NUMÉRO: Ordonnance collective OBJET : ÉMETTEUR : ENTRÉE EN VIGUEUR Initier l administration d un antifongique en suspension orale (nystatine) lors de lésions d apparence de muguet. Direction au soutien et au développement des pratiques professionnelles et des soins infirmiers 14 janvier 2008 RÉFÉRENCES À UN PROTOCOLE oui non APPROUVÉ PAR : DATE DE RÉVISION TITRE DU PROTOCOLE Conseil exécutif des médecins, dentistes et pharmaciens du CSSS Sud-Ouest-Verdun 10 janvier 2012 PROFESSIONNELS HABILITÉS Infirmières étant habilitées à exécuter l ordonnance collective Pharmaciens PROGRAMMES VISÉS Accueil-Santé, Sans-rendez-vous infirmiers, Soins courants, Petite Enfance, Enfance/jeunesse, Services des Personnes en perte d autonomie (SPPA), CRIU-UMF GMF de Verdun ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE L INFIRMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances lorsqu ils font l objet d une ordonnance. ACTIVITÉS RÉSERVÉES AU PHARMACIEN Initier la thérapie médicamenteuse, selon une ordonnance. Surveiller la thérapie médicamenteuse. MÉDECIN RÉPONDANT CRIU-UMF GMF de Verdun, le médecin répondant est le médecin traitant ou celui qui est de garde le jour où l infirmière est en service. CLSC de Verdun : Services Généraux et Multiclientèles : Dr Renée Sayegh Jones ou Dr Myvan Nguyen CLSC de Verdun: Soutien à domicile: Dr Sophie Ménard CLSC St-Henri : Dr Danielle Fortin CLIENTÈLE OU SITUATION CLINIQUE VISÉE Toute clientèle présentant des lésions d apparence de muguet. Page 1 de 6
INDICATION(S) ET CONDITIONS D INITIATION Lésions d apparence de muguet : Taches blanchâtres, ayant l apparence du lait caillé, qui adhèrent à la muqueuse souvent rougie et qui se retrouvent à l intérieur des lèvres, des joues, au palais et sur les côtés de la langue (ne disparaissant pas lorsque l on les frotte) accompagnées de : Douleur; Difficulté à s alimenter; Refus du biberon ou du sein; Présence possible d érythème fessier. CONTRE-INDICATIONS Hypersensibilité aux produits. LIMITES / RÉFÉRENCE AU MÉDECIN Persistance des symptômes malgré un traitement de 7 jours. DIRECTIVES DE L INFIRMIÈRE 1. Évaluer et vérifier la présence des lésions et de ses symptômes associés Si présence d érythème fessier, évaluer et si nécessaire, suivre l ordonnance collective : «Initier le traitement d un antifongique topique (clotrimazole) lors d une suspicion d infection cutanée à candida» DSI-OC-61. 2. Recommander la posologie Présentation du Nystatine oral en suspension : 100 000 Unités /ml Nourrisson-nouveau né (jusqu à deux (2) ans): Prendre 1 ml, 4 fois par jour pendant 7 jours, après les repas et au coucher; Enfant/Adulte: Prendre 5 ml, 4 fois par jour pendant 7 jours, après les repas et au coucher. 3. Enseignement destiné à l usager Administrer la dose recommandée en badigeonnant la muqueuse buccale avec la solution ; Poursuivre le traitement jusqu à la fin même si les signes cliniques semblent disparus ; Évaluer les muqueuses à la fin du traitement ; Cesser le traitement si présence d irritation accrue de la muqueuse. 4. Enseignement complémentaire pour la mère ou le titulaire de l autorité parentale du nourrisson/enfant Nettoyer la bouche du nourrisson avant l administration du nystatine avec une gaze ou des coton-tiges imbibés d eau préalablement bouillie durant une minute; Nettoyer le compte-goutte avec de l eau savonneuse après chaque administration. Éviter de faire bouillir afin de ne pas briser l intégrité du compte-goutte. Nettoyer à l eau savonneuse et rincer à l eau chaude les jouets que l enfant porte à sa bouche. 5. Orienter l usager vers la pharmacie communautaire Compléter et remettre à l usager le formulaire de liaison; Orienter l usager vers les pharmacies qui détiennent une copie de l ordonnance collective. Page 2 de 6
