DOSSIER INSCRIPTION - SAISON

DOSSIER INSCRIPTION - SAISON 2017-2018 Vous avez entre vos mains le dossier d inscription au HANDBALL PAYS NUITON. Vous y trouverez tous les renseignements et pièces nécessaires à votre adhésion (notamment l Attestation Questionnaire de Santé de la FFHB voir détail dans la fiche procédure). Vous pouvez également nous retrouver sur Facebook www.facebook.com/handballpaysnuiton et notre Site Internet www.nuits-handball.fr. Bienvenue au HPN toujours auréolé de son Label d Or FFHB pour son école de handball. Bonne saison à toutes et tous. ----------------------------------------------------- Si vous n avez pas de connexion Internet ou si votre adresse mail est en «hotmail», merci de prendre contact avec le secrétariat. AUCUN DOSSIER NE SERA ACCEPTE ET VALIDE S IL EST INCOMPLET : Les dossiers pour les catégories -15 ans ; -18 ans et seniors sont à remettre impérativement avant le 31 août 2017 au secrétariat. RAPPEL : Les licences se font en deux étapes : Créez votre licence sur internet (voir procédure d accompagnement) puis remettez votre dossier papier au secrétariat pour validation : Formulaire «Renseignements Vie du Club» complété et signé Formulaire «Autorisations» complété et signé Formulaire «Certificat médical» Fédération Française de Handball à faire remplir, signer et tamponner par votre médecin (aucun certificat sur papier libre ne sera accepté) OU Attestation de Santé «FFHB» voir procédure. Cotisation en chèque ou espèces libellé(s) à l ordre de «Handball Pays Nuiton», possibilité de régler en 3 fois ; chèques vacances et coupons sports acceptés coupons sports. Montant des cotisations (La cotisation due est toujours relative à l année de naissance) Catégories Tarifs Catégories Tarifs Seniors (1999 et avant) * 157 avant le 31/08 187 à partir du 01/09-13 ans (2005, 2006) 82-18 ans (2000, 2001, 2002) 127-11 ans (2007, 2008) 72-15 ans (2003, 2004) 92-9 ans (2009, 2010, 2011) 67 Licence loisir seniors 80 Licence Dirigeant 0 Réduction club (à déduire du montant total) valable pour les licences payantes uniquement 2 licenciés (par famille hors dirigeant, arbitre ou entraineur) - 17 3 licenciés (par famille hors dirigeant, arbitre ou entraineur) - 34 4 licenciés et plus (par famille hors dirigeant, arbitre ou entraineur) - 51 Membre du conseil d'administration - 22 (*) LICENCES SENIORS : Attention, il a été décidé par le conseil d administration que tout dossier de licence senior déposé auprès de notre secrétaire au-delà du 31 août verra le montant de sa cotisation majorée de 30. 10 A, Rue CaumontBréon 21700 Nuits Saint Georges Tél. 06 79 50 29 28

FICHE DE RENSEIGNEMENT ET VIE DU CLUB SAISON 2017-2018 Licencié(e) : Nom :. Prénom :.... Naissance : Date : / / Département :.. Lieu :... Nationalité :..Adresse :. Code postal : Ville :. Tél. fixe :. Tél. portable :. Mail (obligatoire) :.. Profession et nom de l employeur (des parents si mineur) :.... «La seule chose promise d avance à l échec, c est celle que l on ne tente pas» Paul-Emile Victor Notre club a besoin d un certain nombre de bénévoles pour permettre son fonctionnement et poursuivre son développement. Toutes les compétences sont les bienvenues pour aider les dirigeants à organiser les entraînements, les matchs, les manifestations, assurer la promotion du club, la communication, la recherche des partenaires. (cf liste ci-après). Ne soyez donc pas uniquement «consommateurs», même une heure par mois/trimestre de bénévolat contribuera à la pérennité de la réussite du HPN, n hésitez pas à prendre contact avec nous, d avance merci Nom prénom du (des) parent (s) de l enfant licencié(e) si mineur:.... Souhaite apporter mon aide sur le(s) point(s) suivant(s) cocher la (les) case(s) correspondante(s) : Entrainer et/ou coacher une équipe Accompagner une équipe Arbitrer Accompagner les Jeunes Arbitres Salle (table de marque, police de terrain, etc ) Secrétariat (aide à l enregistrement des licences, administratif divers, etc ) Communication (site internet, affiches de matchs, flyers, mailing, etc ) Manifestations (buvettes, tournois, soirée club, lotos, soirées à thème, etc ) Devenir Partenaire ou aider à trouver de nouveaux partenaires Opérations ponctuelles (tombolas, vente de textile, etc ) Autres (précisez) : Fait à... le. Signature du licencié(é) ou du représentant légal je souhaite obtenir un justificatif de paiement 10 A, Rue Caumont Bréon 21700 Nuits Saint Georges Tél. 06 79 50 29 28

