Impact du phénotype tomodensitométrique sur la progression de la fibrose pulmonaire idiopathique Naggara N, Aflalo-Hazan V, Nunes H, Bettahar Z,Valeyre D, Brauner M, Aidara O, Brillet PY Hôpital Avicenne, Bobigny
Rappel sur la FPI Incidence : 33/100 000 Age > 60 ans H/F : 2/1 Tabagisme, empoussiérage, RGO? Mauvais pronostic, médiane de survie : 3 ans Traitements classiques peu efficaces Facteurs pronostics : extension du rayon de miel en TDM, DLCO-CV
Phénotypes tomodensitométriques Phénotypes Contexte Présentation en TDM-HR Typique Age > 60 ans Tabagisme Critères ATS-ERS : Réticulations à prédominance basale et périphérique Verre dépoli (VD) < aux réticulations Atypique Sans particularité Ne remplissant pas les critères TDM de l ATS/ERS Asymétrique Fibrose - emphysème RGO Surpoids Homme Tabagisme Surpoids Agé Asymétrie lésionnelle Elles peuvent être typiques ou atypiques Emphysème des sommets Fibrose des bases Elles peuvent être typiques ou atypiques
Aspect typique en TDM-HR Critère majeur diagnostic de FPI (consensus ATS ERS) Réticulations à prédominance basale et périphérique Verre dépoli (VD) < aux réticulations
Fibrose pulmonaire atypique Ne remplit pas les critères ATS ERS Réticulations à prédominance centrale et supérieure Verre dépoli > aux réticulations
Fibrose pulmonaire asymétrique
Fibrose-emphysème
Évolution clinique des FPI Trois profils évolutifs : 1.Progression lente de la maladie : forme classique 2.Exacerbation aiguë ou «acutisation» : dégradation clinique < 1 mois sans cause retrouvée 3.Exacerbation sub-aiguë ou «accélération» : dégradation clinique > 1 mois et < 6 mois sans cause retrouvée
Exacerbation aiguë VD multifocal Un mois avant Exacerbation aiguë
Exacerbation aiguë VD diffus Six mois avant Exacerbation aiguë
Objectifs de l étude Identifier un phénotype péjoratif des FPI 1. Description des différents phénotypes TDM et de leur évolution 2. Identification d un profil de progression TDM rapide
Matériel et méthodes Étude rétrospective portant sur 89 patients 321 TDM-HR étudiées, entre avril 1989 et avril 2009 Double lecture pour 25 patients (72 TDM-HR) Critères d inclusion: diagnostic de FPI selon les critères ATS/ERS > 2 TDM-HR lors du suivi suivi TDM > à 12 mois en cas d atypie : preuve histologique par biopsie
Matériel et méthodes Eléments relevés Segmentation des poumons en 6 territoires Lésions élémentaires : verre dépoli (VD) réticulations intra lobulaires (RIL) rayon de miel (RM) emphysème Lésion prédominante: lésion la plus étendue Score lésionnel : % global des lésions élémentaires Ratio d asymétrie : ratio droite / gauche de la fibrose EFR, Pa02
Exemple de segmentation et de contourage lésionnel Apex Carène Supérieur droit (SD) % Supérieur gauche (SG) % Moyen droit (MD) % Moyen gauche (MG) % Veines pulmonaires Base droite inférieures (BD) % Bases Base gauche (BG) % Score de VD Score de fibrose (RIL + RM) Score d emphysème Ratio d asymétrie
Résultats : cliniques à l inclusion H:F = 2:1 Age moyen 62 ans +/- 14 Tabagisme 55% Dyspnée : 97% Durée rétrospective moyenne des symptômes: 1,2 ans +/- 2,5 CPT modérément diminué
Lésions élémentaires à l inclusion
Lésion prédominante à l inclusion
Score lésionnel par territoire à l inclusion Apex Carène Score de fibrose : RIL + RM (%) Score de VD (%) Score d emphysème 17 10 6 21 16 5 28 23 1,5 (%) V.P.I. Bases
Phénotypes à l inclusion 63% 28% 25% 27% Typique Asymétrique Fibrose Emphysème Atypique Score de fibrose initial sans différence significative entre les différents phénotypes Ratio d asymétrie sans différence significative entre les formes typiques, atypiques et fibrose-emphysème Formes atypiques : score de VD augmenté (p=0,0003), et moins d emphysème (p=0,003)
Résultats : suivi clinique Durée totale moyenne de suivi : 58 mois +/- 40 Age moyen au moment de la dernière TDM : 64,9 ans +/-14 Causes d exclusion d étude : - perte de vue (n=34, 38%) - néoplasie (n=11, 12%) - transplantation pulmonaire (n=6, 7%) - décès (n=13, 12%) : 7 exacerbations aiguës, 4 subaiguës, et dans 2 cas secondaires à un processus infectieux
