CAHIER MAINTIEN DANS L'EMPLOI

CAHIER MAINTIEN DANS L'EMPLOI Chers consœurs et confrères, Dans les enquêtes que nous avons réalisés dans nos services de santé au travail,nous avons pu constater que parmi tous les salariés devenus inaptes à leur poste de travail au cours des années 2002, 2003, 2004 pour des raisons médicales (accident du travail ou maladie),seulement 22.5% d entre eux avaient repris ultérieurement un emploi (15% en CDI). Suite à ce constat, nous devons renforcer la collaboration de tous les professionnels : Médecins Traitants, Médecins du Travail, Médecins Conseil Sécurité Sociale, AGEFIPH etc... pour favoriser le maintien ou le retour à l emploi de ces personnes.ce projet concerne les salariés inaptes au poste ou risquant à moyen terme de perdre leur emploi. Il s adresse aux Médecins du Travail du Vaucluse. Nous vous proposons un cahier «maintien dans l emploi» reprenant divers documents. Notre action porte sur 3 points : 1-La visite de pré reprise précoce 2-L amélioration de la communication entre les intervenants 3-La mise en place d un accompagnement social 4-En collaboration avec les partenaires, nous avons mis en routes quelques actions : 4.1 Participation de Médecins du Travail aux Réunions de travail BPIJ (Bilan Professionnel pour personnes en Indemnité Journalière) 4.2 Mise en place d une Commission Maintien dans l emploi (Expérimentation dans le bassin de L Isle sur la Sorgue. Cette Commission réunira les intervenants. Elle portera sur des cas pratiques : Médecin Conseil, Assistante Sociale et Médecin du Travail concerné ou référent) 4.3 Journée de formation à destination des Médecins du Travail (Expérimentation au SST d orange) Bien confraternellement Médecins du Travail des Services de Santé au travail du Vaucluse

1 - La visite de pré-reprise La visite de pré-reprise et les missions des Médecins du Travail étant insuffisamment connues des Médecins Traitants, nous avons adressé, par l intermédiaire de l Ordre des Médecins, un courrier explicatif (ainsi qu une Carte du Vaucluse ci-dessous reprenant les coordonnées des Services de Santé Médecine du Travail). 1.1 Relations avec les médecins traitants Service inter-entreprise pour 3 Les salariés du secteur Privé 6 Thiers 04 90 14 06 85 Courtine 04 90 85 48 36 Agroparc 04 32 44 46 29 Les Angles 04 90 25 54 85 Sorgues 04 90 32 96 69 Chateaurenard 04 90 94 43 03 St Rémy 04 90 92 37 30 ORANGE : AIST 84 04 90 34 07 85 Valréas 04 90 34 19 16 Bollène 04 90 34 19 14 ISLE sur SORGUES SIST 84 04 90 38 01 56 SEPR Electroréfractaire 04 90 32 71 68 EDF 04 90 13 25 20 CONSEIL GENERAL 04 90 16 13 94 MAIRIE d AVGNON 04 90 27 68 11 CHS MONTFAVET 04 90 03 95 15 HOPITAL d AVIGNON 04 32 75 34 16 CARPENTRAS : GMSI 04 90 67 65 65 Monteux 04 90 67 65 80 Vaison la Romaine 04 90 67 65 70 CAVAILLON : DURANCE-LUBERON 04 90 06 61 60 Apt 04 90 74 14 52 Pertuis 04 90 09 77 00 ANNEXES AIST-AVIGNON 04 90 87 33 04 www.aist-avignon.net MSA 04 90 13 67 75

