LES HTA SEVERES ET MALIGNES A LA CLINIQUE CARDIOLOGIQUE DU CHU CAMPUS DE LOME BARAGOU R., DAMOROU F., AFANGNON K., GOEH-AKUE E., SOUSSOU B. RESUME L h y p e rtension artérielle (HTA) sévère et maligne est une affection cardio-vasculaire grave qui altère rapidement et de façon considérable la qualité de la vie du malade. Ce travail montre sa fréquence de plus en plus croissante, et nous permet de tirer les leçons suivantes :. elle est souvent consécutive à une HTA modérée mal ou non traitée,. elle touche plus d hommes que de femmes en pleine activité socio-professionnelle,. sa symptomatologie clinique est riche en signes fonctionnels qui relèvent de son retentissement sur les organes vitaux que sont le coeur, le rein, l œil et le cerveau,. l obésité, la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme et l alcoolisme sont des facteurs de risque retrouvés au cours de notre travail,. l évolution des HTA sévères et malignes sous traitement est en général assez satisfaisante à court terme. Mais les complications conduisent vers la mort soit par insuffisance rénale soit par insuffisance cardiaque,. Les HTA sévères et malignes constituent donc une urgence cardio-vasculaire. Partant de toutes ces constatations, il est indéniable que l HTA représente un réel et inquiétant problème de santé publique dont la résolution passe par des campagnes de sensibilisation, faisant appel à tous les acteurs de la vie socio-économique du pays. Si aucune action de grande envergure n est réalisée dans les années à venir, c est paradoxalement au carrefour du sous-développement et de l accroissement du niveau de vie qu il faudra aller à la rencontre de l HTA sous toutes ses formes. Mots-clés : HTA sévères et malignes, togolais. I - INTRODUCTION L hypertension artérielle (HTA) est une affection cardiovasculaire grave qui altère rapidement et de façon considérable la qualité de la vie du malade. Elle diminue par la même occasion son espérance de vie si aucune thérapeutique efficace n est entreprise à temps. Il s agit d un véritable problème de santé publique (1, 2). Ce travail se propose d étudier les HTA sévères et malignes à cause de leur gravité, leur morbidité, leur mortalité et de dégager ses particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques dans notre milieu. II - CADRE DE TRAVAIL ET METHODOLOGIE Notre travail est une étude rétrospective et analytique des dossiers des malades hospitalisés à la Clinique Cardiologique du CHU Campus depuis son ouverture le 5 septembre 1988 jusqu au 30 juillet 1995. Les critères d inclusion sont les suivants :. malades de nationalité togolaise,. diagnostic d HTA avec une valeur de la pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 110 mmhg,. bilan standard de l HTA selon les normes de l OMS. Les données enregistrées ont été analysées par micro-ordinateur à l aide du logiciel Epi-Info Version 5.0. Le test statistique du X2 (Chi2) a été utilisé dans l étude de l impact de certains facteurs sur le pronostic. III - RESULTATS III.1 Aspects épidémiologiques III.1.1. Incidence hospitalière globale Durant la période de notre étude, 1873 malades ont été hospitalisés ; parmi eux, 1120 cas d HTA dont 194 cas d H TA sévères et malignes. Celles-ci représentent alors 10,35 % des hospitalisations et 17,32 % des HTA. L étude a porté sur 170 dossiers, les 24 autres ayant été écartés Clinique cardiologique du CHU de Lomé - BP 1515 Lomé (Togo).
