréquentes : pariétales, rachidiennes. Dépistage et mesure systématique pour traitement.
Complications chirurgie cardiaque (suite) Manque d appétit, perte de poids Problèmes cicatriciels simples (5-7%), Infections urinaires (5 %),..
Conclusion réentraînement très individualisé le choix des techniques dépend de l évaluation et du risque du patient ajuster le niveau et le type régulièrement à la progression du patient autonomisation du patient : acquérir un «savoir-faire» aider le patient à organiser son activité physique ultérieure. 78
Education Thérapeutique Elle fait partie de la RCV au même titre que le reconditionnement à l effort 79
Prévention secondaire Le Poids des Chiffres 80
EUROASPIRE (1)* (1994) Facteurs de risque cardiovasculaire 6 mois après un événement coronaire 12 % (Espagne) à 32% (Hollande) des patients continuent à fumer (25% en France) EUROASPIRE (2)* (2001) Mode de vie et contrôle des facteurs de risque et utilisation des médicaments chez les coronariens, données de 15 pays 21 % des patients continuent à fumer (24.2% en France) 50 % des patients n'ont pas une tension artérielle équilibrée (49% en France) 36 % (Espagne) à 58 % (Italie) des patients ont une cholestérolémie > 2,20 g/l (49 % en France) 19 % (Slovénie) à 33 % (France) des patients ont une surcharge pondérale 50 % des patients n'ont pas une TA équilibrée (54,7% en France) 58 % des patients ont une cholestérolémie > 2,20 g/l (60,2 % en France) 20% ont un diabète, mal contrôlé dans plus de 70% des cas 31 % des patients ont une surcharge pondérale (33.6 % en France) *European Heart Journal (2001) 22, 554-572 * Pyörälä K. et all, Eur. Heart. J., 1994, 15, 1300-1331 ESC 07 : Euroaspire III: Pas mieux. 81
INTERHEART STUDY : La preuve par 9 (Yusuf S, Lancet 2004) Etude cas-témoin: 52 pays, 30 000 personnes 9 facteurs prédisent 9 IDM sur 10 Une prise en charge efficace de FDR par des modifications du mode de vie pourrait réduire de 80% le risque d IDM La réadaptation cardiaque par la prise en charge pluridisciplinaire qu elle propose répond parfaitement à ces objectifs 82
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Éducation thérapeutique Recommandée par l HAS: www.has-sante.fr Objectif essentiel d autonomisation et de responsabilisation du patient dans la gestion au long cours d une maladie chronique. Impose de nouvelles relations soignant-soigné : parole donnée à ce dernier afin d appréhender ses attentes et ses compétences. Passe par différentes étapes : 1- évaluation des ces compétences (diagnostic éducatif) 2- établissement avec le patient d objectifs raisonnables (compétences à acquérir) 3- élaboration d un programme d éducation thérapeutique 4- évaluation des résultats (compétences acquise) 84
EDUCATION THERAPEUTIQUE et RCV Moment privilégié, succède à 1 évènement majeur: prise de conscience Patient disponible pour une action éducative pluridisciplinaire Rôle +++ du paramédical : référent de la prévention secondaire pour un malade Fiche spécifique (bilan, éducation, préconisations), informée à l issue de la prise en charge (signé par le patient?). 85
RCV et PREVENTION SECONDAIRE Les patients à l issue de la réadaptation : Bénéficient plus souvent des médicaments validés (IEC, Statines, antiagrégants, bétabloquants ) que les sujets non rééduqués Ont un meilleur contrôle de leurs facteurs de risque (Cottin Y. J Cardiopulm Rehabil 2004). 86
Education thérapeutique «L ETP vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique» Compréhension de la pathologie Compréhension ttt et prise en charge Autogestion Meilleures observance et prise en charge Diminution complications Amélioration qualité de vie 87
Éducation en prévention : Du côté du patient S adapter plutôt qu accepter sa maladie (chronique) Envisager un projet d avenir (pas à pas) Etre acteur, dans une dynamique de changement de comportement (contrat, négociation) S approprier ses choix, ses projets Acquérir un «savoir-faire» 88
Du coté du patient Evaluation personnalité : coronarien souvent type A avec combativité, plutôt favorable pour ETP (Pelle AJ, Ann Behav Med 2008), mais irritabilité, surinvestissement professionnel 89
