PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITÉ SOCIALE (PLFSS) POUR 2018 Note d analyse Octobre 2017 Le PLFSS pour 2018 a été présenté en conseil des ministres le mercredi 11 octobre. Est -il simplement porteur de nouvelles mesures d'économie budgétaire ou introduit-il réellement des mesures structurelles susceptibles de transformer notre système de santé? L équilibre du texte se situe sans doute entre ces deux approches. Cette note s'attache à mettre en perspective les mesures portées par le projet de loi, à en identifier les enjeux et à mettre en exergue les conditions nécessaires à leur concrétisation. #1 Des mesures d économie dans la continuité des PLFSS précédents #2 Des mesures structurelles susceptibles de transformer le système de santé #3 Des conditions pour que les intentions portées par le PLFSS puissent être mises en œuvre
#1 Des mesures d économie dans la continuité des PLFSS précédents Un PLFSS qui repose sur des hypothèses économiques favorables L Objectif national de dépenses d assurance maladie pour 2018 (ONDAM 2018) présenté dans le projet de loi repose sur un certain nombre d hypothèses liées à l activité économique en France : Prévision de croissance du PIB 2017 et 2018 à 1,7% (contre 1,2% en 2016) Une révision des prévisions d inflation 2017, à 1% (0,2% en 2016) Ces hypothèses sont jugées raisonnables pour 2018 par le Haut Conseil des Finances Publiques (HCFP). Néanmoins, les produits effectifs de l Assurance maladie seront sensibles à l ampleur de la déviation par rapport à ces hypothèses. Prévision de croissance de la masse salariale à 3,3% pour 2017 et 3,1% pour 2018 (2,4% en 2016) 120 115 Prévision de croissance du PIB et de l'emploi en France Base 100 en 2015 - Source PLFSS pour 2018 annexe B Masse salariale +3,2% +3,6% 110 105 +3,3% +3,1% PIB Volume +2,4% 100 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Un ONDAM fixé à 195,2 Mds pour 2018 et, pour y parvenir, des mesures d économie dans la continuité des précédentes lois de financement de la sécurité sociale Pour mémoire, les économies du plan triennal, qui a été structurant ces dernières années, ont porté sur les mêmes postes de dépenses. Les objectifs de maîtrise des dépenses pour 2018 sont, comme le relève le HCFP, particulièrement exigeants. Le montant d économies demandé dans le PLFSS 2018 dépasse en effet le montant moyen annuel du dernier plan triennal. Etablissements de santé : une incitation à un effort d économie dans la continuité de mesures antérieures L accent est mis, dans le PLFSS, sur la pertinence des prescriptions dans un objectif de bon usage des soins. Le Contrat d Amélioration de la Qualité et de l Efficience des Soins (CAQES), promu par «L article 81 de la LFSS pour 2016», permet notamment de réunir sur un seul support les contrats existants (CBU, régulation de la liste en sus, CAQOS, pertinence et CAPES) et d harmoniser les procédures. Le PLFSS prévoit un renforcement du CAQES, et notamment un intéressement aux économies générées : 2 Note d actualité OpusLine PLFSS 2018
Report de l extension du programme FIDES aux séjours d hospitalisation Le programme de Facturation Individuelle Des Etablissements de Santé (FIDES), initialement limité aux actes et consultations externes, est étendu aux séjours d hospitalisation par l article 45. Cette extension du programme, reportée depuis plusieurs années, sera déployée de façon progressive pour une généralisation en 2022 à l ensemble des établissements anciennement sous dotation globale. Industriels du secteur de la santé : la poursuite des efforts imposés ces dernières années avec 1,5 Md d économies attendues sur 2018 Les mesures à destination des industriels sont principalement centrées sur ces économies. Néanmoins, leurs moyens d'action sont renforcés sur certains aspects Organismes financeurs (OCAM) : quelques mesures et 300 M d économies attendues L augmentation du Forfait Journalier Hospitalier (FJH) devrait entraîner des recettes supplémentaires de 200 M pour les établissements de santé. Cette mesure sera essentiellement portée par les organismes assureurs pour un coût estimé à 180 M par la FNMF. Le PLFSS annonce l ouverture de discussions conventionnelles en vue d un reste à charge nul sur les prothèses dentaires d ici à 2022 et reporte d un an le plafonnement des dépassements sur les soins prothétiques. Les intentions portées par le texte sont conditionnées à l aboutissement de négociations conventionnelles de l union nationale des caisses d assurance maladie (UNCAM) avec les représentants des chirurgiens-dentistes. Suite aux annonces du programme présidentiel, le PLFSS ne fait pas mention d un reste à charge nul pour l optique ni pour les audioprothèses. 3 Note d actualité OpusLine PLFSS 2018