Évolution de la fibrose Progression de proche en proche : - sous pleurale (n=56 soit 63%) - axiale (n=49, soit 55%) - axiale et sous pleurale (n=43 soit 48%) t=0, FPI : RIL périphériques et VD t=5 ans, rayon de miel à fines mailles
Évolution de la fibrose Progression 50 annuelle : 3,4 % +/- 4,3 (min-max : 0-23,5) 45 40 Variation topographique des lésions de fibrose % 35 30 25 20 15 10 5 N SD SG MD MG BD BG 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 La fibrose progresse de la base vers les sommets La progression du score moyen global de la fibrose est peu important, d environ 3,5% par an
Évolution des phénotypes 1. Asymétrique: Ratio d asymétrie stable dans 80% des cas progression annuelle de la fibrose plus élevée (p=0,001 pour les asymétriques initiales et secondaires au cours du suivi) 2. Fibrose-emphysème: progression annuelle de la fibrose similaire aux autres formes atypiques et typique-symétriques 3. Atypique: Les atypiques restent atypiques (VD plus élevé pour les patients au phénotype atypique initial, p=0,033) progression annuelle de la fibrose similaire aux autres formes typique-symétriques et fibrose-emphysème
Notion de progression rapide et lente L évolution de la fibrose est similaire quelque soit le phénotype à l exception des fibroses asymétriques évoluant plus rapidement Le but est d identifier une population ayant une progression «rapide» de la fibrose et de corréler les progressions rapides avec l évolution clinique
Définition des progressions rapide / lente T0 Progression rapide (PR) de la fibrose Augmentation totale du pourcentage de fibrose > 10% Progression lente (PL) de la fibrose Stabilité ou augmentation totale du pourcentage de fibrose < 10% T = + 1an Augmentation focale du pourcentage de fibrose > 30% Stabilité ou augmentation focale du pourcentage de fibrose < 30% Augmentation > 2D.S. Augmentation < 2D.S. n=27 n=62
Caractéristiques cliniques des PR et des PL PR PL p n= 27 (%) n= 62 (%) Exacerbations Patients 17 (59) 7(11) <0,005* Exacerbation 11/14 3/14 aiguë Exacerbation subaiguë 12/17 5/17 Progression lente clinique 6 (22) 20(32) 0,34 Stabilité clinique 1 (4) 21(34) 0,0026** Données incomplètes 3 (11) 14(22) 0,21** Hypertension pulmonaire 11 (42) 8(13) 0,0034* Décès 9 (35) 4 (6) 0,001* Néoplasie 2 (7) 9 (14) 0,35** Transplantation 3 (11) 3 (5) 0,28** Perdu de vue 6 (22) 25 (40) 0,1 Les progressions rapides présentaient plus d exacerbations avec décès secondaires et d hypertension pulmonaire
Évolution EFR des PR et des PL Dernière TDM-HR Groupe PR Groupe PL p n=27 n=62 Délai (mois) 43,7+/-16 39,5+/-31 0,46 PaO2 (mmhg) 70+/-8,2 (58-83) 75,1+/-10 (58-94) 0,049 * CPT (% théorique) 54+/-16 (27-76) 68+/-16 0,015 * CV (% théorique) 58+/-24 (27-117) 74+/-18 (39-106) 0,056 DLCO(% théorique) 34+/-13(17-60) 42+/-20 (14-98) 0,14 DLCO / VA 67+/-14 (37-88) 61+/-17(17-82) 0,31 Les progressions rapides présentaient une dégradation significative de la Pa02 et de la CPT
Évolution en TDM des PR Score de fibrose : +7,6%/an Evènement unique dans la majorité des cas de l étude survenant en moyenne à 31 mois Type de progression: - progression globale de la fibrose (78%) - progression focale (22%) - progression du VD associée dans 60% des cas Associée dans 50% des cas à une exacerbation
Limites de l étude Caractère rétrospectif : nombre de patients perdus de vue important (38%) données manquantes biais de la fréquence d échantillonnage des données Faible vitesse de progression de la fibrose : 3%/ an, proche de la variabilité inter et intra-observateur
Conclusion 1. La progression de la fibrose est lente, de proche en proche, elle ne dépend pas du phénotype à l exception des fibroses asymétriques d évolution plus rapide 2. Une progression rapide de la fibrose quelque soit le phénotype est un évènement péjoratif souvent associé à une exacerbation clinique. Il doit être identifié.