LES DEPENSES NATIONALES EN SOINS DE SANTE

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 LES DEPENSES NATIONALES EN SOINS DE SANTE 7 ème édition Introduction Méthodologie Tableau d ensemble des dépenses nationales en soins de santé 2 4 6 1. Chiffres synthétiques 6 2. Les dépenses selon les sources de financement 8 3. Les dépenses selon les secteurs de soins 16 Conclusion 20 To The Point

Page 2 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 INTRODUCTION Il ressort des indicateurs de l OCDE que les soins de santé en Belgique restent «chers». Si l on considère la part du produit intérieur brut (PIB) affectée aux soins de santé (10,1 % en 2008), la Belgique occupe toujours la quatrième place au classement européen. En Belgique, les dépenses en soins de santé s établissent donc à un niveau plus élevé que la moyenne des pays européens (9,4 %) et des pays de l OCDE (8,9 %) 1. En revanche, si l on tient compte du montant consacré par habitant aux soins de santé (3.254 euros en 2008), la Belgique figure à la neuvième place du classement européen. La sécurité sociale belge porte l essentiel des dépenses en soins de santé. La quote-part du citoyen est toutefois loin d être négligeable. Les résultats de la présente étude révèlent que 75,9 % des dépenses sont financées par les pouvoirs publics et que 24,1 % des dépenses sont assumées par le consommateur/patient. La Belgique se place ainsi, aux côtés de l Espagne et de la Suisse, dans les premiers rangs de l Europe. Le coût des soins de santé a connu une croissance considérable en Belgique en 2008. Notre pays a consacré 35 milliards d euros aux soins de santé en 2008 contre 32,2 milliards d euros en 2007, soit une hausse de 8,6 %. Cette croissance s explique par la forte inflation (4,5 % en 2008). Les dépenses publiques ont connu une croissance du même ordre de grandeur (+9,0 %) qui peut être attribuée aussi à l intégration des «petits risques pour indépendants» dans le régime général de l assurance maladie obligatoire 2. Afin de tenir compte du coût des «petits risques pour indépendants» à partir de 2008, l objectif budgétaire global pour 2008 avait été augmenté de 434,9 millions d euros. Selon l Institut national d assurance maladie invalidité (INAMI), les dépenses effectuées dans le cadre de ces risques seraient très proches du coût estimé. A cet égard, il a été tenu compte non seulement des dépenses liées directement aux petits risques, mais également de la répercussion indirecte sur les dépenses liées aux grands risques. En 2004, les dépenses publiques enregistraient encore une croissance plus lente que celle du PIB (5,0 % contre 5,5 %), mais depuis 2005 les dépenses de santé affichent une progression qui est chaque année de plus en plus marquée. En 2008, cette progression équivaut presque au triple de la croissance du PIB. Au cours de la période comprise entre 2001 et 2008, les dépenses en soins de santé ont connu une croissance moyenne annuelle de 6,1 % 3. Différents facteurs ont engendré à nouveau l accroissement des dépenses en soins de santé. Parmi ces facteurs, nous considérons les progrès des nouvelles technologies, le vieillissement de la population et les développements du traitement des malades chroniques. Le prix des soins de santé demeure donc un thème d actualité qui fait l objet d un intérêt soutenu de la part des médias et à propos duquel des chiffres sont régulièrement cités comme ceux concernant les dépenses pour les soins de santé. Ce faisant, ils renvoient au budget de la Sécurité sociale, aux données de l INAMI, aux statistiques de l OCDE, aux comptes nationaux, aux prévisions du Bureau du plan et à des informations provenant d autres organismes. 1 ECO-Santé 2009, OCDE, chiffres 2007. 2 Jusque fin 2007, les ayants droit de l assurance maladie obligatoire relevaient de deux régimes : le régime général et assimilés englobant entre autres les travailleurs salariés et le personnel du secteur publique, d une part, et le régime des indépendants, d autre part. En ce qui concerne l assurance des soins médicaux, cette distinction entre les régimes a été supprimée au 1 er janvier 2008 : depuis cette date, les indépendants ont les mêmes droits en matière d assurance des soins médicaux que les autres groupes de la population. Les deux groupes relèvent, depuis le 1 er janvier 2008, d un seul régime d assurance des soins médicaux. 3 Sans correction de l inflation.