1.2 Projet de vie professionnelle et orientations Lors des visites médicales et plus particulièrement au cours de la visite de pré reprise, en fonction des données reçues, il est possible d envisager, avec l accord et la participation active du salarié, diverses orientations, dans le cadre de son projet de vie professionnelle. Dès cette visite, le salarié doit être informé des modalités et des conséquences de l inaptitude au poste de travail L adaptation de la situation de travail en collaboration avec l employeur Le Médecin du Travail peut informer le salarié sur divers dispositifs d aide au maintien dans l emploi : Les BPIJ (Bilan Professionnel des salariés en Indemnités Journalières) Public : : personnes titulaires titulaires d une reconnaissance d une reconnaissance de la qualité de de travailleur la qualité handicapé, de d une travailleur d invalidité, handicapé, d une d une rente accident pension de d invalidité, travail ou de maladie d une professionnelle, rente accident d une de pension tra- pension de vail guerre, ou de d une maladie carte d invalidité professionnelle, ou de l AHH d une ou ayant pension déposé un de dossier guerre, auprès d une de la MDPH. carte d invalidité ou de l AHH ou ayant déposé un dossier auprès de la MDPH. L objectif de cette action financée par la DDTEFP est de permettre le repérage précoce des personnes pouvant bénéficier d un maintien dans l emploi. Permettre également au salarié concerné L objectif de de bénéficier cette action d un financée appui pour par réfléchir la DDTEFP de manière est de précoce permettre à son le reclassement repérage précoce des personnes au sein de l entreprise pouvant bénéficier ou en dehors d un si maintien le maintien dans en interne l emploi. semble Permettre compromis. égale- La professionnel personne ment au doit salarié disposer concerné à la fin de de bénéficier l action des d un éléments appui de pour l information réfléchir de sur manière les outils précoce et structures à son pouvant reclassement l aider dans professionnel ses démarches. au sein Permettre de l entreprise aux structures ou en lien dehors avec elle si le de maintien disposer d éléments interne de semble bilan pour compromis. l accompagner La personne dans ses démarches. doit disposer Le BPIJ à la est fin un de outil l action qui a pour des but éléments d aider de la personne l information à préparer sur les son outils retour et dans structures l entreprise pouvant dans l aider une autre dans entreprise. ses démarches. Permettre aux structures en lien avec elle de disposer d éléments de bilan Prescripteurs pour l accompagner : dans Service ses Sociale démarches. de la CRAM, Le BPIJ Service est Social un outil MSAqui a pour but d aider Les la personne BPIJ sont misent à préparer en œuvre son dans retour le Vaucluse dans l entreprise par deux organismes ou dans une : PARTAGES autre entreprise. EN VAU- CLUSE et IPF Prescripteurs : Service Sociale de la CRAM, Service Social MSA Les BPIJ sont misent en œuvre dans le Vaucluse par deux organismes : PARTAGES EN VAUCLUSE et IPF

Le BRP : Bilan de Repositionnement Professionnel pour les Personnes Handicapées L opérateur du bilan est l AFPA dans le cadre de la convention Régionale AGEFIPH/AFPA PACA 2008. «Le bilan proposé par l AFPA aux Entreprises et à leurs salariés s inscrit dans le cadre du «Maintien dans l Emploi» dans le contexte particulier du handicap de la personne dans l exercice de son métier. Il a pour objectif d élaborer une réponse ou des pistes de réponses en termes de reclassement ou de reconversion professionnelle en interne ou, si aucune solution n est envisageable dans l entreprise, l élaboration d une solution en externe. Public concerné : Salarié handicapé bénéficiaire de la loi du 11 février 2005 en risque d être reconnu inapte à son poste de travail par le médecin du travail et de reconversion interne dans leur entreprise, ou de reclassement externe ayant besoin de faire le point sur leur parcours professionnel. Deux cas de figure / Situation de travail : - Salarié en poste - Salarié en arrêt maladie Deux cas de figure relatifs aux parcours du salarié / entreprise : - Salarié en voie d être maintenu dans l entreprise - Salarié dont le maintien dans l entreprise est compromis, dans ce cas l action de bilan sert de bilan entre le SAMETH et le Cap Emploi afin d optimiser le temps de la personne et de maintenir une dynamique par rapport à l emploi et éviter les ruptures. Objectifs : - Faire un bilan de ses compétences et engager un travail de mise en perspectives avec les emplois accessibles - Faire émerger les motivations et les freins pour accéder à ces emplois - D envisager la mise en œuvre d accompagnements nécessaires : adaptation du poste de travail, des conditions de réalisations des activités, Formation Le bilan s articule autour de 3 phases : La phase préliminaire, phase d investigation, phase de conclusion Durée : 12 heures Prescripteur : SAMETH 84