Éducation en prévention : Du côté du soignant-éducateur Etre convaincu soi-même, engagé Ecoute active et empathique Les réponses sont dans la relation avec le patient Mieux connaître le patient, respecter ses modes de pensée et son rythme Favoriser l expression pour repérer les leviers Accompagner, encourager. 90
Éducation thérapeutique Les moyens du bilan préalable (diagnostic éducatif) 91
ETP DIAGNOSTIC EDUCATIF Validé Vs semainier et Vs biomarqueurs Score AGS (-) Vs F&L, AGMI, AGPI 3 (+) Score -17 à + 19 Ratio 6 / 3 92
Questionnaire alimentaire 1. Consommez-vous du fromage? (1 portion = 1/8 ème de camembert = 30 g) a) moins de 2 portions par semaine b) 3 à 6 portions par semaine c) 1 portion par jour d) 2 portions par jour e) 3 portions par jour ou plus 1. Actuellement, consommez-vous des noix? oui, quantité par jour.. non 2. Consommez-vous des légumes cuits et soupe de légumes : 1 portion = 1 assiette ou 1 a) 0 à 2 portions par semaine b) 3 à 7 portions par semaine c) 8 portions ou plus par semaine 2. Consommez-vous de la viande? (hors volailles) a) 0 à 2 fois par semaine b) 3 à 6 fois par semaine 3. Consommez-vous des crudités ou salades? c) 7 fois par semaine ou plus a) 0 à 2 portions par semaine b) 3 à 7 portions par semaine 3. Consommez-vous du poisson (frais, surgelé, ou en conserve)? c) 8 portions par semaine ou plus a) moins d une fois par semaine b) 1 fois par semaine 4. Consommez-vous du beurre? (et crème fraîche) : 1 portion = 1 plaquette individuell c) 2 à 3 fois par semaine 10 à 15 g d) 4 fois par semaine ou plus a) jamais b) cru, 1 portion par jour 4. Consommez-vous de la charcuterie (y compris saucisses, cassoulet, choucroute) sauf le c) cru, 2 portions par jour jambon dégraissé? d) cru, 3 portions par jour a) 0 à 1 fois par semaine e) cru et utilisé en cuisine (soit plus de 3 portions par jour) b) 2 à 3 fois par semaine c) 4 à 6 fois par semaine 5. En dehors du beurre, utilisez-vous une autre matière grasse? (type margarine) d) 7 fois par semaine ou plus - pour tartiner, assaisonner vos plats chauds? non 5. Consommez-vous des quiches, tartes salées, pizzas, friands, sandwichs du commerce? oui, laquelle a) 0 à 1 fois par semaine à 1 repas par jour (environ 1 plaquette individuelle) b) 2 à 3 fois par semaine à 2 repas par jour (environ 2 plaquettes individuelles) c) 4 fois par semaine ou plus 3 portions ou plus par jour (plus de 3 plaquettes individuelles) 6. Consommez-vous des frites? - pour cuisiner? fréquence :. par semaine non frites «maison» à l huile, type d huile :.. oui, laquelle frites «maison» à la végétaline à 1 repas par jour (soit 1 plaquette individuelle) frites au four surgelées à 2 repas par jour (soit 2 plaquettes individuelles) restaurant ou self 6. Consommez-vous de l huile? 7. Consommez-vous des viennoiseries (croissants, brioches etc ), ou des pâtisseries du - pour vos vinaigrettes? commerce? non a) 0 à 1 fois par semaine oui, laquelle?. b) 2 à 4 fois par semaine 1 assaisonnement par jour (environ 1 cuillère à soupe) c) 5 fois par semaine ou plus 2 assaisonnements par jour (environ 2 cuillères à soupe) 3 assaisonnements par jour (plus de 2 cuillères à soupe) 8. Consommez-vous des fruits et pur jus de fruits : 1 portion = 1 fruit moyen = 1verre de - pour cuisiner? jus de fruit (200 ml) non a) 0 à 2 portions par semaine oui, laquelle? b) 3 à 6 portions par semaine à 1 repas par jour (environ 1 cuillère à soupe) c) 7 à 13 portions par semaine (au moins 1 fruit par jour) à 2 repas par jour (environ 2 cuillères à soupe) 93
ETP DIAGNOSTIC EDUCATIF EVALUATION DE L ACTIVITE PHYSIQUE VOORRIPS: validé contre podomètre chez sujet âgé Voorrips LE, Med Sci Sports Exerc. 1991 Score d activité physique de Dijon: Validé contre capacité d effort chez coronariens stables Gremeaux V, Ann Réadapt Med Phys 2008 94
