Analyse a posteriori du risque infectieux RMM et CREX Dr Joseph HAJJAR Service d hygiène et d épidémiologie
Rappels Définition d un risque «Situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d un ou plusieurs événements dont l occurrence est incertaine» 1. 1 Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé. Paris : ANAES ; 2003, www.anes.fr
Rappels Dans un établissement de santé Evénements perturbant la délivrance aux personnes de soins de qualité en toute sécurité Association aux notions Probabilité Dommages Evénements indésirables Gravité
Rappels Risques nombreux, dispersés et souvent intriqués Risques spécifiques aux établissements de santé Liés aux activités médicales et de soins (complications des actes médicaux dont infections nosocomiales ou associées aux soins, erreurs médicamenteuses, erreurs de diagnostic, défaut d information, ) Risques inhérents aux collectivités Techniques (panne électrique, incendie, ) Environnementaux (air, eau, ) Sociaux, informatiques et financiers Mise en jeu de la continuité des soins et de la sécurité des personnes
Amplitude du problème ENEIS 2004 EIG en cours d hospitalisation 7,2 EIG / 1 000 JH dont 2,7 évitables 350 000 à 450 000 / an Dont 120 000 à 190 000 «évitables» (30 à 40%) Les plus fréquents / avec actes invasifs ENEIS 2009 EIG en cours d hospitalisation 6,2 EIG / 1 000 JH dont 2,6 évitables
Raisons Pas seulement une erreur humaine individuelle Cascade complexe d événements conjuguant des facteurs Techniques Humains Organisationnels EI résultante de l effet conjugué d événements le plus souvent mineurs
Raisons Erreurs humaines D exécution (bon plan mal exécuté) De conception (solution inadaptée à la situation) De transgression (refus) Erreur système (organisation) > Erreur active (acte) 80 % des facteurs de risque dits latents Défauts d organisation Interfaces entre acteurs ou secteurs
Causes latentes Absence de protocoles Insuffisance d échanges d informations entre professionnels et patients Importante charge de travail Inadaptation de la planification des tâches Défauts de communication interne
Modèle de Reason STRUCTURES MANAGEMENT PROCEDURES FORMATION ACTEURS DE 1 LIGNE Accident Le cumul des défaillances non complètement contrôlées par les acteurs transforme l événement indésirable en incident voire en accident La vigilance de chaque acteur, garantie ultime de sécurité, n intervient que comme le dernier maillon de la «chaîne de sécurité»
Gérer un risque Maîtriser des risques «Effort organisé pour identifier, évaluer et réduire, chaque fois que possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et le personnel» (norme ISO 8402) Gérer des risques «Processus régulier, continu et coordonné, intégré à l ensemble de l organisation, qui permet l identification, le contrôle, l évaluation des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages aux patients, aux visiteurs, aux professionnels, aux biens de l établissement»
Gérer un risque Double approche (conjointe ) Réactive ou curative (a posteriori) : traiter les événements indésirables survenus pour limiter leur nombre ou réduire leurs conséquences dommageables par la mise en place d'actions correctives Préventive ou anticipative (a priori) : identifier les événements indésirables par une analyse du système et de ses dangers et mettre en place des actions de prévention et le suivi de leur efficacité
Implications (pour tous) Changement culturel L EI n est pas une fatalité, il pourrait être évité L incident ou l accident ne doit pas être banalisé L ensemble des acteurs impliqués dans les soins doivent être conscients que la sécurité des patients résulte de la somme de leurs actions Culture de sécurité >>> Culture de la faute
Implications (pour le management) La sécurité comme objectif essentiel des décideurs face à des choix d'organisation et de politique L importance de la maîtrise de l organisation, de la responsabilisation et de la formation de chaque professionnel comme acteur principal de la sécurité Globalité et complexité / Transversalité Norme et réglementation / Organisation et gestion
Réglementation française Décret du 12/11/2010 Organisation de la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé Dispositions générales Définition de l évènement indésirable (EI) Objectifs de la gestion des risques associés aux soins (GRAS) Prévenir la survenue (gestion a priori) Empêcher sa reproduction (gestion a posteriori) Organisation arrêtée par le directeur et le Pdt de la CME
Nécessité d une gestion coordonnée
En pratique Recours à des méthodes et outils spécifiques de la gestion des risques www.has-sante.fr 220 pages
Méthode ALARM
Objectif «Face à un incident ou un accident, comprendre comment à partir d une collecte de données correctement réalisée, remonter des causes apparentes jusqu aux cause latentes (ou racine)» Peut être mise (ou non) en œuvre dans un cadre formalisé : RMM, CREX, etc.
