Introduction Les fractures du massif trochantérien posent toujours un problème de santé publique : Leurs fréquence restent toujours élevée. Par les facteurs de risque qui concourent a provoquer cette fracture: ostéoporose (carence ostrogénique ou carence calcique). Pronostic vital: lié au terrain de survenue(sujet physiologiquement fragile responsable d une décompensation des tares préexistantes. Problème de devenir fonctionnel.
Le traitement reste strictement chirurgical. Fait appel a une ostéosynthèse multiple, L enclouage centromédullaire est une évolution moderne montrant sa supériorité dans la mise en charge rapide ainsi que dans la réduction des complications.
Nosologie,classifications: Plusieurs classifications ont été proposées répondant a des impératifs différents Les plus utilisées: *EVANS (1949):anglo-saxons, basée sur le nombre de fragments. Simplifiée par JENSEN et MICHAELSEN. *RAMADIER(1956): français, en fonction du siège, améliorée par DECOULX et LAVARDE(1969). *ENDER(1970) en fonction du mécanisme et le déplacement(fr en rotation externe et interne) *BRIOT(1980) simplifie celle de Ramadier. *AO et MULLER(1987):tente une évaluation Pc face aux possibilités d ostéosynthèse actuelles.
Technique: Installation du patient: *sur table orthopedique,decubitus dorsale, après anesthésie rachidienne le plus souvent. *un amplificateurs de brillance a mémoire. La reduction:la plus anatomique possible,par traction douce rotule au zénith, le plus souvent. Radio de contrôle face et profil. Incision latérale 2cm au dessus du grand trochanter Ouverture du fascia lata.
Repérage du point d entrée trochantérien,a l aide d une pointe carrée courbe, préparation du trajet Mise en place d un guide clou. Alésage manuel puis mise en place du clou sans utiliser de marteau. Rx pour vérifier le degré d enfoncement du clou au niveau du grand trochanter Visée proximale de la vis de compression et parfois verrouillage anti rotatoire proximal Visée distale et verrouillage Fermeture de la peau pansement
Matériels et méthodes Une étude rétrospective de 40 patients(sujets âgés) autonomes présentant une fracture du massif trochantérien traités par enclouage centromédullaire antérograde a foyer fermé avec verrouillage, un recul de 6mois prenant compte: *le terrain de survenu *le type fracture (classée selon Ender) *les antécédents du patient(asa) *l évolution et complications
Résultats: Cet échantillon comporte : * sexe : 32 femmes ( 80% ) 08 hommes (20%) *âge : âge moyen des femmes est de 78ans âge moyen des hommes est de 80 ans *coté atteint : codominance * autonomie pré anesthésique : marche 26 avec tuteur externe (65%) 14 sans tuteur externe (35%) *Type de fracture: selon Ender:
* Type de fracture : selon ENDER 31 cas de fractures instables (77,5%) 09 cas de fractures stables (22,5%) *Antécédents du patient: ASA 03 cas bonne santé 1 30 cas atteinte modérée 2 04 cas atteinte sévère 3 03 cas atteinte invalidante 4 *Délai entre l accident et stabilisation est de 48 H. *Délai de séjour au service est de 5jours en moyenne
*Type d anesthésie: 38 sous rachi anesthésie *Réduction sur table orthopédique: 32 satisfaisantes (80%) 06 acceptables (15%) 02 mauvaises (5%) * Durée opératoire :en moyenne 50mn *Transfusion: 32 pas de transfusions (80%) 08 transfusés (20%) *antibioprophylaxie pour tous les patients *Appui autorisé :en moyenne 3j 80%
*La mise en charge du patient: 20 avec cannes (au domicile et ou dehors) 07 avec aide d une personne ou cadre de marche 08 sans difficultés et sans aide ( font leurs courses) *Tout les patients ont été adresses en rééducation et en consultation de rhumatologie (DMO et Trt médical). *Complications: 1cas changement thérapeutique pas de sepsis ni hématomes. 03 dé bricolages (2 précoces- 1tardif) 04 décès. 02 cal vicieux en varus *Délai de consolidation :en moyenne est 4-6 semaines
Discussion: L ECM montre bien des avantages dans le traitement des fractures du massif trochantérien : *biomécanique: autorise l appui précoce. *diminue les déperditions sanguines (per op) *diminue le risque infectieux. *le taux de mortalité a 6mois est diminué *simplicité de réalisation.
Conclusion: les clous centromédullaires dans les versions récentes sont une évolution moderne montrant bien leurs supériorités dans la mise en charge rapide du patient et permettent de faire face a l ensemble des problèmes posés par les fractures du massif trochantérien.
Cas cliniques: Cas clinique 01: M.H âgé de 96ans Ender V Coté atteint: gauche ASA IV ECM Appui 15jours A 4mois marche avec cadre de marche
cas clinique 2: BT femme 86ans ender IV Coté atteint gauche fr tarse associée ECM debricolage 21j ASA II
cas clinque 3: Z.A HOMME 98ANS ASA II ENDER II Coté Dt APPUI 2j 6MOIS BONNE EVOUTION MARCHE AVEC CANNE
cas clinique 4: M.C FEMME 83ANS ASA III ENDERV COTÉ Dt APPUI NON AUTORISÉ PR DEBRICOAGE PRECOCE
cas clinique5 B.M FEMME ASAII ENDER V COTÉ Dt APPUI 3j Cal vicieux
Cas clinique 6: MN HOMME 80 ANS ASA II ENDER III COTÉ Dt APPUI 5J CAL VICIEUX