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 3 Le débat sociétal international concernant le coût du vieillissement et l accessibilité aux soins de santé illustrent en outre l'importance de cette information statistique. Dans ce dossier, Assuralia entend éclairer le lecteur sur le monde complexe des soins de santé en Belgique, clarifier la nature et l importance des montants consacrés aux soins de santé et répondre à quelques questions fréquentes : dans ces dépenses, quelle est la part prise en charge par les pouvoirs publics? Quelle est la quote-part du patient dans le total des dépenses? A quels secteurs la croissance des dépenses est-elle imputable? Alex Maselis vts@assuralia.be

Page 4 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 METHODOLOGIE Pour établir un tableau d'ensemble des dépenses nationales en soins de santé, Assuralia a suivi dans cette septième édition la même méthodologie que celle des éditions précédentes. Il s agit d une structure de coûts classique tenant compte de toutes les catégories de coûts ainsi que de l'ensemble des sources de financement et des secteurs de soins impliqués. En substance, cette méthodologie répartit les dépenses en soins de santé selon différentes dimensions. Les dépenses sont ainsi ventilées selon les différentes sources de financement, dont les financements publique et privé, et selon les différents prestataires de soins (par exemple, hôpitaux ou médecins). La deuxième classification a également recours à certaines «fonctions de soins» afin de tenir compte des objectifs spécifiques de la prestation des soins de santé, par exemple la prévention et la promotion de la santé. Pour obtenir une structure correcte et complète des coûts du secteur des soins de santé, il a été tenu compte non seulement des dépenses directes des secteurs de soins et des sources de financement, par exemple le coût de la prestation de soins proprement dite, mais également des coûts de formation et de recherche en soins de santé, des coûts d investissement ainsi que des coûts de gestion et d administration. Dans le présent document, les dépenses sont en outre calculées en fonction d une définition stricte des soins de santé. Nous n y tenons donc pas compte des dépenses non médicales relatives aux soins aux personnes handicapées, aux personnes âgées et des allocations versées dans des cas tels que l incapacité de travail de longue durée par exemple. Définitions Sources de financement = parmi les différentes sources de financement des soins de santé, on compte pour les besoins de cette étude les «sources de financement» suivantes : les organismes légaux de sécurité sociale4, les autorités fédérales, régionales et locales, les employeurs, l assurance maladie complémentaire proposée par les assureurs maladie privés et par les mutualités, le ticket modérateur et les frais non remboursés du patient («out-ofpocket expenses», c est-à-dire la quote-part personnelle des ménages). Secteurs = les secteurs de soins et les prestataires de soins auxquels les patients font appel. Pour notre étude, nous distinguons les secteurs et les fonctions de soins suivants: soins hospitaliers, soins à domicile et soins ambulatoires, services de diagnostic médico-techniques, soins de santé mentale, soins aux handicapés, soins aux personnes âgées, soins palliatifs, soins préventifs et aide pharmaceutique. 4 L Institut national d'assurance maladie et invalidité et l Office de sécurité sociale d'outre-mer.

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 5 Dans le cadre de diverses communications obligatoires de statistiques à l OCDE, à l Organisation mondiale de la santé (OMS) et à EUROSTAT, le SPF Sécurité sociale collecte également des informations détaillées relatives aux soins de santé et aux secteurs apparentés. L OCDE a élaboré à cette fin une méthodologie («System of Health Accounts», en abrégé SHA) qui est devenue la norme internationale pour l'établissement des comptes nationaux du secteur des soins. EUROSTAT a développé cette méthodologie pour l'étendre à un système de collecte de données qui tient compte de différentes dimensions comme le financement, la structure du secteur des soins de santé et les fonctions de soins. Cette nouvelle série de comptes santé (belges) est établie à partir de l année 2003. EUROSTAT et l OCDE ont publié les résultats et rapports pour les années d observation 2003 à 2007. Pour le compte du SPF Sécurité sociale et du Service public fédéral de programmation de la politique scientifique, il a également été demandé au Hoger Instituut voor de Arbeid (HIVA) de soumettre à une étude critique la méthodologie utilisée par le SPF Sécurité sociale et de faire des suggestions pour l amélioration de sa collecte de données 5. A cette fin, l HIVA a utilisé des comptes santé alternatifs et réalisé de nouveaux calculs. Outre la présente publication, il existe donc d autres études qui publient à intervalles réguliers des statistiques sur les dépenses nationales en soins de santé. Ces rapports ne reprennent pas tous les mêmes chiffres. Les écarts entre ces derniers indiquent une différence dans la méthodologie utilisée. Toutes ces parties ont toutefois pour ambition d améliorer dans le futur la comparabilité de leurs chiffres et de leurs publications. 5 «Gezondheidszorgrekeningen in België, onderzoeksrapport in opdracht van de FOD Wetenschapsbeleid ten behoeve van de FOD Sociale Zekerheid» (Prof. dr. Jozef Pacolet et M. Borghgraef).