AUTORISATIONS SAISON 2017-2018 Licencié(e) : Nom :. Prénom :... Je soussigné(e) Agissant(e) en qualité de licencié(e) - père - mère - tuteur(¹) représentant légal de l enfant nommé ci-dessus (¹) Rayer les mentions inutiles AUTORISE : Droit à l image Le Handball Pays Nuiton à photographier et à filmer la personne licenciée ci-dessus dans le cadre de son activité et à utiliser ces photographies ou images pour sa communication (presse, site internet du club, brochures, calendriers ) sans demander de droits d utilisation. Déplacements (pour les mineurs uniquement) Les accompagnateurs, parents et dirigeants du Handball Pays Nuiton à transporter mon enfant dans leur véhicule personnel pour les déplacements lors des entrainements, compétitions et autres manifestations relatives au club. En cas d accident ou de maladie Le président du club, le responsable de l équipe, ou par délégation, l accompagnateur de l équipe dans laquelle j évolue ou évolue mon enfant, à faire transférer mon enfant à l hôpital par un service d urgence (pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d urgence, toutes mesures (Hospitalisation, traitements médicaux, examens médicaux, intervention chirurgicale y compris une anesthésie) rendues indispensable par mon état ou l état de mon enfant. Je m engage à rembourser les frais engagés par le club sur présentation des justificatifs. Lutte contre le dopage (l autorisation ou non concerne les mineurs uniquement) Dans le cas où mon enfant sollicite une licence «pratiquant», notamment en compétitions : Conformément aux dispositions de l article R232-52 du Code du sport, J autorise Je n autorise pas * tout préleveur, agréé par l Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la Fédération internationale (IHF) ou la Fédération européenne de handball (EHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur protégé. *dans ce cas : Je reconnais avoir pris connaissance que l absence d autorisation parentale pour le mode de prélèvement susvisé est constitutif d un refus de soumettre mon enfant à ce contrôle antidopage et est susceptible d entraîner des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme pour la 1re infraction) Médecin traitant :. Tél. : Problème(s) de santé particulier :. Allergie(s) connue(s) :. Personne à contacter en cas d urgence :. Lien de parenté avec le licencié : Tél. :. Fait à Le Signature du licencié(é) ou du représentant légal précédée de la mention «Lu et approuvé» 10 A, Rue CaumontBréon 21700 Nuits Saint Georges Tél. 06 79 50 29 28

PROCEDURE LICENCE SAISON 2017-2018 Les licences sont dématérialisées, leur saisie est entièrement informatisée. Tout s effectue par internet (hormis le paiement et la fourniture de l original du certificat médical ou de l attestation de santé). Chaque licencié est autonome pour remplir sa licence. C est une procédure simple et intuitive qui vous est décrite ci-après : 1. Si vous étiez licencié au HPN la saison précédente : Vous allez recevoir de notre part un mail comprenant notamment les différents documents à compléter (Certificat Médical, Autorisations, ) et un mail de la FFHB comprenant un lien intitulé «Compléter le formulaire» et sur lequel vous devrez cliquer afin de faire apparaitre le formulaire à compléter. 2. Si vous n étiez pas licencié au HPN la saison précédente ou si vous n aviez pas d adresse mail : Vous pouvez dès à présent nous la communiquer à l adresse suivante secretariat@nuits-handball.fr en précisant vos NOM, Prénom, Date de Naissance et lieu de naissance. A réception de ces informations, vous allez recevoir de notre part un mail comprenant notamment les différents documents à compléter (Certificat Médical, Autorisations, ) et un mail de la FFHB comprenant un lien intitulé «Compléter le formulaire» et sur lequel vous devrez cliquer afin de faire apparaitre le formulaire à compléter. 3. Formulaire à compléter (lien FFHB «Compléter le formulaire») : Complétez ou vérifiez toutes les informations du formulaire, Joignez les pièces demandées (numérisées ou photographiées) en cliquant sur les différents liens «parcourir» correspondants : Certificat Médical complété daté, signé et tamponné par le médecin * (Utiliser impérativement le formulaire de la FFHB fourni par le HPN). o Renouvellement de licence : La FFHB a validé la possibilité de reconduction du certificat médical de la saison 2016/2017 à condition que : Votre certificat ait été établi après le 1er juin 2016 (ce qui est normalement le cas), et que vous pouvez répondre non a chacune des rubriques du questionnaire. Vous devez dans ce cas nous remettre uniquement l original dûment complété de l Attestation. o La présentation d un nouveau certificat médical reste obligatoire pour une première licence, les mutations et les personnes qui ne peuvent pas répondre non à chacune des rubriques du Questionnaire. Photo d identité * (format image (JPEG de préférence) récente - ATTENTION à la taille de la photo : moins de 500 ko) Si vous étiez déjà licencié(e), la photo de l année dernière peut être conservée. Pièce d identité * (uniquement pour les nouveaux licencié(e)s : CNI, Passeport, Livret de famille (tous formats Word, PDF ou JPEG) on doit visualiser clairement NOM, Prénom, Date et lieu de naissance et photo* (*sauf livret de famille). Autorisation Parentale HPN (tous formats Word, PDF ou JPEG) uniquement pour les moins de 18 ans. * Si vous étiez licencié la saison précédente au HPN ces éléments doivent toujours être présents (à vérifier et à remettre si tel n était pas le cas) S il vous manque un élément ou une pièce, vous pouvez à tout moment sauvegarder les données saisies en cliquant sur «enregistrer» et finaliser votre licence ultérieurement. 10 A, Rue Caumont Bréon 21700 Nuits Saint Georges Tél. 06 79 50 29 28

