Intérêt du bloc para vertébral thoracique dans l analgésie post opératoire du cancer du sein S. Nemouche; D. Benmoussa. N.Bouhallas; B.Griene Service d anesthésie réanimation CPMC Alger 10 ème Congrès National de la SAETD 08 et 09 octobre 2015 hôtel El Aurassi, Alger
Introduction-définition La technique consiste à aborder par voie postérieure l espace para vertébral thoracique et à y injecter un volume d AL pour atteindre plusieurs des racines spinales qui le traversent, obtenant un territoire d anesthésie unilatéral et couvrant plusieurs dermatomes avec une seule injection BPVT=>bloc somatique +bloc sympathique
Introduction-définition
Introduction - Définition
Historique 1920 : BPVT pour thoracoplastie et lobectomie dans le traitement de la tuberculose (abandonnée) 1979 : Réintroduite par Eason et Wyatt chez l adulte, et par Lonnqvist chez l enfant. Depuis, de nombreux travaux y ont été consacrés: Mise en évidence de l espace para vertébral Bloquer simultanément +++ nerfs spinaux avec 1 injection Mais caractère imprévisible diffusion de la solution ->laisse abandonner cette technique L avènement de l échographie : BPVT a été ressuscité F.BONNET, MAPAR(2008).
Problématique Cancer du sein est fréquent 1,2 Incidence des DCPO : 20%-50% dont 5% - 10% : douleurs sévères (EVA>5) 3,4 DCPO Concept mieux compris Hyperalgésie primaire Hyperalgésie secondaire 1 M.MOUSSEAU,C.GARNIER. (2002). Cancer du sein :épidémiologie, bilan d extension, modalités thérapeutique, médecine Nucléaire, imagerie fonctionnelle et métabolique. Vol 26 N1 2 HAMMOUDA. (2008-2009-2010).Registre du cancer d Alger. 3 E.VIEL, O.BREDEAU. 2013. SFAR. 4 H.KEITA.2009. SFAR.
Hyperalgésie Hyperalgésie périphérique Siège au niveau périphérique en zone inflammatoire Responsable d une sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale Projection des fibres A, C depuis les territoires d allodynie de zone saine vers les neurones post synaptiques hyperexcitables via phosphorylation des canaux ioniques Système glutamate-nmda -> neuroplasticité centrale -> mémorisation de la douleur -> DCPO
Intérêt du BPVT Qualité de l analgésie post op Epargne morphinique Réduction des effets secondaires liés aux morphiniques Prévention de la chronicisation de la douleur Effets anti inflammatoires, Immuno-modulateur des AL, moindre risque thrombo-embolique, effets sur réponse neuroendocrinienne
Pourquoi BPVT? BPVT seul ou associé à l AG Procure un meilleur contrôle de la douleur post op Moins d effets secondaires par rapport aux autres stratégies thérapeutiques pour l analgésie 1,2,3,4 Francis Bonnet 5 : recommande BPVT avec mise en place d un cathéter Analgésie post op Reconstruction par lambeau pour la qualité de la perfusion du lambeau du fait de la sympatholyse 1 A.SCHNABEL. (2010)..British Journal of Anaesthesia.105 (6): 842 52. 2 A.SALENGRO. (2012).Le Praticien en anesthésie réanimation. 16, 29 34. 3 NAI-LIANG LI, BEN-LOG YU. (2011).Acta AnesthesiologicaTaiwanica. Taiwan Society of Anesthésiologistes. Published by Elsevier 4 JYTTE, F. MOLLER. (2007). MD, PhD Thoracic Paravertebral Block for Breast Cancer Surgery: A Randomized Double-Blind Study. 105:1848 51 5 F.BONNET, (2008). Faut-il ressusciter le bloc para vertébral?mapar
Pourquoi BPVT? BPVT avant l incision chirurgicale diminuait significativement le risque de survenue de ces douleurs un an après la chirurgie mammaire lourde 1 BPVT est une technique efficace associé a une AG ou sédation, meilleure que l AG seule; pour chirurgie du kc du sein 2 BPVT permet une épargne morphinique 3 Réduit la survenue de NVPO dans chirurgie mammaire 4 1 E.GOUJARD.LA RENAISSANCE DU BLOC PARAVERTÉBRAL.Anesthésie- Réanimation, Centre Clinical, 16800 Soyaux 2 C.JUDY. BOUGHEY. (2009). The American Journal of Surgery. 198, 720 725. 3 P.ARUNAKUL, A.RUKSA. (2010). J Med Assoc Thaï. 93 Suppl. 7:S149-53. 4 M.JEHAN, K.Abdel-halim. (2011).Egyptian Journal of Anesthesia. 27, 83 87.