Page 6 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 TABLEAU D ENSEMBLE DES DEPENSES NATIONALES EN SOINS DE SANTE 1. Chiffres synthétiques Lorsqu on tient compte de toutes les composantes de coûts, pour l ensemble des sources de dépenses et secteurs, le montant total des dépenses en soins de santé s est élevé en 2008 à près de 35 milliards d'euros. En 2001, ces dépenses étaient de 23,2 milliards d euros. De 2001 à 2008, les dépenses nationales en soins de santé ont crû de 50,9 %, ce qui correspond à une croissance de 6,1 % par an en moyenne. Cette croissance n a pas connu une évolution constante au cours de cette période. Après la hausse sensible de 8,3 % en 2003, elle a connu un ralentissement en 2004 et 2005 pour augmenter à nouveau à partir de 2006. En 2008, elle enregistre son niveau le plus élevé depuis des années (+8,6 %). Le PIB au prix du marché s élevait pour l année 2001 à 259,4 milliards d euros. De ce montant, 23,2 milliards d euros ont été consacrés aux soins de santé, soit 8,9 % du PIB. Après la forte hausse en 2003, la part du PIB affectée aux soins de santé est restée quasiment stable et oscille autour des 9,5 % pour remonter à 10,1 % en 2008. Le pourcentage du PIB consacré aux soins de santé augmente partout en Europe, mais la part de ces dépenses en Belgique est supérieure à la moyenne européenne. Elle est passée de 8,6 % en 2001 à 9,4 % en 2006 et 2007.

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 7 L importance de la croissance des dépenses de santé apparaît clairement lorsqu on la compare à l accroissement du PIB. Durant la période 2001-2008, la croissance du PIB s'est située, en progression annuelle, entre 2,8 % et 5,5 %. En 2003, les dépenses nationales en soins de santé ont crû d une manière significativement plus rapide que le PIB. De 2004 à 2007, le PIB et les dépenses en soins de santé affichent des taux de croissance comparables. En 2004, la croissance des dépenses en soins de santé est même plus lente que celle du PIB. En 2008, on constate à nouveau un revirement. Les dépenses en soins de santé progressent de 8,6 % en 2008, tandis que le PIB augmente de 2,9 %. En dépit du rythme de croissance plus lent des dépenses en soins de santé de 2004 à 2006, la croissance cumulée de ces dépenses (+50,9 %) a été supérieure à celle du PIB (+32,9 %) entre 2001 et 2008. Cela correspond à une croissance annuelle moyenne de 4,1 % pour le PIB contre 6,1 % pour les dépenses en soins de santé.

Page 8 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 2. Les dépenses selon les sources de financement Les dépenses nationales en soins de santé peuvent être ventilées selon les «sources de financement» suivantes : pouvoirs publics : ensemble des dépenses directes en soins de santé par les organismes de sécurité sociale, l autorité fédérale, les régions, les communautés et les autorités locales 6 ; privé : assurances maladie complémentaires proposées par les mutualités et les assureurs maladie privés. patients : ticket modérateur net et autres frais non remboursés («out-of-pocket», c est-à-dire la quote-part personnelle des ménages hors indemnités d assurances complémentaires) ; employeur : montants que les entreprises consacrent directement aux soins de santé, p. ex. les dépenses affectées au service de médecine du travail et les dépenses pour des actions organisées dans le cadre de la santé et de la prévention ainsi que les frais médicaux du personnel directement pris en charge. Le tableau des dépenses ventilées selon les sources de financement fait apparaître ce qui suit : les pouvoirs publics prennent en charge 75,9 % des dépenses ; les assurances complémentaires proposées par les assureurs maladie privés et les mutualités représentent 4,3 % des dépenses. Le nombre de Belges couverts par une assurance complémentaire augmente chaque année. Il est actuellement de près de 8 millions (5,3 millions d assurés auprès des assureurs maladie privés et, d après les estimations, 2,6 millions de personnes ayant souscrit une assurance facultative auprès d une mutualité) ; 6 Les dépenses de l autorité fédérale ne comprennent que les montants qu elle verse directement aux prestataires. Les subsides de l autorité fédérale aux pouvoirs subordonnés sont imputés à ces derniers.