4. Dispositions générales : Lire attentivement le paragraphe puis cochez les cases souhaitées. 5. Utilisation de l image : lire le paragraphe puis cocher ou non la case correspondante. 6. Assurance : Prenez connaissance des dispositions (Veillez à bien laisser la case cochée : Je souhaite souscrire à l assurance «Garantie de base accidents corporels». Coût compris dans les cotisations de la FFHB, ne peut être déduit du prix de la licence.) Une fois l ensemble du formulaire complété et vérifié, et que tous les documents ont été téléchargés, cliquez sur «Finaliser». 7. Dépôt de votre dossier papier : Une fois votre licence finalisée en informatique, vous devrez impérativement remettre au secrétariat du club (ou aux entraineurs) le dossier d inscription papier (téléchargeable sur notre site www.nuitshandball.fr) comprenant les documents suivants : o La fiche de renseignements vie du club o Le formulaire «Autorisations» o L original du certificat médical ou de l Attestation de Santé o Le règlement de la licence Attention : Ce n est qu une fois ces pièces remises et vérifiées par nos soins que le club VALIDERA VOTRE LICENCE. Tout dossier incomplet ne sera pas validé, par conséquent vous ne pourrez pas jouer. Vous recevrez enfin par mail, après qualification de la Ligue de Bourgogne Franche-Comté de Handball, votre licence numérique pour la saison 2017/2018. 10 A, Rue Caumont Bréon 21700 Nuits Saint Georges Tél. 06 79 50 29 28

CERTIFICAT MÉDICAL (Article L231-2 du code du sport) Je soussigné(e), docteur certifie avoir examiné ce jour M. M me né(e) le (jj/mm/aaaa) : et n avoir décelé aucune contre-indication à la pratique du handball en compétition ou en loisir. Date (jj/mm/aaaa) : Signature et tampon du praticien obligatoires Données morphologiques facultatives communiquées pour permettre une analyse globale fédérale anonymée :

ATTESTATION - QUESTIONNAIRE DE SANTÉ Pour le renouvellement de ma licence Handball Dans le cadre de la demande de renouvellement de ma licence auprès de la FFHandball, je soussigné atteste avoir rempli le Questionnaire de santé fixé par arrêté du ministre chargé des sports daté du 20 avril 2017 et publié au Journal officiel du 4 mai 2017. Dans le respect du secret médical, je conserve strictement personnel ledit questionnaire et m engage à remettre la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement de ma licence. Conformément aux dispositions de l article D. 231-1-4 du Code du sport, J ai répondu NON à chacune des rubriques du questionnaire J ai répondu OUI à une ou plusieurs rubriques du questionnaire dans ce cas : je transmets la présente attestation au club au sein duquel je sollicite le renouvellement de ma licence dans ce cas : je suis informé que je dois produire à mon club un certificat médical attestant l absence de contre-indication à la pratique du handball, établi après le 1 er juin. Je reconnais avoir pris connaissance des dispositions réglementaires de la FFHandball relatives au certificat médical (article 30.2 des règlements généraux et articles 9 à 16 du règlement médical), disponibles dans l Annuaire sur le site Internet de la fédération). NOM et prénom : Date (jj/mm/aaaa) : Signature : Fait à : Dans le cas où le licencié concerné est mineur : Nom et prénom du représentant légal : Date (jj/mm/aaaa) : Signature : Fait à :

Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d'une licence sportive Le ministre de la ville, de la jeunesse et des sports, Vu le code du sport, notamment ses articles L. 231-2 à L. 231-2-3 et D. 231-1-1 à D. 231-1-5, Annexe II-22 (Art. A. 231-1) du Code du sport Renouvellement de licence d'une fédération sportive Questionnaire de santé QS-SPORT Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : OUI NON 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée? 2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise? 3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? 4) Avez-vous eu une perte de connaissance? 5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avezvous repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? À ce jour : 7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé? 9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive? NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.