Le BC (Bilan de Compétences) Le bilan de compétences est un moyen pour vous d étudier vos compétences professionnelles, vos buts et motivations ainsi que vos perspectives d avenir dans le monde du travail par l élaboration par exemple d un projet professionnel ou d un projet de formation. Réalisé par un prestataire extérieur à l entreprise, il peut être mis en œuvre de votre propre initiative ou de celle de votre employeur dans le cadre du plan de formation. Conditions requises Si vous avez signé un contrat à durée indéterminée vous devez justifier d une ancienneté minimale de 5 ans, consécutifs ou non, en tant que salarié, dont 12 mois au minimum dans l entreprise où vous faîtes votre demande (article L. 6322-42 du Code du travail). Si vous avez signé un contrat à durée déterminée, vous devez justifier d une ancienneté minimale de 24 mois consécutifs ou non en qualité de salarié dont 4 mois consécutifs ou non sous CDD sur les 12 derniers mois. Procédure à suivre Vous devez déposer une demande écrite auprès de votre employeur au moins 60 jours avant son commencement en précisant les dates, la durée et le nom de l organisme prestataire (article R. 6322-40 du Code du travail). Votre employeur doit vous répondre sous 30 jours par écrit et ne peut refuser ce congé sauf si vous ne respectez pas les conditions requises (ex : ancienneté..). Il peut également choisir de reporter votre congé pour des raisons de service, ce report ne pouvant excéder 6 mois (article R. 6322-41 du Code du travail). Durée Le BC peut être réalisé pendant les IJ dans le cadre du DIF Vous pouvez solliciter un congé d une durée maximale de 24 heures consécutives ou non (article L. 6322-44 du Code du travail). Prise en charge et Rémunération Si vous êtes à l initiative de ce congé, vous devez présenter une demande de prise en charge des dépenses afférentes à ce congé à un organisme paritaire (OPCA de branche, FONGECIF, ) auquel l employeur verse la contribution destinée au financement des congés individuels de formation (article L. 6322-47 du Code du travail). Pour que cette prise en charge soit possible, vous devez avoir choisi un prestataire de bilan de compétences figurant sur la liste de cet organisme paritaire. A défaut, ce dernier peut refuser le financement du congé (article L. 6322-48 du Code du travail). Votre rémunération sera égale à celle que vous auriez perçue si vous étiez resté à votre poste de travail (dans la limite de 24 heures).

ORGANISMES DE BILANS DE COMPÉTENCES ACCRÉDITES PAR LE FONGECIF PACA POUR L ANNÉE 2009 en Vaucluse Apt ANPLP (04 90 74 25 47) INTER PRODUCTION FORMATION (04 90 42 01 41) Avignon ABC Consultants-AVIGNON (04 90 87 07 07) ACS CONSULTANTS (04 96 17 24 10) AFPA Marseille Louvain (04 91 17 09 65) ALTEDIA (04 88 56 72 00) CABINET SYLVIE TRINQUIER (04 90 88 95 77) CHAMBRE DE MÉTIERS VAUCLUSE-CIBC (04 90 80 65 65) GRETA Vaucluse Nord (04 90 67 16 99) INTER PRODUCTION FORMATION (04 90 42 01 41) ORMA CONSEIL (04 90 87 06 00) RH PERFORMANCES (04 90 14 01 27) SGCA CONCEPT (04 90 88 23 09) Carpentras GRETA Vaucluse Nord (04 90 67 16 99). INTER PRODUCTION FORMATION (04 90 42 01 41) Cavaillon CHAMBRE DE MÉTIERS VAUCLUSE-CIBC (04 90 80 65 65) INTER PRODUCTION FORMATION (04 90 42 01 41) PARTAGES en VAUCLUSE (04 90 60 71 28) L Isle sur Sorgues PARTAGES en VAUCLUSE (04 90 60 71 28) Le Pontet EVOLUTIS RH (04 90 31 20 16) Orange EVOLUTIS RH (04 90 31 20 16) GRETA Vaucluse Nord (04 90 67 16 99) INTER PRODUCTION FORMATION (04 90 42 01 41) PARTAGES en VAUCLUSE (04 90 60 71 28) Pertuis SGCA CONTACT (04 90 79 03 58) Sorgues INTER PRODUCTION FORMATION (04 90 42 01 41)