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 9 les patients assument directement 19,5 % des dépenses. Il s agit de la consommation finale des ménages après déduction de l ensemble des remboursements ou indemnisations 7 (p. ex. ticket modérateur, suppléments et dépenses pour biens médicaux non remboursés) ; la part des employeurs représente 0,3 % des dépenses. il s agit en l occurrence d'indemnisations de soins médicaux qu'un certain nombre de grandes entreprises et multinationales accordent directement à leur personnel à titre d avantage. Les résultats de la présente étude font également apparaître qu en 2008, la part des pouvoirs publics dans les dépenses en soins de santé augmente en Belgique : 75,9 % en 2008 contre 75,7 % en 2007. De ce fait, la part privée financée par les assurances privées, les employeurs et les patients (par le biais du système du ticket modérateur ou des autres frais non remboursés («out-of-pocket») diminue à 24,1 % des dépenses en 2008. Cette modification importante résulte principalement des dispositions prises, d une part, pour le financement de l INAMI et, d autre part, pour l intégration des petits risques pour les indépendants dans l assurance maladie obligatoire. Il ressort d une comparaison avec les autres pays européens que la part des pouvoirs publics dans les dépenses est très élevée en Belgique 8. En Europe, seuls le Luxembourg et les pays scandinaves enregistrent une part encore plus importante des pouvoirs publics dans les dépenses. 7 Après correction pour le maximum à facturer. 8 ECO-Santé 2008, OCDE, chiffres 2007.

Page 10 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 Dépenses publiques Les pouvoirs publiques interviennent pour une part importante dans les dépenses en soins de santé, soit au total 75,9 % des dépenses nationales en 2008. Cela n a rien d étonnant car l assurance maladie obligatoire publique qui fait partie de la sécurité sociale fédérale plus large offre une couverture étendue des frais médicaux à pratiquement toute la population belge. On estime que 99 % de la population bénéficie d une couverture. Un nombre très limité d habitants en Belgique n est pas couvert. Il s agit par exemple de personnes ne résidant pas officiellement dans le pays. Les organismes de sécurité sociale couvrent donc la plus grande part de ces dépenses publiques (63,8 % de l ensemble des dépenses). Il s agit principalement de l assurance obligatoire des soins de santé des travailleurs salariés et indépendants, mise en œuvre par l Institut national d assurance maladie et invalidité (INAMI) 9 10. L Office de sécurité sociale d outre-mer (OSSOM) est également compté parmi les organismes de sécurité sociale, mais sa part dans les dépenses est nettement moins élevée (30 millions d euros en 2008). Les paiements effectués par les organismes de sécurité sociale ne constituent pas le seul poste de dépenses des pouvoirs publics. Les dépenses fédérales qui s élèvent à 3 milliards d euros en 2008, soit 8,4 % de l'ensemble des dépenses, sont imputables essentiellement au SPF Santé publique. Les dépenses de ce dernier englobent les interventions dans le prix de la journée d hospitalisation 11. Ce financement représente 1,5 milliard d euros en 2008. Jusqu en 2003, il s agissait d un subside à charge du budget général des dépenses (SPF Santé publique) qui était directement transférée aux hôpitaux par le biais des organismes assureurs. 2004 a vu l instauration d un nouveau système de financement des hôpitaux. Depuis cette année-là, la part de l Etat est prélevée sur les recettes de la TVA et attribuée à l INAMI 12. La situation financière et budgétaire de ce nouveau régime est, il est vrai, influencée également par des éléments du passé. A cet égard, il s agit surtout des montants de rattrapage encore dus auxquels les hôpitaux peuvent prétendre pour les années de service écoulées. Lors de l établissement du budget 2005, le gouvernement a élaboré un régime pour payer des montants de rattrapage supplémentaires : un montant exceptionnel de 350 millions d'euros a été fixé et imputé au budget du SPF. C est ce qui explique la forte hausse de la part des autorités dans l ensemble des dépenses effectuées cette année-là (8,3 % en 2005 contre 6,7 % en 2004). 9 Il s agit de cinq unions nationales de mutualités agréées : l Association nationale des mutualités chrétiennes (ANMC), l Union nationale des mutualités neutres (UMN), l Union nationale des mutualités socialistes (UNMS), l Union nationale des mutualités libérales (UNML) et l Union nationale des mutuelles professionnelles et libres (MLOZ). En outre, la Caisse des soins de santé de la SNCB et la Caisse auxiliaire d assurance maladie-invalidité jouent aussi un rôle d organisme assureur. 10 Jusqu au 1 er janvier 2008, une distinction est faite entre les grands et petits risques puisque les travailleurs indépendants n étaient pas automatiquement couverts pour les petits risques. Depuis le 1 er janvier 2008, la couverture des grands comme des petits risques est garantie pour 99 % de la population. 11 Les charges pour le prix de la journée d hospitalisation sont réparties entre le budget de l Etat et l INAMI. La répartition de ces charges peut être modifiée par arrêté royal. Le législateur a déjà fait usage de cette possibilité à plusieurs reprises : depuis le 1er juillet 2003, l intervention de l Etat est de 22,77 % et celle de l INAMI de 77,23 %. 12 C est pourquoi, d autres sources qui publient ces chiffres ne considèrent plus ce financement comme une dépense de l autorité fédérale, mais bien comme une dépense de la Sécurité sociale. Dans la présente publication, Assuralia a décidé de continuer d attribuer le financement du prix de la journée d hospitalisation à l autorité fédérale puisque la modification du périmètre influence la continuité des données chiffrées.