Pourquoi BPVT? Y. Tahiri 1 et A. Bouzinac 2 Concluent à l efficacité du BPVT Montre l intérêt de l échographie dans la réalisation de ce bloc 1 Y.TAHIRI. (2011). a méta-analysis. J Plast ReconstrAnesthésiaSurg. 64 (10): 1261-9. Epub. 2 A.BOUZINAC. (2011). Annales françaises d anesthésie et de réanimation.30.453-455
Anatomie et Innervation du sein ANATOMIE DU SEIN (dermatomes)
Rapports anatomiques de l espace para vertébral plèvre pariétale corps vertébral espaces intercostaux ligament costo transversaire supérieur
Rapports anatomiques de l espace para vertébral
Chirurgie thoracique Indications BPVT Analgésie pour la chirurgie du sein, ou la technique a été utilisée avec succès Contre indications Refus du patient Troubles de la coagulation Infection au site de ponction ou systémique Antécédents de thoracotomie homolatérale Affection respiratoire aigue ou chronique B.DALENS. (2008).Anesthésie locorégionale de la naissance àl âge adulte. Sauramps Médical. Chapitre 36 page 1149
MATÉRIEL UTILISÉ Aiguille hyper échogène, 22G, 80mm Echographe Monitorage standard pour AG Produits anesthésiques utilisés Ropivacaine:dose 30cc à O,25% Bupivacaine 30cc à 0,25%
Technique du BPVT Sous écho guidée : elle permet de repérer la plèvre pariétal et de s assurer que la pointe de l aiguille ne franchit pas la limite de la plèvre.
TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE
TECHNIQUE ÉCHOGUIDÉE
Evaluation et surveillance EVA DN4 Surface de l allodynie Etat hémodynamique Epargne morphinique NVMPO
Effets secondaires et complications Taux d échec est de 10%. Pneumothorax (0.5%-1,5%) Hypo TA Ponction vasculaire(6%) Diffusion intra thécale(1%) Convulsions Syndrome de Claude Bernard Horner Diffusion épidurale B.DALENS. (2008).Anesthésie locorégionale de la naissance àl âge adulte. Sauramps Médical. Chapitre 36 page 1149
EXPERIENCE DU SERVICE
MATÉRIEL ET MÉTHODE Etude préliminaire, prospective, observationnelle N = 8 patientes Chirurgie du cancer du sein Critères d inclusion Consentement des patientes IMC < 35 Mastectomie + curage ganglionnaire axillaire (MC) Chirurgie plastique de reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal (LGD)
Critères de non-inclusion Refus des patientes IMC > 35% MATÉRIEL ET MÉTHODE Tumorectomies Comorbidités associées Troubles de l hémostase Infection cutanée au site de ponction Insuffisance respiratoire sévère. Diabétique Localisations secondaires métastatiques (osseuses, pulmonaires )
MATÉRIEL ET MÉTHODE Consultation et évaluation préopératoire Technique anesthésique : AG sans curare Propofol 5 mg/kg + Fentanyl 4µ/Kg Intubation orotrachéale + VC Entretien au sevoflurane Associée à un BPVT écho guidé avec injection unique en T3-T4 de 30 cc de bupivacaine à 0,25%
RESULTATS Sexe: féminin Age entre 31 et 66 ans ASA = I Durée de l AG = 1h Succès du BPVT (100%) Niveau T2 T6 Complications = 0 Stabilité hémodynamique per et postopératoire
RESULTATS EVA à H2 H4 H6 H8 H24 Analgésie post op : satisfaction ++++ DN4 :absence de douleur neuropathique Allodynie (NE) NVPO :absence
RESULTATS Evaluation à 02 mois 05 patientes : absence DCPO 01 décès (métastases pulmonaires) 02 perdues de vue
Conclusion BPVT reste une alternative intéressante dans le cadre de prise en charge de la douleur aigue dans un concept multimodal, et dans la prévention des DCPO Dans les perspectives: prouver le lien entre anesthésiques locaux et évolution du cancer, à savoir les recidives,et la survie à 2ans Elargir son indication à l anesthésie pour chirurgie mammaire.