588 BARAGOU R., DAMOROU F., AFANGNON K., GOEH-AKUE E., SOUSSOU B. pour insuffisance d informations (bilan incomplet, départ de l hôpital sans avis médical). III.1.2. Répartition en fonction de l âge Tableau I : Répartition en fonction de l âge III.2 Aspects cliniques III.2.1. Motifs de consultation Tableau III : Répartition en fonction des signes cliniques motivant la consultation Age (années) Effectif % 25-30 4 2,35 30-35 10 5,88 35-40 18 10,58 40-45 23 13,52 45-50 21 12,36 50-55 21 12,36 55-60 15 8,82 60-65 18 10,60 65-70 19 11,17 70-75 10 5,88 75-80 8 4,70 80-85 3 1,80 Dans notre série, l âge des patients varie entre 25 et 85 ans. La tranche d âge de 35 à 55 ans est la plus touchée et représente 48,82 % des patients. Dans cette limite, la tranche d âge de 40 à 55 ans représente à elle seule 38,24 % des patients. III.1.3 Répartition en fonction du sexe Tableau II : Répartition en fonction du sexe Sexe Effectif % Masculin 94 55 Féminin 76 45 Il existe une prédominance masculine avec un sex-ratio égal à 1,23 en faveur des hommes. Motifs de consultation Effectif % Dyspnée 37 13,45 Syndrome œdémateux 37 13,45 Troubles neurologiques 35 12,72 Céphalées 30 10,90 Vertiges 24 8,72 Asthénie 21 7,63 Toux 20 7,27 Découverte fortuite 19 6,18 Vomissements 19 6,18 Précordialgies 16 5,81 Palpitations 11 4,00 Troubles auditifs 3 1,09 Troubles visuels 3 1,09 Oligo-anurie 2 0,76 Hémoptysie 1 0,36 Douleurs lombaires 1 0,36 La symptomatologie clinique des HTA sévères et malignes est riche en signes fonctionnels parmi lesquels on distingue des signes neurologiques, cardiaques, rénaux et hémorragiques. Notons que la découverte de l affection a été fortuite dans 6,18 % des cas. III.2.2. Les antécédents d HTA Tableau IV : Répartition en fonction de l existence d un antécédent d HTA Effectif % Patients avec antécédents d HTA 115 68 Patients sans antécédents d HTA 55 32 Dans notre étude, 68 % des patients sont des hypertendus connus. L interrogatoire retrouve chez eux une interruption volontaire ou une inobservance de la régularité du traitement d entretien.
LES HTA SEVERES 589 III.2.3. Répartition des valeurs des chiffres tensionnels systoliques Tableau V : Répartition en fonction des chiffres tensionnels systoliques Chiffres tensionnels Effectif % systoliques en mmhg 150-200 76 44,71 200-250 80 47,05 250-300 14 8,24 III.2.4. Répartition des valeurs des chiffres tensionnels diastoliques Tableau VI : Répartition en fonction des chiffres tensionnels diastoliques Chiffres tensionnels Effectif % diastolique en mmhg 110-130 110 64,71 130-170 60 35,29 III.2.5 Les facteurs de risque Tableau VII : Répartition en fonction des facteurs de risque cardio-vasculaires Facteurs de risque Effectif % Aucun facteur de risque 123 72,35 Obésité 17 10 dyslipidémie 12 7,06 Diabète 11 6,47 Alcool 5 2,94 Tabac 2 1,18 Il ressort de ce tableau que 27,65 % des patients présentent au moins un facteur de risque cardio-vasculaire. III.3. Retentissement sur les organes cibles Un bilan paraclinique nous a permis d apprécier le degré du retentissement de l HTA sur les organes nobles. III.3.1. Retentissement sur l œil Il a été évalué à l aide de l examen du fond d œil selon la classification de Keith, Wagener et Barker Tableau VIII : Répartition en fonction du fond d œil Stade du fond d œil Effectif % Normal 5 15,15 Stade I 4 12,12 Stade II 14 48,48 Stade III 6 18,18 Stade IV 2 6,06 Total 33 100 Pratiqué chez 33 patients, l examen du fond d œil a montré que la plupart d entre eux (48,48 %) sont au stade II. III. 3.2. Retentissement rénal Il est apprécié par le dosage de la créatininémie, de la protéinémie et l échographie rénale. Tableau IX : Répartition en fonction de la créatininémie Créatininémie en mg/l Effectif % < 12 95 55,88 12-20 41 24,12 20-30 13 7,65 30-40 7 4,12 40-50 4 2,35 50-60 6 3,53 > 60 4 2,35 Le dosage de la créatininémie a montré que 44,2 % des patients présentent une perturbation de leur fonction rénale. La protéinurie existe chez 66,66 % des malades. L é c h o - graphie rénale n a pu être réalisée que chez trois malades. Elle a révélé deux cas de néphrite chronique papillaire et un cas de nécrose corticale. III.3.3. Retentissement cardiaque Il a été apprécié par l analyse de l ECG, de l échocardiographie et de la radiographie du thorax. Les anomalies électrocardiographiques observées sont les suivantes :