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 11 Les pouvoirs subordonnés englobent, entre autres, les provinces et les communes. Ils contribuent également dans les dépenses publiques en soins de santé. Il s agit des dépenses pour la médecine scolaire par le biais des services psycho-socia-éducatifs (PSE), les soins préventifs, les soins à domicile et la promotion de la santé. Les dépenses de communes et de provinces pour les organisations hospitalières et de soins de santé ainsi que le financement des communes pour les déficits des hôpitaux des CPAS sont également repris dans le compte des pouvoirs locaux. En 2008, les dépenses conjointes des régions, communautés et autorités locales représentent 3,7 % de l'ensemble des dépenses. Contribution du patient La contribution du patient englobe les dépenses qui ne sont pas financées par les pouvoirs publics et qui ne donnent pas lieu à un remboursement de l assureur privé ou de la mutualité dans le cadre d une assurance complémentaire. Nous constatons que la contribution du patient continue à augmenter (19,5 % en 2008 contre 18,8 % en 2007). Il s agit en l occurrence des postes suivants : le ticket modérateur officiel : la fraction du tarif INAMI qui reste à la charge du patient 13 ; les autres frais non remboursés : les frais médicaux qui soit excèdent les tarifs Inami officiels (par exemple suppléments d'honoraires), soit n entrent pas en compte pour un remboursement dans le cadre légal (par exemple médicaments non remboursables). 13 Les interventions dans le cadre du Maximum à facturer ont été déduites des tickets modérateurs et accroissent par conséquent la contribution des pouvoirs publics dans les dépenses.

Page 12 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 Ticket modérateur La finalité du ticket modérateur est, comme son nom l indique, de modérer la consommation médicale et d inciter les patients à une certaine forme de responsabilisation financière. Afin de garder sous contrôle les dépenses publiques, des mesures sélectives d assainissement ont été prises depuis 1993 qui ont abouti à une augmentation considérable du ticket modérateur (par exemple, pour la consultation d un médecin ou d un spécialiste, en cas d hospitalisation, pour la biologie clinique et la radiologie). Ces dernières années, une série de mesures générales et de mesures axées sur des groupes cibles spécifiques ont été prises afin d améliorer l accessibilité des soins de santé. L accent a été mis sur des mesures permettant d éviter aux catégories vulnérables de notre société de devoir payer des frais médicaux élevés. Afin d alléger la charge financière de certains catégories socio-économiques de la population, des mesures correctives (franchise sociale et fiscale) ont été prises. Ces mesures prévoient le remboursement du ticket modérateur dès que celui-ci excède un plafond déterminé (Maximum à facturer), mais elles ne visent pas toutes les prestations médicales remboursables. Le Maximum à facturer ou MAF introduit en 2002 prévoit le remboursement d une partie limitée du ticket modérateur : dès que les tickets modérateurs de certains soins médicaux dispensés à un ménage au cours d une année civile excèdent un plafond déterminé, la quote-part personnelle (ticket modérateur) des membres du ménage pour les prestations dont ils bénéficient durant le reste de l'année civile est remboursée dans son intégralité. Le Maximum à facturer est déduit du ticket modérateur et augmente donc le financement des pouvoirs publics. En 2002, les remboursements du ticket modérateur s élevaient à 81 millions d euros. Avec l introduction du Maximum à facturer, ces remboursements ont explosé en 2003. En 2007, ils représentent plus de 287 millions d'euros pour retomber à 277 millions d euros en 2008. Les chiffres relatifs aux tickets modérateurs et au Maximum à facturer permettent de voir que les économies réalisées par le relèvement du ticket modérateur sont en grande partie réduites pour certains groupes par le biais du système du Maximum à facturer.