#2 Des mesures structurelles susceptibles de transformer le système de santé Des réformes économiques de relance à destination des entreprises et des actifs (salariés et indépendants) L article 7 prévoit la baisse les cotisations salariales maladie et chômage (-3,15 points) en contrepartie d une hausse de la Contribution Sociale Généralisée (+1,7 points). Avec une contribution accrue des revenus non liés au travail (revenus de remplacement et du capital), 7 milliards d euros devraient être transférés aux actifs salariés. La fin du Régime Social des Indépendants (RSI) est prévue par l article 11, avec transfert de la protection sociale des travailleurs indépendants au régime général de l assurance maladie. La gestion des prestations d assurance maladie des indépendants, actuellement déléguée par le RSI aux organismes conventionnés, devrait être reprise par la CNAMTS et le réseau des CPAM courant 2020. Les travailleurs indépendants exsalariés nouvellement établis pourront décider de continuer à être gérés par leur CPAM. Soutien au pouvoir d achat des actifs Soutien aux entreprises Mesures liées aux indépendants Baisse des cotisations salariales Allégement durable des cotisations patronales Fin du Régime Social des Indépendants (RSI) Vs. Augmentation de la Contribution Sociale Généralisée (CSG) Vs. Suppression du dispositif CICE Année blanche de cotisations sociales pour les créateurs et repreneurs d entreprises (élargissement du dispositif ACCRE) Doublement du plafond du régime de la microentreprise En termes d offre de soins, des nouveautés pour favoriser une prise en charge efficiente des patients Le virage numérique doit être accompagné par un plan d investissement de 100 millions d euros en 2018. Le virage numérique doit pouvoir s inscrire dans une réflexion plus large sur les organisations, et notamment l optimisation et la coordination du parcours patient. Le texte prévoit l accélération de l usage de la télémédecine pour faciliter la coordination entre professionnels de santé et améliorer l accès aux soins. 4 Note d actualité OpusLine PLFSS 2018
#3 Des conditions pour que les intentions portées par le PLFSS puissent être mises en œuvre Des interrogations sur les conséquences de la hausse du Forfait Journalier Hospitalier et du financement de la nouvelle convention médicale sur les cotisations des complémentaires santé Le surcoût entraîné par l augmentation du forfait journalier hospitalier et de la nouvelle convention médicale devrait être mécaniquement répercuté par les OCAM. Une forte attente vis-à-vis des négociations conventionnelles, qui seront structurantes pour la transformation du système de soins Reste à charge 0 : le cadre des négociations du reste à charge 0 en dentaire, notamment les contreparties négociées par les professionnels de santé, sera déterminant pour sa mise en place effective. Télémédecine : le projet de loi a ouvert la possibilité d une prise en charge de la téléconsultation et de la téléexpertise par le régime obligatoire. La définition d un modèle économique viable pour chacun des acteurs (financeurs, professionnels de santé, industriels et patients) sera un enjeu dans les négociations conventionnelles à venir. Une attente vis-à-vis des investissements prévus pour soutenir l innovation Le développement de certains projets innovants sera impacté par les attributions de subventions dans le cadre du FIR (3,4 Mds prévus en 2018, en augmentation depuis 2016) et des 100 M d investissement prévus pour soutenir le virage numérique. L implication des acteurs est indispensable pour l émergence de nouveaux modes de rémunération et de prises en charge Le projet de loi facilite l accélération du développement d organisations innovantes en permettant leur expérimentation, notamment à travers diverses mesures dérogatoires. La réalisation de ces expérimentations reste pour autant à mener par des acteurs de terrain : caisses d assurance maladie, ARS et professionnels de santé. Les points clés à retenir 5 Note d actualité OpusLine PLFSS 2018
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