DU d Accompagnement et de Soins Palliatifs Séminaire Evaluation et traitement de la douleur APPROCHE CLINIQUE DÉFINITION DE LA DOULEUR Dimensions Mécanismes Evaluation Service d Accompagnement et de Soins Palliatifs CHU de Bordeaux
Raisonnement clinique face à la douleur Une ou plusieurs douleurs? Quelles douleurs? Comment les comprendre? Comment les expliquer (à soi, à d autres)? (Quid de l intrication somato-psychique?)
L approche et le raisonnement clinique Quels organes sont concernés? Approche anatomique Qu est-ce qui dysfonctionne? Mécanismes fonctionnels Que se passe-t-il au plan neurophysiologique? Mécanismes neurophysiologiques Quels sont les caractères de la douleur? Séméiologie
LA DOULEUR DÉFINITION INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN (1979) EXPÉRIENCE SENSORIELLE ET ÉMOTIONNELLE DÉSAGRÉABLE ASSOCIÉE À UNE LÉSION RÉELLE OU POTENTIELLE OU DÉCRITE EN TERMES SIGNIFIANT UNE TELLE LÉSION
MECANISMES DES DOULEURS NERVEUSES TUMEUR Compression + Destruction Infiltration Nociception + Neuropathie MIXITE DIU Accompagnement et Soins Palliatifs Docteur Bernard Paternostre
MECANISME DE LA DOULEUR Nociception Trop d information Neuropathie Mauvaise information Morphiniques Antidépresseurs Tricycliques Antiépileptiques DIU Accompagnement et Soins Palliatifs Docteur Bernard Paternostre
DOULEURS NOCICEPTIVES «Trop d informations» EXCES DE STIMULATION 80 % Majorité des douleurs aiguës Au stade chronique : pathologie lésionnelle évolutive (rhumatisme, cancer) Localisées à une région viscérale ou tissulaire bien définie.
DOULEURS NOCICEPTIVES «Trop d informations» Pas de topographie neurologique SERRE ; PESE ; ELANCE Constantes avec des variations d intensité Traitement : antalgiques OMS co-analgésiques
DOULEURS NEUROPATHIQUES «Mauvaise information» 20 % Lésion nerveuse persistante : nerf racine plexus moelle épinière cerveau
DOULEURS NEUROPATHIQUES «Mauvaise information» Lésions séquellaires : après AVC : lésion traumatique, douleurs chronique (algohalucinose, Zona) après chirurgie : lésion des fibres nerveuses (thoracotomie, post mammectomie, amputation) après radiothérapie, chimiothérapie (fibrose, plexite post radique)
TEMPS de la DOULEUR Douleurs Aiguës Douleurs Chroniques Douleurs Incidentes / Récurrentes Douleur du traitement
La douleur chronique cancéreuse : 2 temps : Fond + Paroxysmes Permanente, d intensité quasi-constante (1) Portenoy RK, et al.breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.pain 1990;41:273-81 Schéma de la douleur chronique d origine cancéreuse d après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22.
Douleurs incidentes /Récurrentes Les fameux «ADP» Accès Douloureux Paroxystiques «Douleur transitoire prévisible survenant sur un fond de douleur bien contrôlé» G.Hanks EJPC 2001,8(1) Conséquence : Altération de la qualité de vie
Un ADP, c est Breakthough pain (BTP) : Portenoy, Pain, 1990 Exacerbation transitoire et de courte durée d intensité moyenne à sévère d une douleur par ailleurs stable (cancéreuse) sous traitement opioïde continu (LP ou patch)
Un ADP, ce n est pas Un accès en fin de dose d opioïdes Un accès par déséquilibre de la douleur de fond Ré-évaluer Augmenter le traitement de fond
Permanente, d intensité quasi-constante Classification des Accès Douloureux Paroxystique (ADP) ortenoy RK, et al.breakthough pain : definition, prevalence and characteristics.pain 1990;41:273-81 ma de la douleur chronique d origine cancéreuse d après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22. AD non prévisibles : AD Nociceptifs : exacerbation douleurs somatiques ou viscérales AD Neuropathiques : majoration de la douleur neuropathique AD Prévisibles : liés à des actions volontaires (mouvement, miction ) 1 Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Evaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteintsd un cancer sept. 2003 P.34
ETUDE ADEPI : 512 patients pendant 1 semaine 85,3 % des patients ont des ADP Installation rapide : entre 3 à 5 minutes Durée : de 15 minutes à 1h30 < 30 min pour 40,5 % patients Etude ADEPI, Poulain, Palliative Medicine 2011
SYNTHESE MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Nociceptives : Inflammatoires, mécaniques Rythmées, irradiations, examen neurologique négatif Neuropathiques : lésion système somatosensoriel Non rythmées, imprévisibles, brulûres, trajet tronculaire/métamériques, examen neurologique positif Mixtes ++ : Intrication inflammation locale et lésion structures nerveuses Dysfonctionnelles : Topographie atypique des douleurs, Description imagée Importance des signes d accompagnement (insomnie, anxiété, asthénie ) Contexte psycho-socio-professionnel 1 Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002.
DOULEURS CANCEREUSES MIXITE MULTIPLICITE COMPLEXITE COANALGESIE DIU Accompagnement et Soins Palliatifs Docteur Bernard Paternostre
«Quel est l analgésique non médicamenteux le plus puissant?» DIU Accompagnement et Soins Palliatifs Docteur Bernard Paternostre
C est moi, c est lui, c est elle! En fait LE SOIGNANT car Il est proche et en relation Il prévient, dépiste, évalue, prescrit et/ou délivre, transmets, réévalue, suit.