Formation professionnelle : CIF (Congés Individuel de Formation) Présentation Le droit au congé individuel de formation a pour objet de permettre à tout salarié, au cours de sa vie professionnelle, de suivre, à son initiative et à titre individuel, des actions de formation indépendamment de sa participation aux stages compris dans le plan de formation de l entreprise dans laquelle il exerce son activité. Ces actions de formation doivent permettre aux salariés d accéder à un niveau supérieur de qualification, de changer d activité ou de profession et de s ouvrir plus largement à la culture et à la vie sociale. Ces actions s accomplissent en tout ou partie pendant le temps de travail. Ce congé peut être également accordé à un salarié afin de préparer et passer un examen. Art.L.931-1 du Code du travail. Démarches à accomplir Tout salarié désirant bénéficier d un CIF doit en faire la demande. Le délai de réponse du FONGECIF varie de 1 à 2 mois. La rémunération durant le CIF La rémunération de référence est calculée sur la base du salaire moyen mensuel des 12 derniers mois d activité précédant le congé. Pour un congé n excédent pas 1 an cela représente 80% de la rémunération de référence. Celle-ci passe à 60% si le congé se prolonge au-delà d une année. Statut du salarié durant la formation Celui-ci reste salarié de l entreprise qui l emploi. Celle-ci assure une rémunération conforme à la décision du FONGECIF qui lui en assure le remboursement. Le salarié est soumis au règlement intérieur du centre de formation. Pour en savoir plus : Service du personnel de l entreprise, Agence Nationale Pour l Emploi, FONGECIF et Unions Locales, Départementales et Régionales : FONGECIF AGROPARC BP 1005 60 Ch de Fontanille 84095 AVIGNON Cedex 09 Tel 04 90 87 30 23 Fax 04 90 87 48 41

SALARIE CDD OU CDI Parcours Formation Professionnelle ( Conditions ancienneté ) ACCORD EMPLOYEUR Attention aux délais! DEMANDE DE FINANCEMENT BILAN DE COMPETENCES PROJET DE VIE PROFESSIONNELLE FORMATION FINANCEMENT RETOUR A L EMPLOI

1.3 Orientation vers le SAMETH Le Médecin du Travail peut également avoir l appui du SAMETH (service d aide au maintien dans l emploi des travailleurs handicapés). La procédure est la suivante : une fois le projet de vie professionnelle du salarié déterminé et après l obtention de l accord du salarié, le Médecin du Travail envoie au SAMETH et MDPH par fax, une fiche de liaison1. Les conseillers SAMETH et MDPH contacteront le salarié afin de lui fixer un rendez-vous. Pour bénéficier des services du SAMETH, le salarié doit avoir introduit une demande au MDPH et obtenu une attestation de réception du dossier. PARCOURS SAMETH VISITE DE PRE REPRISE 4 MDPH (Demande de reconnaissance de travailleur handicapé) Dossier motivé Certificat Médical 4 Envoi par fax de la fiche de liaison vers le SAMETH et le MDPH 4 4 4 Attestation de demande SAMETH Etude de poste Bilan de compétence Formation Convocation par le SAMETH «4 Maintien dans l emploi