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 13 Avant l introduction du MAF, il existait déjà un système d intervention majorée pour certaines catégories de personnes. Les personnes bénéficiant de ce «régime préférentiel» ont droit à une intervention majorée pour certaines prestations de l assurance obligatoire des soins de santé (et paient donc un ticket modérateur moins élevé). Ce mécanisme s appliquait initialement aux veufs et veuves, aux invalides, aux pensionnés et aux orphelins (d où l abréviation VIPO). Le système de l intervention majorée a ensuite été réformé en profondeur avec l instauration du statut OMNIO au 1 er avril 2007. Ce statut permet à certains ménages d avoir recours à l intervention majorée dans les frais médicaux même s ils n y avaient pas droit auparavant. Pour l octroi du statut OMNIO, on ne se base en effet que sur les revenus des ménages. Les autres frais non remboursés Les autres frais non remboursés sont les contributions des ménages et englobent les frais directs après déduction de tous les remboursements par l assurance obligatoire ou complémentaire. Pour certaines prestations médicales, la facture à charge du patient reste relativement élevée : les suppléments pour le matériel : ce sont principalement les dépenses pour les nouvelles techniques médicales particulièrement onéreuses et le matériel qui sont importantes ; les médicaments : par exemple, les médicaments non remboursables de la catégorie D dont on considère qu ils améliorent le bien-être du malade mais qui ne sont pas jugés indispensables ; les suppléments pour la chambre : les patients qui pour une hospitalisation demandent une chambre individuelle ou à deux lits paient à cette fin une indemnité supplémentaire ; les suppléments d honoraires : la partie des honoraires qui dépasse les tarifs officiels de l INAMI. Si l on compare les chiffres de la présente publication à ceux des éditions précédentes, on constate des écarts importants quant aux montants des autres frais non remboursés. L explication de ces différences réside dans la révision du mode de calcul. Les autres frais non remboursés pour les soins de santé sont calculés sur la base des «dépenses de consommation des ménages» qui sont établies chaque année par l Institut des comptes nationaux (ICN). Depuis plusieurs années, différents éléments suggèrent à l ICN que certaines rubriques des dépenses de consommation des ménages ne sont pas estimées correctement. C est pourquoi, les méthodes pour l estimation des dépenses de consommation ont fait l objet d une analyse approfondie et certaines rubriques de ces dépenses ont été réévaluées complètement. Il en a résulté une série de révisions, notamment en fonction des informations détaillées transmises par l INAMI et le SPF Santé publique. Une révision est également intervenue pour l ensemble des dépenses pour les services de santé, ainsi que pour la ventilation entre services médicaux, services dentaires, services paramédicaux, services hospitaliers et services d action sociale. Les autres frais non remboursés ont connu une croissance plus lente que celle des dépenses publiques entre 2001 et 2008. Ils ont augmenté de 43,9 % contre 56,1 % pour les dépenses publiques. Les dépassements du budget INAMI dans les années 2002 et 2003 et l intégration des petits risques pour indépendants dans l assurance maladie obligatoire en 2008 expliquent la croissance plus soutenue des dépenses publiques. Celle-ci n entraîne cependant pas une diminution de la contribution du patient (y compris les services complémentaires libres des mutualités et l assurance privée des soins de santé).

Page 14 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 Contribution de l assurance maladie complémentaire Les services complémentaires libres des mutualités et l assurance maladie privée ne sont pas obligatoires et le consommateur y souscrit de sa propre initiative. Ces assurances maladie complémentaires ne représentent que quelques pour cent et ont connu un recul important d un point de pourcentage en 2008 (4,3 % des dépenses nationales en 2008 contre 5,3 % en 2007). Au 1 er janvier 2008, l assurance facultative des petits risques des indépendants a été supprimée. Depuis cette date, cette assurance est obligatoire et les cotisations y afférentes sont intégrées dans les cotisations sociales de l assurance obligatoire. Les modalités de remboursement sont maintenant identiques à celles pour les travailleurs salariés. Les prestations de l assurance facultative disparaissent donc, mais celles de l assurance obligatoire augmentent. Depuis le 1 er juillet 2006, l assurance des petits risques était déjà accordée gratuitement aux indépendants retraités bénéficiant de la garantie de revenu aux personnes âgées et aux entrepreneurs qui démarrent pour la première fois une activité d indépendant à titre principal. En 2007, les dépenses des mutualités pour le service des petits risques des indépendants représentaient encore 320 millions d euros. Il est vrai que, jusqu en 2007, l assurance maladie complémentaire a connu la croissance la plus soutenue : de 2001 à 2007, ces dépenses ont crû de 61,9 %, soit une augmentation annuelle de 8,4 % en moyenne. L éventail des services complémentaires proposés par les mutualités comprend : le service hospitalisation qui prévoit soit une prestation journalière forfaitaire, soit un remboursement de la différence entre les frais réels liés à une hospitalisation et les tarifs de remboursement de l assurance maladie obligatoire ; le service ambulance qui octroie une intervention dans les frais de transport des malades et blessés ;