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Score d Activité Physique de Dijon. 1) Vous considérez-vous comme : 1- très actif et de caractère sportif 3 2- moyennement actif physiquement 2 3- plutôt peu actif physiquement 1 4- franchement sédentaire 0 2) Considérez vous que vos activités quotidiennes (sociales et/ou professionnelles : déplacements, manutentions, bricolage, courses, ménages, vaisselle, repassage ) correspondent : 1- à une sollicitation physique intense 3 2- à une sollicitation physique moyenne 2 3- à une sollicitation physique modérée 1 4- à l absence de sollicitation physique véritable 0 3) Vos activités quotidiennes vous prennent environ: 1- plus de 10 heures par semaine 4 2- entre 6 et 10 heures par semaine 3 3- entre 2 et 6 heures par semaine 2 4- moins de 2 heures par semaine 1 5- aucun temps consacré par semaine 0 <10: sédentaire >20: actif 4) L activité sportive ou de loisir que vous exercez est : 1- de forte intensité : fatigue musculaire importante 3 2- d intensité modérée : fatigue musculaire modérée 2 3- d intensité légère : sans fatigue musculaire 1 4- vous n en exercez pas 0 5) Vous avez l habitude de pratiquer cette ou ces activités (sport, loisir): 1- Quotidiennement 4 2-3 à 6 fois par semaine 3 3-1 à 2 fois par semaine 2 4- de façon irrégulière 1 5- jamais 0 6) La durée moyenne de vos séances d activité physique (sport, loisir): 1-60 minutes et plus 4 2-30 à 60 minutes 3 3-15 à 30 minutes 2 4- moins de 15 minutes 1 5- aucune activité 0 7) Combien de mois par an exercez-vous cette ou ces activités (sport, loisir)? 1- plus de 9 mois 3 2- entre 4 et 9 mois 2 3- moins de 4 mois 1 4- jamais 0 8) L activité physique (sport, loisir) entraîne - t - elle habituellement chez vous : 1- une fatigue importante et/ou un essoufflement important 3 2- une fatigue et un essoufflement modérés 2 3- pas de sensation de fatigue ni d essoufflement 1 9) Vous restez au repos ( sommeil, sieste ou repos éveillé ) 1- moins de 12 heures par jour 3 2- entre 12 et 16 heures par jour 2 3- entre 16 et 20 heures par jour 1 4- plus de 20 heures 0 TOTAL = / 30
Perception de l intensité de l effort 97
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HAD 99
Sevrage tabagique = un objectif capital (1 ère cause modifiable de mortalité) Intervention multidisciplinaire, Rechercher la dépression (masquée?), Apprécier la personnalité, Évaluer la dépendance (physique, psychique, comportementale, Mesurer la motivation. 100
Testez votre motivation à l'arrêt du tabac: Questionnaire Q-MAT (G. Lagrue, P. Légeron) 1. Pensez-vous que dans six mois score Vous fumerez toujours autant? 0 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes? 2 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes? 4 Vous aurez arrêté de fumer? 8 2. Avez-vous, actuellement, envie d'arrêter de fumer? Pas du tout 0 Un peu 1 Beaucoup 2 Enormément 3 3. Pensez-vous que, dans quatre semaines Vous fumerez toujours autant? 0 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes? 2 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes? 4 Vous aurez arrêté de fumer? 6 4. Vous arrive-t-il de ne pas être content(e) de fumer? Jamais 0 Quelquefois 1 Souvent 2 Très souvent 3 TOTAL : / 20 Points La somme des points obtenus à chaque réponse indique le degré de dépendance. - Score < 6 : motivation insuffisante (faibles chances de réussite du sevrage). - Score de 7 à 12 : motivation moyenne. - Score > 12 : bonne ou très bonne motivation 101
Sevrage tabagique utilisation de documents didactiques sur les effets nocifs 102
Tabac Effet sur la mortalité de l arrêt du tabac chez les patients coronariens 20 études, patients coronariens, 2 ans de suivi Mortalité toutes causes: OR 0,64 (0,58-0,71) = - 36% Récidive d IDM non fatal: OR 0,68 0,57-0,82) = - 34% (Critchley J. JAMA 2003; 290: 86-97) Le risque est identique à celui d'un non fumeur seulement 10 à 20 ans après l'arrêt. L'arrêt du tabac permet toujours de réduire le risque cardio-vasculaire +++ 103
Sevrage tabagique : adapter (combiner) les moyens Thérapies comportementales Traitement de la dépression (psychothérapie, anti dépresseurs) Diététique Activité physique Patchs Gommes Inhaleur Comprimés nicotiniques Cigarette électronique?..