SAVOIR: CONNAÎTRE ET RECONNAÎTRE ATTITUDES ET COMPORTEMENT DE LA PERSONNE MALADE - faciès - position
ECOUTER DEPISTER MIMIQUES GRIMACES GEMISSEMENTS
SAVOIR-ÊTRE: FAIRE PREUVE DE DISPONIBILITÉ ET D ÉCOUTE ACTIVE. Savoir reformuler ou respecter le silence.
APPROCHE CLINIQUE 1) ENTRETIEN 2) EXAMEN CLINIQUE
CE QUE DIT LE MALADE
ENTRETIEN SEMI - DIRIGE 4 POINTS CARDINAUX
Temps QUAND? Intensité COMBIEN? Localisation OU? Type COMMENT?
QUAND? Depuis quand? «Tout le temps»
QUAND? CRISES PAROXYSTIQES Spasmes (viscères creux) Composante neuropathique Tension, pression (viscères pleins) LORS DES MOBILISATIONS
QUAND? RECRUDESCENCE NOCTURNE Composante inflammatoire Composante neuropathique Rythme d administration
COMBIEN?
COMBIEN? *AUTO-EVALUATION E.V.A E.V.S Echelle numérique *HETERO-EVALUATION EOC ECPA, DOLOPLUS, DEGRE
COMBIEN? COMBIEN? INTENSITE
COMBIEN? COMBIEN? INTENSITE Echelle Verbale Simple : EVS 0 = pas de douleur 1 = douleur faible 2 = douleur modérée 3 = douleur intense 4 = extrême Echelle Numérique : EN de 0 (pas de douleur) à 10 (pire douleur imaginable)
OUTILS D EVALUATION POUR UN PATIENT NON COMMUNICANT Echelle comportementale de François Bourreau (observation par soignant) Pousse des gémissements, des plaintes (expression de pleurs, de gémissements, de cris avec ou sans larmes) Absent Marqué Faible 0 1 2 Front plissé, crispation du visage regard et mimiques douloureuses) (expression du visage, du Absent Faible Marqué 0 1 2 Attitudes antalgiques visant à la protection de la zone en position de repos «assis ou allongé» (recherche active d une posture inhabituelle ou adoption spontanée et continue d une position de protection d une zone présumée douloureuse) Mouvements précautionneux (à la sollicitation, réaction de défense coordonnée ou non d une zone présumée douloureuse, ou évitement de la mobilisation d une zone présumée douloureuse) Agressivité/Agitation ou Mutisme/Prostration (communication intensifiée traduite par une forte agitation ou absence/refus de communication traduit par une absence de mouvements ou repli sur soi) Absent Faible Marqué Absent Faible Marqué Absent Faible Marqué Score Total /10 0 1 2 0 1 2 0 1 2
OUTILS D EVALUATION POUR UN PATIENT NON COMMUNICANT COTATION EN EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE Echelle Comportementale Behavioral Pain Scale - BPS
OUTILS D EVALUATION POUR UN PATIENT NON COMMUNICANT COTATION EN EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
COMBIEN? Combien de fois? Après une dose supplémentaire
OU?
OU? Dessiner - Faire dessiner
OU? Préciser si possible Globe vésical, fécalome «PARTOUT» Courbatures (fièvre, hypercalcémie, ) Souffrance morale
OU? Irradiations Projections
COMMENT? NOTER LES MOTS DU MALADE
COMMENT? PROPOSER DES MOTS POIDS BRÛLURE LANCEMENT PICOTEMENTS COUP DE POIGNARD DECHARGE ELECTRIQUE LOURDEUR ARRACHEMENT...
EXAMEN CLINIQUE REGARDER PALPER ECOUTER ATTITUDE MASSE DOULEUR PROVOQUEE SILENCE GEMISSEMENT
EXAMEN CLINIQUE MAIS AUSSI TOUCHER PINCER ALLODYNIE HYPERPATHIE
POURQUOI? TYPE «TROP D INFO» «MAUVAISE INFO» MECANISME
Questionnaire DN4 Évaluation des douleurs neuropathiques : Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif sensibilité à 82,9 % spécificité à 89,9 %
ET EN PLUS... ENTENDRE LA SOUFFRANCE LES NON - DITS
EXPLIQUER
TRANSMETTRE EN EQUIPE TRANSMISSIONS CIBLEES DONNEES : - Objectives - Subjectives - Causes
TRANSMETTRE EN EQUIPE OBJECTIFS: - Affiner les cibles - Langage commun.
TRANSMETTRE EN EQUIPE - Choisir un outil reconnu de toute l équipe. - Pourquoi? - Avantages
Vécus et mots de personnes algiques.. «Ca me tord comme une colique» «C est comme un fer rouge» «Ca me pèse» «Je suis comme dans un étau» «C est comme un coup de couteau» «C est comme une bête qui me ronge.» «Ca fout tout en l air. Ne plus souffrir, ne plus se replier sur soi. Recevoir ses amis, vivre normalement.» «Je ne suis plus moi-même je suis agressif, je ne veux plus rien rien juste qu' on me fiche la paix»
Vécus et mots de personnes algiques. «c est tellement affreux, qu on ne veut plus revivre cela. On a envie de voir personne. On se met dans un coin et on ne bouge plus» «c est horrible, ça vous rend fou, c est comme si mon corps était envahit par une bestiole qui s amuse à vous torturer» «la douleur, c est affreux. Je ne connais pas la mort mais la douleur, oui!» «elle arrive par petites vagues.» «dans la vie, on a beaucoup de malheurs et de misères. La douleur c est irréel, ce n est pas normal»