DIRECTIVES DU PHARMACIEN Sur réception du formulaire de liaison de l infirmière s appliquant à une ordonnance collective en vigueur, le pharmacien : S assurer que le formulaire de liaison reçu s applique à une ordonnance collective qu il détient du CSSS Sud-Ouest-Verdun. Donner à l usager l information appropriée au médicament. Aviser l infirmière pour tout changement ou modification au médicament. Contacter le médecin de garde, médecin traitant ou le médecin répondant pour toutes questions ou problèmes. SOURCES CPS version électronique Deglin, J. H. & Vallerand, A.H (2003). Guide des médicaments 2 e édition. Canada : Éditions du Renouveau Pédagogique. GMF Sud-Ouest Verdun (2011). Ordonnance collective «Recommander l administration d un antifongique en suspension orale (nystatine) lors des lésions d apparence de muguet». INSP (2011). Mieux vivre avec notre enfant, de la grossesse à deux ans. Site internet Page 3 de 6
PROCESSUS D ÉLABORATION RÉDIGÉE PAR : Anne-Marie Denault Mai 2007 Conseillère clinicienne en soins spécialisés DSI RÉVISÉE PAR : Anne-Marie Denault Août 2011 Conseillère clinicienne en soins spécialisés Direction au soutien et au développement des pratiques professionnelles et des soins infirmiers PERSONNES CONSULTÉES : Dr Alicia Bedkowska Octobre 2006 Médecin consultant GMF du GMF de Verdun Louise Carangi Octobre 2006 Infirmière clinicienne GMF de Verdun Dr Simone Guillon Mai 2007 Médecin responsable du GMF de Verdun Dr Geneviève Dechêne Octobre 2006 Médecin consultant du GMF Sud-Ouest Isabelle Lapointe Octobre 2006 Infirmière clinicienne GMF de Verdun Uyen Pham Octobre 2006 Infirmière clinicienne CSSS Sud-Ouest-Verdun PERSONNES CONSULTÉES (RÉVISION): Dr Danielle Fortin Juillet 2011 Infirmière clinicienne CSSS Sud-Ouest-Verdun Dr Myvan Nguyen 29 septembre 2011 Dr Ginette Gagné 29 septembre 2011 Dr Sophie Ménard 29 septembre 2011 Dr Daphnée Handanos 29 septembre 2011 Dr Geneviève Dechêne 29 septembre 2011 Page 4 de 6
Dr Michel Dallaire 29 septembre 2011 Dr Évelyne Gaillardetz 29 septembre 2011 Dr Renée Sayegh Jones 29 septembre 2011 VALIDÉE PAR : Comité de la pratique professionnelle 7 novembre 2007 VALIDÉE PAR (RÉVISION) : Comité de pharmacologie 6 décembre 2007 Marie Corriveau Novembre 2011 Directrice au soutien et au développement des pratiques professionnelles et des soins infirmiers Comité de la pratique professionnelle 30 novembre 2011 Comité de pharmacologie 1 er décembre 2011 PROCESSUS D APPROBATION APPROUVÉE PAR : Dr Martine Roy 4 février 2008 Président du CMDP APPROUVÉE PAR (RÉVISION) : SIGNÉE PAR : CMDP 10 janvier 2012 Jacques Jobin 10 février 2012 Président du CMDP Page 5 de 6
: Formulaire de liaison pour l application de l ordonnance collective : «(nystatine) lors de lésions d apparence de muguet» NOM ET PRÉNOM DE LA PERSONNE : DATE DE NAISSANCE : NAM : J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée. Je peux confirmer qu elle est une candidate à l utilisation d un antifongique en suspension oral (nystatine). Nystatine en suspension orale (100 000 Unités / ml) : Nourrisson : prendre 1 ml po, 4 fois par jour pendant 7 jours après les repas et au coucher Enfant/Adulte : prendre 5 ml po, 4 fois par jour pendant 7 jours après les repas et au coucher RENOUVELLEMENT : Aucun PARTICULARITÉS : NOM ET PRÉNOM DE L INFIRMIÈRE SIGNATURE DE L INFIRMIÈRE N DE PERMIS DE L OIIQ TÉLÉPHONE NOM DU MÉDECIN RÉPONDANT N DE PERMIS TÉLÉPHONE SECTION RÉSERVÉE AU PHARMACIEN Nom du pharmacien Signature Page 6 de 6