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 15 le service soins à l étranger qui intervient dans les frais d assistance et d aide médicale urgente à l étranger ; les services spécifiques qui accordent un remboursement des frais médicaux pour lesquels l intervention de l assurance obligatoire est minime voire inexistante (lunettes, lentilles de contact, orthodontie, ) ; le service des soins de santé «petits risques» des travailleurs indépendants qui prévoyait jusque 2007 un remboursement des prestations médicales ambulatoires pour lesquelles l INAMI n offrait pas de couverture. Outre les mutualités, les entreprises d assurances privées proposent également des assurances maladie. L assureur maladie privé couvre surtout le risque d une hospitalisation. Certains assureurs privés proposent aussi des produits remboursant les frais de soins ambulatoires, mais la demande pour ces produits reste pour le moment limitée. De 2001 à 2008, les dépenses pour les assurances maladie privées ont quasiment doublé. Elles ont progressé de 93,9 %, ce qui confère à ce marché la croissance la plus forte. Cette augmentation s explique principalement par le nombre croissant de personnes souscrivant une assurance maladie complémentaire, soit à titre individuel, soit dans le cadre d'un contrat collectif proposé par l employeur. En 2008, plus de 5,3 millions de personnes étaient assurées auprès d un assureur maladie privé, contre 3,9 millions en 2001. La hausse sans cesse croissante des frais d'hospitalisation constitue une deuxième explication de l accroissement des dépenses des assureurs privés. Evolution des dépenses moyennes par personne En 2008, le consommateur consacrait en moyenne 3.254 euros aux soins de santé, contre 2.247,9 euros en 2001. De 2001 à 2008, ces dépenses moyennes ont augmenté de 44,8 %, ce qui correspond à une croissance annuelle moyenne de 5,4 %. Les dépenses moyennes des assureurs privés, par personne assurée, ont connu au cours de cette période une croissance légèrement plus lente : 41,8 %, soit une moyenne de 5,1 % par an.

Page 16 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 3. Les dépenses selon les secteurs de soins Pour ce tableau, nous avons retenu la méthode de calcul suivante: les dépenses publiques par secteur de soins ont été calculées sur la base des chiffres du budget. Le résultat de ce calcul, exprimé en pour cent, a ensuite été appliqué aux chiffres du total des dépenses publiques publiés dans les comptes nationaux, dans la mesure où ceux-ci sont plus fiables que les chiffres du budget. Le présent chapitre reprend une nouvelle ventilation des dépenses par secteurs de soins. A défaut de chiffres détaillés, cette ventilation n a été effectuée que pour les dépenses des pouvoirs publics, les tickets modérateurs à charge du patient et les dépenses des mutualités. La ventilation des autres dépenses par secteurs de soins est présentée différemment et d une manière sommaire. Plus de 90 % du total des dépenses publiques et des mutualités sont consacrés à la prestation directe de soins médicaux. Ceci s explique évidemment par le fait que l assurance maladie obligatoire intervient pour la majeure partie de ces dépenses. Près de 8 % des dépenses sont affectés à la gestion et l administration, la formation et la recherche, ainsi qu aux subsides à l investissement. Les soins hospitaliers, les soins ambulatoires et l aide pharmaceutique constituent les principaux secteurs de soins. Le principal poste de dépenses est constitué par les soins hospitaliers (28,4 %), suivis des soins à domicile et ambulatoires (24,9 %), et des médicaments (16,9 %).