1.4 Service Social de la CRAM Le Service Social de la CRAM peut venir en appui pour les personnes en arrêt de travail et organise des accueils pour les salariés. Les Assistantes Sociales peuvent proposer un BPIJ ( Bilan Professionnel pour les personnes en Indemnité Journalière). Ce bilan permet au salarié d avoir une vision prospective sur son orientation professionnelle. IL vous est loisible de contacter les Assistantes Sociales, notamment pour demander ce type de bilan. Vous trouverez, en ANNEXE 1 leurs coordonnées CONFIDENTIELLES. PROPOSITIONS DE LA CRAM Les salariés sont reçus individuellement ou collectivement. Des services individuels avec des consultations personnelles si le salarié le désire. Au 1er rendez-vous, les personnes arrivant au début du 4ème mois d arrêt de travail (91 jours) sont invitées à une réunion d information sur : a- leurs droits b- le maintien dans l emploi c- le rôle des Médecins, Médecins Conseil, Médecins du Travail d- chapitre sur la pré-visite La périodicité des réunions est trimestrielle. Il y a 400 à 500 invitations par mois avec une présence de 30 % des salariés en réunion. Un 2ème rendez vous collectif, avec moins de salariés, 12 à 15. La thématique de la 2ème réunion est exclusivement orientée sur le maintien dans l emploi : - pour la rencontre avec les membres du SAMETH - tous repartent avec une plaquette du SAMETH Muriel ROUPRICH Responsable Départementale du Service Social CRAMSE Vaucluse Tel : 04 90 81 37 37 Email : muriel.rouprich@cram-sudest.fr

1-FICHE DE PARCOURS Pour faciliter ces orientations, nous vous proposons une fiche de parcours à remettre au salarié en difficulté avec son travail. Elle reprend les coordonnées du salarié, les coordonnées des Services d Aide. Un courrier libre peut bien évidemment accompagner la démarche vers : 0 MDPH 0 SAMETH 0 CAP EMPLOI 0 ORGANISMES DE FORMATION PROFESSIONNELLE (ANNEXE 2) 3- CAP EMPLOI Lorsque le maintien dans l emploi actuel n est pas réalisable, une démarche peu être mise en place avec la collaboration du conseillé de CAP EMPLOI. CAP EMPLOI 18 Avenue de Fontcouverte 84000 Avignon Tel: 04 90 13 99 99 4- SALARIES DE PLUS DE 60 ANS : RETRAITE AU TITRE DE L INAPTITUDE Un complément de retraite suite à une inaptitude au travail, peut être obtenu auprès de la CRAM. Le salarié doit demander un dossier intitulé : «Dossier de retraite au titre de l inaptitude au travail» Ce dossier est rempli par le Médecin Traitant. Il doit témoigner des différentes pathologies pouvant attester une inaptitude au travail. Le salarié sera convoqué par le Médecin Conseil qui remettra un avis sur un taux d incapacité.