590 BARAGOU R., DAMOROU F., AFANGNON K., GOEH-AKUE E., SOUSSOU B. Tableau X : Répartition des anomalies ECG Anomalies ECG Effectif % Hypertrophie ventriculaire gauche 37 21,76 Signes d ischémie + nécrose 33 19,41 ECG normal 21 12,35 Bloc de branche gauche 21 12,35 Tachycardie sinusale 18 10,59 Hypertrophie auriculaire gauche 14 8,24 Extrasystole ventriculaire 13 7,65 Hypertrophie auriculaire droite 7 4,12 Bloc de branche droite 5 2,94 Hypertrophie ventriculaire droite 1 0,59 L HTA sévère et maligne réalise plus de répercussion sur le cœur gauche que sur le droit. De plus, un nombre important de malades ont à l ECG des signes d ischémie et/ou de nécrose myocardique. ceci confirme le rôle néfaste de l HTA dans la survenue des cardiopathies ischémiques. L échocardiographie n a été pratiquée que chez 32 malades. Elle a montré une fois sur deux des signes de dilatation des cavités gauches du cœur. La radiographie du thorax a permis de retrouver chez 39,41 % des patients, une cardiomégalie aux dépens du ventricule gauche avec un déroulement de la crosse aortique dans 17,06 % des cas. III.3.4. Retentissement cérébral Les accidents vasculaires cérébraux se répartissent de la manière suivante : Tableau XI : Répartition en fonction de l atteinte cérébrale Retentissement Hommes Femmes Total Cérébral Nb % Nb % Nb % Avec AVC 25 14,7 15 8,8 40 23,5 Sans AVC 69 40,6 61 35,9 130 76,5 Total 94 55,3 76 44,7 170 100 Il ressort de ce tableau que 23,5 % des malades sont atteints d accident vasculaire cérébral. Ce qui est grave quand on sait que cette complication est synonyme d invalidité avec ses conséquences socio-économique. Par ailleurs, l âge des malades est relativement bas ; en effet, l âge moyen est de 54,85 ans avec des extrêmes entre 32 et 82 ans. III.4 Aspects thérapeutiques III.4.1 Traitement non médicamenteux Tous les malades ont été mis au repos et à un régime hyposodé, associé à un régime approprié en fonction de l existence ou non de facteurs de risque. Les résultats obtenus ont été variables selon le degré d acceptation et d observance de ces mesures hygiéno-diététiques. III.4.2 Traitement médicamenteux Il est basé sur quatre grands groupes de médicaments (diurétiques, bêta-bloquants, vasodilatateurs et antihypertenseurs centraux), utilisés seuls ou en association. Ils ont été combinés de la manière suivante : Tableau XII : Les différentes combinaisons d antihypertenseurs utilisés Association d antihypertenseurs Fréquence % d utilisation Diurétiques seuls 10 5,88 Vasodilatateurs seuls 10 5,88 Antihypertenseurs centraux seuls 8 4,7 Diurétiques + vasodilatateurs 36 21,17 Diurétiques + bêta-bloquants 8 4,7 Diurétiques + antihypertenseurs centraux 11 6,47 Vasodilatateurs + antihypertenseurs centraux 13 7,64 Diurétiques + vasodilatateurs + bêta-bloquants 12 7,05 Diurétiques + vasodilatateurs + antihypertenseurs centraux 62 36,5 Il apparaît donc clairement que le traitement de l HTA sévère et maligne nécessite la combinaison de plusieurs principes actifs de classes différentes. III.5. Evolution L évolution reste favorable dans 80 % des cas. Le taux d échec du traitement reste élevé (20 %). La durée d hospitalisation a varié de 1 à 70 jours avec une moyenne de 12 jours. Elle correspond aussi à des arrêts de travail, ce qui porte un coup dur à l économie des malades et partant, à l économie nationale.
