COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE L ÉCOLE EXPÉRIMENTALE DE BONNEUIL HÔPITAL DE JOUR AVEC FOYER THÉRAPEUTIQUE DE NUIT 63, rue Pasteur 94380 BONNEUIL-SUR-MARNE Septembre 2005
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.14 II.2 Modalités de suivi...p.14-2 / 14-
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 14-
QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 14-
LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu d accréditation est élaboré à partir du rapport d accréditation -5 / 14-
DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par la HAS. Élaboration du compte-rendu d accréditation -6 / 14-
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 14-
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) École expérimentale de Bonneuil. Hôpital de jour avec foyer thérapeutique de nuit Ville : Bonneuil-sur-Marne Département : Val-de-Marne Privé non lucratif, non participant au service public hospitalier. Région : Île-de-France - 17 places d hôpital de jour en psychiatrie infantojuvénile ; - 13 places de foyer thérapeutique de nuit (associé à l hôpital de jour) qui devraient être transformées en médicosocial selon le rapport du service médical de la région Île-de-France ; - 10 places d accueil familial thérapeutique infantojuvénile ; - 15 places d accueil familial thérapeutique pour adultes. L accueil de jour en un lieu (61-63 rue Pasteur à Bonneuil). Le foyer thérapeutique de nuit : - 2 appartements habitat à loyer modéré à Bonneuil ; - 2 pavillons à Créteil. Psychiatrie infantojuvénile. Psychiatrie générale. Groupe autisme 94. Rencontre des hôpitaux de jour de l est parisien. La région Île-de-France : le secteur sanitaire 6, Val-de-Marne, les départements limitrophes et Paris. Quelques patients adultes sont originaires d autres régions. -8 / 14-
Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Étant donné la vétusté de l hôpital de jour et l obligation de mise aux normes, des projets de restructuration de l ensemble des locaux de restauration, de la blanchisserie et des vestiaires, devraient être réalisés prochainement. -9 / 14-
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION La présente procédure d accréditation concerne : - L ÉCOLE EXPÉRIMENTALE DE Bonneuil, HÔPITAL DE JOUR AVEC FOYER THÉRAPEUTIQUEDE NUIT, sise, 63, rue Pasteur 94380 Bonneuil-sur-Marne. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 16 avril 2004. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 5 au 8 Avril 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 2 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en septembre 2005. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure d accréditation. -10 / 14-
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient La charte de l enfant hospitalisé figure dans le projet d établissement. La politique de soins de l école expérimentale est articulée sur les principes suivants : accessibilité aux soins, information et consentement du patient et de sa famille, respect de l intimité, de la dignité et de la liberté du jeune patient. Les professionnels sont sensibilisés au respect des droits et de l information du patient. Leur implication dans une prise en charge qui intègre ces principes a été constatée par les experts pendant la visite de l établissement. Les améliorations en matière de gestion de la qualité, qui vont être réalisées par l établissement, permettront l optimisation de la traçabilité dans le domaine des droits et information du patient et l enregistrement du niveau de satisfaction des usagers. La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, dont la composition et le fonctionnement sont arrêtés, sera mise en place en 2005 et finalisera la gestion des plaintes et des réclamations. I.2 Dossier du patient Le dossier du patient fait l objet d une politique définie, validée et connue des professionnels. Il s agit d un recueil unique et exhaustif des données administratives et cliniques qui est organisé, classé, et conservé dans les conditions réglementaires. Les responsabilités liées à son utilisation, à sa gestion et à son accès sont identifiées. Des protocoles validés et connus garantissent sa tenue et son accès par les professionnels. Les mesures prises quant au respect de la confidentialité des informations contenues dans le dossier sont pertinentes et efficientes. L équipe soignante contribue au renseignement du dossier par le biais d un rapport annuel, mais un suivi plus régulier de l évolution de l état clinique du patient et de sa prise en charge devrait figurer dans ce recueil. Une évaluation régulière de la tenue du dossier est réalisée, elle sera étendue à l ensemble de la conception du document. -11 / 14-