Grille ALARM
Revue de morbidité mortalité (RMM)
Objectif «Analyse collective, rétrospective et systémique* de cas marqués par la survenue d un décès, d une complication, ou d un évènement qui aurait pu causer un dommage à un patient pour mettre en œuvre d actions d amélioration de la prise en charge» * c est-à-dire globale, non centrée sur l individu et prenant en compte tous les éléments en interaction contributifs de la prise en charge
Contexte Développement des RMM Dans le cadre de l EPP et de la GDR Décision de mise en œuvre par les responsables médicaux Soutien méthodologique
Organisation Principes Professionnels travaillant ensemble RMM intégrée dans l activité de routine Implication/soutien du chef de service Modalités de fonctionnement formalisées et connues Responsable Participants Périodicité Sélection et présentation des cas Traçabilité et archivage Suivi des actions correctives
Responsable Identifié Médecin senior, permanent du service, volontaire, reconnu pas ses pairs Rôle Compétent en animation de réunion et formé à l analyse des causes Prépare en amont (validation et répartition des dossiers, invitation des participants) Guide la réunion (discussion, commentaires, expression des participants) Garantit le climat de confiance (pas de mise en cause des professionnels et des compétences) Rédige le relevé de décisions
Participants / Périodicité Toute personne pouvant donner un éclairage sur l évènement (ayant participé à la prise charge) Médecins seniors, juniors, internes, étudiants Cadres de santé, IDE et autres paramédicaux Plus rarement des personnes extérieures Fréquence des RMM Fonction du type d activité du service, turn-over, fréquence des complications Mensuelles ou trimestrielles Réunions régulières, respect des horaires et des durées prévus
Choix et recueil des évènements à analyser Fonction de l activité du service Retenir ceux importants pour la santé du patient et susceptibles d être modifiés par une action collective Décès inattendus (non immédiatement prévisibles à l entrée du patient) Complications liées à l activité clinique (liste prédéfinie ou non) Erreurs, non récupération d erreurs, quasi-accidents Formaliser le recueil entre 2 RMM Inscription systématique sur une liste (par exemple lors de la rédaction du CR de sortie) revue par le responsable de la RMM pour valider les dossiers à analyser
Préparation des dossiers Par les médecins participants sur invitation du responsable Identification de l évènement à analyser Reconstitution chronologique des faits avant et juste après Conséquences pour le patient et mesures prises pour les limiter Revue de la littérature recherchant des cas semblables Recherche de causes immédiates Réflexion sur les hypothèses des cause profondes à discuter collectivement Réflexion sur les actions d amélioration à discuter collectivement Grille d analyse des causes Diaporama ou fiche exposant la chronologie des faits et résumant leur analyse
Déroulement Ambiance neutre et analyse factuelle Introduction par le responsable (principes et raisons du choix du ou des dossiers) Présentation du cas par les praticiens Débat Parole donnée d abord à ceux ayant participé à la prise en charge Puis discussion ouverte à l ensemble des participants Pourquoi l évènement est-il survenu? La complication était-elle attendue, inéluctable ou évitable (grille de cotation)? Comment aurait-elle pu être évitée? Quelles sont les bonnes pratiques? Existe-t-il des difficultés à les appliquer? Des actions d amélioration peuvent-elles être mises en œuvre? Si oui : priorité, échéance, responsable, suivi
Suivi des actions Faire le point à chaque RMM du suivi des actions décidées lors des réunions précédentes
Traçabilité / Archivage Compte-rendu des réunions Documents de travail, anonymes (pas de noms de patients ni des personnes présentes lors de l évènement) et confidentiels À distinguer du dossier patient (trace de ce qui a été fait pour prendre en charge l évènement et l information donnée au patient et à ses proches) Date de la RMM, participants, résumé de l histoire clinique, nature de l évènement, synthèse de l analyse, des débats et des décisions Rapport annuel de l activité de RMM
Comité de retour d expérience Médicament
Définition / Objectif «Analyse rétrospective, collective, pluridisciplinaire Recherche des causes systémiques lors d une discussion collégiale dans la transparence Communication des décisions pour faire savoir et encourager la déclaration et les actions»
Contexte Réglementaire Contrat du bon usage des médicaments et DM Arrêté d avril 2011 relatif au management de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments en ES EI médicamenteux comme 1 ère cause ayant un impact sur la sécurité du patient (enquête ENEIS) Institutionnel Augmentation des déclarations d EI liés aux médicaments Mieux planifier les analyses de ces EI
Participants Coordonnateur des risques associés aux soins Pharmacien chef de service (ou représentant) Cadre supérieur de santé référent sur le circuit du médicament Directeur qualité (ou Gestionnaire de risque) Personnes concernées par l EI médicamenteux Praticien, interne, sage-femme ayant prescrit IDE ayant administré
Dossiers En priorité ceux pour lesquels un EI grave est identifié Pas de collecte des EI par le CREX Circuit de déclaration des EI
Organisation Fréquence Calendrier annuel / 1 CREX tous les 2 mois Déroulement 2 heures (1h / cas) / Rappel des règles Présentation du cas par le médecin «référent» en charge du patient ou concerné par l EI (si lié à l administration présentation possible par le cadre ou le paramédical concerné) Libellé de l EI Déroulement chronologique des faits Analyse des causes approfondies Plan d action proposé Mode de communication : service concerné, les autres services potentiels, l ES Suivi des actions et traçabilité des fiches (en dehors du dossier)