LES HTA SEVERES 591 IV - DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES IV.1 Sur le plan épidémiologique Nos résultats sont comparables à ceux des autres auteurs africains et prouvent que l incidence hospitalière des HTA sévères et malignes est considérable dans notre pays. Tableau XIII : Incidence hospitalière de l HTA sévère et maligne en Afrique Auteurs - Pays - Années Incidence hospitalière AKINKUGBE - Nigéria - 1970 10-15 % IKEME et coll. - Nigéria - 1983 10-15 % MULTAF CARDIOL - Maghreb - 1983 17 % MULTAF CARDIOL Région des forêts - 1989 38 % ODI ASSAMOI - Côte d Ivoire - 1989 17,4 % Notre travail - Togo - 1995 10,35 % IV.2 Sur le plan clinique L HTA sévère et maligne est l apanage des sujets jeunes. En Afrique, ODI ASSAMOI (3) en 1989 trouve que 46,6 % des malades ont moins de 40 ans. Dans notre série, 18,82 % des malades sont âgés de moins de 40 ans. En Europe, H. PEQUIGNOT (4) en 1983, trouve que seulement 8 % des patients avaient moins de 40 ans. Les divers retentissements sur les organes nobles ont été rapprochés de ceux des autres auteurs. Tableau XIV : Retentissement des HTA sévères et malignes sur les organes nobles Comparaison avec les résultats des autres auteurs Retentissement Cœur Oeil Rein Cerveau Auteurs/Pays/Années ODI ASSAMOI HVG = 60 % Rétinopathie au IR = 66 % AVC = 15 % Côte d Ivoire - 1989 ECG normal = 11 % Stades III et IV = 51,7 % Notre travail HVG = 21,76 % Rétinopathie au IR = 44,4 % AVCD = 23,5 % Togo - 1995 ECG normal = 12,13 % Stades III et IV = 21,24 % Stade III = 48,48 % CONCLUSION Les HTA sévères et malignes sont des affections de plus en plus fréquentes. Elles sont souvent consécutives à une HTA modérée mal ou non traitée. Elles touchent plus d hommes que de femmes en pleine activité socio-professionnelle. Leur symptomatologie clinique est riche de signes fonctionnels qui relèvent de leur retentissement sur les organes vitaux que sont le cœur, le rein, l œil et le cerveau. L obésité, la dyslipidémie, le diabète, le tabagisme et l alcoolisme sont des facteurs de risque retrouvés eau cours de notre travail. 1 - AKINKUGBE O.O. and al. Pour une approche économique du traitement de l HTA. Cardiol. Trop. France, 1992, 69 : 5-6. 2 - BLACK H.R. Traitement non pharmacologique de l HTA. Am. J. Méd. 1979 : 66. 3 - ODI-ASSIMOI M. Les maladies cardiaques en Côte d Ivoire. BIBLIOGRAPHIE Les HTA sévères et malignes constituent donc une urgence cardio-vasculaire. Partant de toutes ces constatations, il est indéniable que l H TA représente un réel et inquiétant problème de santé publique dont la résolution passe par des campagnes de sensibilisation, faisant appel à tous les acteurs de la vie socio-économique du pays. Si aucune action de grande envergure n est réalisée dans les années à venir, c est paradoxalement au carrefour du sous-développement et de l accroissement du niveau de vie qu il faudra aller à la rencontre de l HTA sous toutes ses formes. Afrique Méd. Santé Paris 1989, 22 : 10. 4 - PEQUIGNOT H. et coll. HTA maligne apanage des sujets jeunes. Précis de pathologie médicale, Paris, 1986 : 5. 5 - BERTRAND E. et coll. HTA envisagée comme un problème de santé publique en Afrique Noire. Cardiol. Trop. Paris, 1981, 7 : 155.