I.3 Organisation de la prise en charge des patients Les modalités d organisation des soins sont définies dans le projet d établissement, qui a fait l objet d un travail de réflexion approfondi, d une rédaction collective et d une validation par les instances. Il décrit les concepts et le fonctionnement des soins, ainsi que l organisation des prises en charge. La politique hôtelière est totalement intégrée dans le projet thérapeutique. La notoriété de l école expérimentale de Bonneuil, initiée par les ouvrages de ses fondateurs, et entretenue depuis par la participation des soignants à des congrès et séminaires assure une communication de grande qualité. La pertinence du dispositif de soins, l implication quotidienne et la compétence des acteurs de l établissement en vue d améliorer l état de santé psychique des jeunes patients de l hôpital de jour ont été perçues par les experts-visiteurs. La démarche qualité en matière d organisation de la prise en charge est initiée par l identification de responsables ad hoc, l existence de projets, de protocoles, et d une évaluation principalement orale. La formalisation de l évolution de l état clinique du patient et de sa prise en charge devrait être plus fréquente et plus systématique, elle favoriserait une évaluation exhaustive, objective et rigoureuse. L intégration au sein de l hôpital de jour d autres professionnels permettrait d étoffer la palette des compétences et des fonctions, et d assurer la gestion des activités paramédicales. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L hôpital de jour dispose d un projet d établissement qui rassemble l ensemble des partenaires et des professionnels de la structure, les objectifs de ce projet sont clairement identifiés à travers une politique de communication interne et externe. Les objectifs sont évalués par le biais du bilan annuel et au cours de réunions institutionnelles qui en mesurent la progression I.5 Gestion des ressources humaines L école expérimentale de Bonneuil dispose d un projet social intégré au projet d établissement, qui est connu de ses salariés. Les instances sont en place et se réunissent de manière conforme à la réglementation. La petite taille de l établissement et l implication de ses acteurs dans le projet commun favorisent une communication directe entre les salariés et un climat social de qualité. La notoriété de l école expérimentale et une politique active en matière de gestion des stages assurent une gestion prévisionnelle des ressources humaines informelle, mais efficace. La formalisation d un plan de formation continue et d un plan annuel d amélioration des conditions de travail permettra d apprécier plus précisément les évolutions et les améliorations dans ces domaines. L évaluation périodique du personnel, le recueil d informations quant à la satisfaction des salariés, et la définition d indicateurs adéquats contribueront à l examen et à l amélioration de la qualité de la gestion des ressources humaines. -12 / 14-
I.6 Gestion des fonctions logistiques La politique de l établissement vise à mettre en place des prestations de qualité pour la prise en charge des patients. Les travaux de restructuration prévus, la grande attention prêtée à la restauration témoignent de la dynamique de cette démarche à laquelle l ensemble du personnel est particulièrement attaché. I.7 Gestion du système d information La politique de gestion des systèmes d information n est pas réellement formalisée dans l établissement. Il existe de nombreux supports de communication, dans lesquels s implique l ensemble des soignants. De nature majoritairement orale, ils satisfont les professionnels rencontrés pendant la visite. La petite taille de l hôpital de jour, et la permanence des soignants contribuent à l efficience du système en place. Les mesures prises en matière de confidentialité dans la gestion des informations sont pertinentes et efficaces. Le projet de la mise en place d un département d information médicale commun à plusieurs petites structures proches est à soutenir. La formalisation du système d information permettra de mesurer la satisfaction des professionnels et des usagers, d évaluer et d améliorer encore le fonctionnement en la matière. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L amélioration continue de la qualité a été une préoccupation constante de l institution, elle s est faite selon une tradition orale solidement installée. L installation de la démarche qualité et l accréditation auxquelles participe l ensemble du personnel devraient permettre d en apporter une preuve communicable et régulièrement évaluable. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle L établissement est engagé dans une dynamique qualité au regard des vigilances sanitaires les concernant. Son maintien et l évaluation devraient se poursuivre. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux Compte tenu de la pathologie des patients pris en charge et de la petite taille de la structure, les risques infectieux sont faibles. Néanmoins l établissement s est engagé dans la réflexion puis la mise en œuvre d un programme de lutte contre le risque infectieux centré sur l hygiène, qu il commence à évaluer. -13 / 14-
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandation formulée par la Haute Autorité de santé - Développer la traçabilité de l information dispensée au patient et à sa famille, et du suivi clinique afin d optimiser la coordination de la prise en charge. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -14 / 14-