Conseils diététiques Proposer le modèle méditerranéen : huile d olive en priorité (compléter par les huiles de colza,tournesol,maïs,noix..), plus de poisson, plus de fruits et légumes, plus de féculents et pain. Favoriser les régimes riches en stérols de plantes (protéines de soja, fibres visqueuses, amandes ): impact peut être comparable à celui des statines (Jenkins D. JAMA 2003). Régime méditerranéen: diminue risque de diabète (Martinez-Gonzalez MA, BMJ 2008). Limiter la consommation du café : augmentation du risque d IDM chez les «métaboliseurs lents de la caféine» (allèle CYP1A2) (Cornelis M. JAMA 2006.) 105
Régime Méditerranéen Diminution de 20% de mortalité post- IDM (Trichopoulou A, Eur J Epidemiol 2007) Régime strict supérieur au «prudent» (de Lorgeril M, Circulation 1999). Réduit le déclin cognitif du sujet âgé (Feart c, JAMA 2009). Pas de preuves de la supériorité d une méthode éducative : conseils, approche comportementale...(logan KJ, J Hum Nutr Diet 2010). 106
Conseil diététiques : Les apports supplémentaires remis en question! Pas d impact sur les évènements cardiovasculaires de 200 microg/j de sélénium (Stranges S. Am J Epidemiol 2006). Idem vitamine C (Osganian SK. JACC 2003). Idem vitamine B6, B12 et acide folique, malgré la diminution de l homocystéinémie (Toole J. JAMA 2004). Idem vitamine E (Vivekananthan D. Lancet 2003). Idem bêta-carotène (précurseur vitamine A): augmentation mortalité! (Vivekananthan D. JACC 2003). Idem oméga 3 (Hooper L. BMJ 2006). 107
Questions posées par les sources alimentaires de nitrates et de nitrites (qui augmentent le risque de cancer gastrique!) La consommation d aliments riches en nitrates (légumes tels qu épinards, betteraves - viande fumée) augmente l efficience métabolique de l effort : réduit VO2max avec conservation du même niveau de performance (donneur de NO?) Larsen FJ, Free Radic Biol Med 2010 Bailey SJ, J Appl Physiol 2010 108
Prise en charge diététique 109
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Contrôle pondéral : réadaptation pas d impact rapide sur le poids (IMC), mais par contre sur rapport masse grasse/masse maigre et tour de taille (Savage PD, Am Heart 2003). Obésité - répartition Tour de taille mesuré En position debout et en expiration douce A mi-hauteur entre rebord costal inférieur crête iliaque Homme Femme Risque 94 cm 80 cm Risque élevé 102 cm 88 cm d après Lean (1995) 111
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ETP = dialogue ouvert, mais les 4 objectifs sont CLAIRS Sevrage tabagique, Observance médicamenteuse, Activité Physique : ½ h minimum par j, 5 j/7, Régime Méditerranéen. 113
ETP = dialogue ouvert, expliquer les repères IMC < 25 kg/m2, HbA1c < 6.5%, LDL-Chol < 1g/l, TAS < 140 mmhg.
AP et Santé Les recommandations chez l adulte audelà et de Santé 65 ans Les et recommandations chez le patient chez de l adulte plus de au-delà 50 ans de 65 AP ans atteint et chez de le maladie patient de chronique. plus de 50 ans atteint de maladie chronique (Expertise (Expertise Collective Collective Inserm Inserm 2008) 2008) Recommandations d activité modérée pour un minimum de 30 minutes par jour, 5 jours par semaine ou d activité plus intense 20 minutes par jour, 3 jours par semaine. Associer renforcement musculaire contre résistance au moins 2 fois par semaine sollicitant 8 à 10 groupes musculaires différents à raison de 10 à 15 répétitions pour chaque. Exercices de souplesse et d équilibre au minimum 2 fois par semaine pendant au moins 10 minutes. 115
Phase III Fin du ré-entraînement contrôlé Autonomisation du patient, Ne pas perdre les bénéfices acquis pendant la réadaptation, Rôle du médecin traitant, du cardiologue, de l angéiologue... Intérêt des Clubs Cœur et Santé, des Réseaux, du suivi paramédical, Rôle «expert» des unités de réadaptation cardiovasculaire.
Reprise d activité professionnelle Réadaptation et reprise du travail : 50 à 90 % selon les études et les pays 60 à 85 % en France Favoriser une bonne coordination entre les différents médecins intervenants Assistance sociale Visite de pré-reprise 117
Principaux facteurs responsables d échec de reprise à 6 mois: 20% de facteurs médicaux! - Angor résiduel - Faible capacité d effort (< 4 METS). Les facteurs socio-économiques et psychologiques priment: - Crainte du stress du travail (physique et émotionnel), pénibilité, - Dépression, anxiété, insatisfaction professionnelle, - Réticence de l employeur (principe de précaution), - Restrictions législatives ou professionnelles, - Système de prévoyance, - Faible niveau d éducation. Kavanagh T et al, J Oc Health Safety, 1989 118