ANNEXE 1 Etat des permanences du service social CRAM auprès de la CPAM de Vaucluse ACCUEIL TELEPHONIQUE : Pour le public 36 46 Rappel : Ces assistantes sociales n interviennent que pour des salariés en arrêt de travail (maladie, AT/MP) et pas pour ceux au chômage SECTEURS ASSISTANTS SOCIAUX LIEUX & ADRESSES PERMANENCES JOURS Avignon - Centre Avignon - Ouest Avignon - Nord Montfavet S.MILLIOU CPAM - Service social CRAM 7, Rue François 1 er 84043 AVIGNON Cedex 9 Mercredi matin Jeudi matin Avignon - Sud Caumont Le Pontet Morières M.LACROIX CPAM - Service social CRAM 7, Rue François 1 er 84043 AVIGNON Cedex 9 Mercredi matin Jeudi matin Sorgues Althen Les Paluds Bédarrides Châteauneuf du Pape Courthézon Entraigues Vedène V.SORIA CPAM - Service social CRAM 1, Rue Coquille 84706 SORGUES Cedex Mardi matin Jeudi matin Isle sur Sorgues Fontaine de Vaucluse Jonquerettes Lagnes Le Thor Saumanes S t Saturnin les Avignon Velleron Châteauneuf de Gadagne C.MORVAN Centre Médico-Social Service Social CRAM 383, Avenue Napoléon Bonaparte 84800 ISLE SUR SORGUE 1 er & 3 ème Mardi L après-midi Et Jeudi matin Carpentras Aubignan Bédoin Malauçène Mazan Monteux Pernes les Fontaines Sarrians Vacqueyras D.GIMBERT CPAM - Service Social CRAM 61, Chemin S t Labre 84972 CARPENTRAS Cedex Mercredi matin Jeudi matin

ANNEXE 1 Etat des permanences du service social CRAM auprès de la CPAM de Vaucluse ACCUEIL TELEPHONIQUE : Pour le public 36 46 Rappel : Ces assistantes sociales n interviennent que pour des salariés en arrêt de travail (maladie, AT/MP) et pas pour ceux au chômage SECTEURS ASSISTANTS SOCIAUX LIEUX & ADRESSES PERMANENCES JOURS Cavaillon Cheval Blanc Gordes Oppède Robion A.DOUZON CPAM - Service Social CRAM 884, Avenue du Général de Gaule 84951 CAVAILLON Lundi après-midi Jeudi matin Pertuis Ansouis Cadenet La Tour d Aygues Lauris Lourmarin Villeraure Mérindol R.MESPLES Centre Médico-Social Service Social CRAM 6, Chemin S t Clair 84120 PERTUIS Vendredi matin & après-midi Apt Bonnieux Gargas Goult Roussillon S t Saturnin les Apt R.MESPLES Centre Médico-Social Service Social CRAM Route de Marseille 84400 APT 1 er, 3 ème & 5 ème Mardi après-midi Orange Camaret Gigondas Jonquières Rasteau Vaison la Romaine I.BRIGNONE CPAM - Service Social CRAM Allée Ambroise Croizat 84872 ORANGE Mardi matin Jeudi matin Bollène La Motte-du-Rhône Lapalud Mondragon B.FINET Centre Médico-Social Service Social CRAM Cours de la Résistance 84500 BOLLENE Jeudi matin Valréas Grillon Richerenches Visan B.FINET Bureau d accueil CPAM Service Social CRAM Place Cardinal Maury 84138 VALREAS 2 ème & 4 ème Mardi, le matin Assistantes sociale Volante Habilitée à intervenir sur tous les secteurs du département M.SARNETTE CPAM - Service Social CRAM 7, Rue François 1 er 84043 AVIGNON Cedex 9

