Dossier destiné aux médecins des patients candidats à l étude d évaluation scientifique du programme «As du Cœur» 1) Examens médicaux à effectuer ou coordonner pour l inclusion et le suivi des patients dans le cadre de l étude As du Cœur 2) Fiche de liaison à destination de l éducateur sportif 3) Certificat de non contre-indication à la pratique d activité physique et sportive adaptée (licence Fédération Française d Athlétisme). Nom, Prénom : RENSEIGNEMENTS PRATIQUES Date de naissance : Age : ans Adresse et code postal : N de téléphone : Adresse mail : Ces examens sont une aide à la prescription médicale d activité physique adaptée et les bilans sont à rendre aux patients qui les confiera à l équipe de recherche dans le cadre de l étude As du Cœur 1
EXAMENS MEDICAUX A EFFECUER OU A COORDONNER 1) BILAN GENERAL ET FONCTIONNEL LOCOMOTEUR A remplir par : Médecin traitant (Nom, prénom) : éventuellement avec l aide de Kinésithérapeute Médecin de Médecine Physique Réadaptation Médecin du sport Nom, Prénom : Date : / / Taille : _cm Poids : _, kg Fréquence Cardiaque de repos : _ / mn Facteurs limitants : Aptitude Bonne condition Condition faible Gêne musculaire Autonomie Complète Partielle Type d activité physique (AP) actuelle AP domestiques (ménage, jardin, courses, bricolage ) AP professionnelles (métier physique ou déplacement marche ou vélo) AP sportives (APS) ou sport (loisir, santé ou compétition) Observations spécifiques : Appareil locomoteur et pathologies locomotrices limitantes : Sternotomie : plus de 3 mois moins de 3 mois Colonne vertébrale Membres inférieurs Membres supérieurs Prothèses Description, remarques : Appareil neurosensoriel Troubles de l équilibre, vertiges Surdité Troubles de la vue Détails et observations spécifiques : 2
2) BILAN CARDIOLOGIQUE ET MALADIES CHRONIQUES ASSOCIEES Effectué par : le Médecin traitant (Nom, Prénom) : ou le Cardiologue (Nom, prénom) : Date : / / 1/ Identification des affections chroniques Facteurs de risque : Diabète HTA Dyslipidémie Tabagisme actif Tabagisme ancien Surpoids Pathologies cardio-vasculaires en prévention secondaire Maladie coronaire Post Infarctus Angioplastie /Stent Insuffisance cardiaque Stade modéré Stade évolué Post opératoire Pontages coronaires Valve Cardiaque Autres : Dispositifs médicaux : Pace maker Défibrillateur automatique implanté Autres appareillages (en clair) : Traitements à prendre en compte : Anticoagulant Antiagrégant Bétabloquant Insuline Anti-arythmique Autres (en clair) : Autres affections chroniques : BPCO Asthme Artérite des membres inférieurs Autres (en clair) : Bilan de suivi et réévaluation cardiologique d effort souhaité à _ mois 3
2/ Bilan d Aptitude cardiologique à l activité physique et sportive adaptée (éléments de calcul à intégrer au score utilisé par l équipe scientifique) Degré d essoufflement (stade de dyspnée NYHA) : Stable depuis plus d un mois ECG de base (à fournir) < 1 mois Test d effort (à fournir) < 1 mois Echographie cardiaque (à fournir) < 1 mois Fonction VG en échographie Préservée en systole FEVG > 50% Altérée en diastole FEVG > 50% Altérée en systole FEVG entre 35 à 50% Altérée en systole FEVG < 35% ECG de base Régulier Arythmie auriculaire Arythmie ventriculaire Ischémie ECG Epreuve d effort cardiologique > 80 % FMT et /ou Palier max en Watts > 90 watts 60 à 80 % de la FMT et /ou Palie max > 60 watts Entre 50 et 60 % de la FMT et /ou palier > 40 watts <50% de la FMT et ou palier < ou = 30 watts ou épreuve non réalisable 4
3) FICHE DE LIAISION Partie à remplir par le médecin, à donner au patient à destination de l éducateur sportif Date : / / Mr Mme Nom Prénom : Age : _ ans Affection principale (facultatif, uniquement si consentement du patient) : Score d aptitude cardiologique (1) = /14 Fréquence cardiaque de repos (FCr) = _ /mn Si pas de mesure de FC possible, surveiller via échelle de Borg et demander au pratiquant si la difficulté est due à l essoufflement, la fatigue musculaire ou une lassitude générale Précautions à prendre concernant le patient (entourer les mentions utiles et préciser) L appareil locomoteur : limitation d amplitudes? - Colonne vertébrale - Membres supérieurs - Membres inférieurs - Prothèses L appareil cardio-vasculaire : - Fréquence cardiaque à ne pas dépasser (si test d effort effectué) : _ / mn L appareil neurosensoriel : - Risque de chute, troubles de l équilibre : - Conséquences d une altération de l acuité auditive et/ou visuelle : Autres précautions et/ou préconisations (ex : diabète et risque d hypoglycémie, appareillage éventuel, etc.) Eléments cliniques à surveiller : Essoufflement Douleurs musculaires Palpitations Malaise vagal Palpitations Douleurs thoraciques Mauvaise adaptation au programme Vertiges Observations particulières :.... Partie à remplir par l éducateur sportif : Date : / / Score de condition physique (2) : / 16 Score global (1 + 2) : / 30 => Groupe de niveau : Fréquences cardiaques d entraînement cibles (FCE) : (voir calcul page 12). FCE intensité faible (échauffement) : FCE intensité modérée (endurance > 10 mn) : FCE intensité élevée (travail intermittent < 3 mn) : 5
4) CERTIFICAT MEDICAL La dernière partie à remplir par le médecin ou cardiologue, sachant que dans l athlétisme, le volontaire As du Cœur ne pratiquera que l activité «athlé santé loisir» (marche nordique et la condition physique) 6