ANNEXE 2 Répertoire des différents organismes Reconnaissance satut travailleur handicapé MDPH Vous habitez le Vaucluse Maison départementale du Handicap : 22, boulevard Saint Michel BP 31020 84096 AVIGNON Cedex 9 Tel : 0 800 800 579 Fax : 04 90 89 40 27 Vous habitez les Bouches du Rhône Maison départementale du Handicap : 215, chemin de Gibbes 13014 MARSEILLE Tel : 04 91 21 52 00 Fax : 04 91 21 52 06 Mesure de maintien dans l emploi SAMETH Votre entreprise est dans le Vaucluse SAMETH 84 : (M me François, M r Place ou M r Lagier) 18, Avenue de Foncouverte 84000 AVIGNON Tel : 04 90 13 99 99 Fax : 04 90 13 99 98 Permanences : Cavaillon le mardi matin, salle Bouscarle Le mercredi après-midi à l ANPE Votre entreprise est dans les Bouches du Rhône HEDA CAP Emploi : (Bilan de compétences et aide à l insertion) Immeuble Euroffice 38, Avenue de l Europe BP 506 13091 AIX EN PROVENCE Tel : 04 42 95 70 30 Aide à l insertion des personnes handicapées CAP Emploi : 18, Avenue de Foncouverte 84000 AVIGNON Tel : 04 90 13 99 99 Orientation et formation professionnelle CIO (centre d information et d orientation) Pour des informations sur les métiers CAVAILLON : derrière la médiathèque Chambre de commerce et d industrie : (AVIGNON) Tel : 04 90 14 87 00 Service d orientation professionnelle : 33, Place des Corps Saints 84000 AVIGNON Tel : 04 90 82 13 93 AFPA : Formation professionnelle pour adultes 56, Avenue Emile Zola 84130 LE PONTET Tel : 04 90 32 78 00 Autres Recherche et accompagnement social lié au logement Bilan diagnostic de la situation financière et sociale des ménages Accompagnement socio professionnel des allocataires du RSA, des détenus prochainement libérés, des demandeurs d emploi handicapés Partages en Vaucluse : 511bis, Avenue Kennedy 84300 CAVAILLON Tel : 04 32 50 10 31

ANNEXE 3 Fiche de Parcours LE SALARIE NOM :... Prénom :... N SS :... Date de naissance :... Tel/Fax :... Adresse :... SITUATION ACTUELLE En arrêt AT En arrêt maladie En arrêt maladie professionnelle L ENTREPRISE En reprise de travail En poste aménagé provisoire Poste de travail :... Raison Sociale :... Adresse :... Tel / Fax :... COORDONNEES DES INTERVENANTS DATE TAMPON Médecin Conseil Sécurité Sociale CRAM du Sud-Est - ( 36 46 Assistantes Sociale de la CRAM CRAM du Sud-Est - ( 36 46 MDPH - ( 0 800 800 579 23 Boulevard St-Michel BP 31020 84096 AVIGNON CEDEX 9 S.A.M.E.T.H 84 - ( 04 90 13 99 99 18 Avenue de Fontcouverte 84000 AVIGNON CAP EMPLOI - ( 04 90 13 99 99 18 avenue de Fontcouverte 84000 AVIGNON Médecin du Travail Médecin Traitant Autres

ANNEXE 4 TEL MDPH : 0 800 800 579 FAX : 04 90 84 40 76 herve.lorentz@mdph84.fr A l attention de : Fiche de Liaison MDPH - SAMETH TEL SAMETH : 04 90 13 99 99 FAX : 04 90 13 99 98 sameth@avipth.asso.fr Date du signalement : Nom et organisme du prescripteur : Coordonnées : LE SALARIE NOM :... Prénom :... N SS :... Date de naissance :... Adresse :... Tel :... Portable :... Situation au moment du signalement : En poste En arrêt AT En arrêt maladie En arrêt maladie professionnelle Cause du risque d inaptitude : En préavis de licenciment En reprise de travail En poste aménagé provisoire Autre :... Aggravation du handicap Maladie professionnelle Maladie autre que maladie prof. Accident du travail Accident de trajet de travail Autre accident Durée des arrêts de travail successifs au cours des deux dernières années : Moins de 6 mois 6 mois à 1 an 1 à 2 ans Restriction d aptitude et possibilité d activité : Durée inconnue Pas d arrêt de travail connu

L ENTREPRISE Raison sociale : Adresse :...... Tel :... Fax :... Contact(s) :... Nature du contrat : CDI CDI Date d embauche :... Poste occupé :... Temps de travail : Temps plein Temps partiel MEDECINE DU TRAVAIL Médecin du travail :... Service :... Tel :... Fax :... Visite de pré-reprise : OUI NON Si oui, date de la visite :... Avis du médecin : Aptitude avec restriction Avis simple Inaptitude Pas d avis Restriction(s) : Observations :