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 17 Des trois principaux secteurs de soins, l aide pharmaceutique est celui qui a connu la croissance la plus forte : entre 2001 et 2007, ces dépenses ont connu une hausse moyenne annuelle de 7,0 %. Les dépenses liées aux soins hospitaliers et aux soins ambulatoires connaissent respectivement une croissance annuelle moyenne de 4,4 % et de 6,4 %. Si les dépenses liées aux soins hospitaliers ont augmenté entre 2001 et 2007, leur part relative dans le total des dépenses nationales est tombée de 30,1 % en 2005 à 28,4 % en 2007. Les soins aux personnes âgées et les soins ambulatoires ont en revanche enregistré une hausse des coûts : la part relative des soins ambulatoires passe de 24,4 % en 2005 à 24,9 % en 2007, tandis que la part des soins aux personnes âgées augmente de 5,8 % à 6,3 %. Les soins palliatifs ne représentent qu une très petite part dans le total des dépenses, mais les dépenses consacrées à ce secteur de soins ont presque quadruplé de 2001 à 2007. Les pouvoirs publics : différentes compétences, différents accents Les pouvoirs publics financent la plus grande partie de l assurance maladie obligatoire, en tant que branche de la sécurité sociale. En outre, un montant considérable est affecté au financement (par le biais de l INAMI) du prix de la journée d hospitalisation (conformément à la loi sur les hôpitaux, l intervention de l Etat représente depuis le 1 er juillet 2003 22,77 % du coût total de la journée d hospitalisation, la part de l'inami étant de 77,23 %). Les gouvernements des régions et des communautés sont également compétents pour des domaines particuliers des soins de santé. Ils sont actifs dans le domaine de l investissement en soins de santé (29,4 % des dépenses), en soins de santé mentale (8,4 %), en médecine préventive (5,9 % par exemple pour la lutte contre le cancer, les programmes de vaccination et

Page 18 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 la médecine scolaire). Mais leurs dépenses vont avant tout à l aide familiale médicale, en particulier pour l Office de la naissance et de l enfance (50,5 %). Les services complémentaires libres des mutualités Les mutualités organisent, outre l assurance maladie obligatoire, une grande diversité de services complémentaires facultatifs. La plupart de ces services sont des assurances contre des risques spécifiques comme le risque d hospitalisation, le risque de soins médicaux à l étranger et d autres du même genre. Ces services répondent aussi pour la plupart à des besoins locaux ou régionaux. Les dépenses des mutualités dans ces domaines consistent principalement en le remboursement des soins ambulatoires, dans le cadre des services complémentaires «petits risques des travailleurs indépendants» (jusque fin 2007) et des «services médicaux et paramédicaux divers» (49,9 % des dépenses) ainsi que les indemnisations pour une hospitalisation (25,4 %). Le ticket modérateur à charge du patient concerne principalement les soins à domicile et ambulatoires (44,5 %) ainsi que l aide pharmaceutique (32,8 %). Les autres frais non remboursés La présentation détaillée de cette rubrique ne constitue pas un exercice aisé. Les chiffres de l Institut des comptes nationaux (ICN) représentent la source la plus fiable. Les comptes nationaux offrent l avantage de tenir compte des dépenses privées payées «en noir». L ICN revoit à la hausse ses prévisions des tickets modérateurs en procédant à une estimation

N 11 Bulletin hebdomadaire du 18mars 2010 Assurinfo Page 19 spécifiquement sectorielle, exprimée en pourcentage, du «travail au noir». Les limites des statistiques de l ICN résident dans le fait qu il ne s agit que de chiffres synthétiques. A la suite de la révision effectuée par l ICN pour la ventilation entre services médicaux, services dentaires, services paramédicaux, services hospitaliers et services d action sociale, les résultats de la présente publication diffèrent sensiblement de ceux des éditions précédentes. Il ressort des chiffres de l ICN que les frais d hospitalisation représentent 30,9 % du total des autres frais non remboursés en 2007. Dans une mesure croissante, ils sont remboursés par l assurance maladie obligatoire et par les assureur maladie complémentaire. Ils constituent par conséquent le poste de dépenses présentant la croissance la plus lente des autres frais non remboursés (+11,7 % entre 2001 et 2007). La part des soins médicaux, dentaires et paramédicaux (dispensés en dehors de l hôpital) représente, en 2007, 36,6 % du total des autres frais non remboursés. Ces dépenses ont connu la croissance la plus rapide entre 2001 et 2007 et ont quasiment doublé (+92,3 %). Au cours de la même période, les dépenses pour les médicament ont augmenté de 20,5 %, soit une croissance moyenne annuelle de 2,4 % par an. Les mesures d assainissement du gouvernement (par exemple, la promotion des médicaments génériques) expliquent pourquoi ces dépenses n ont pas connu une hausse plus forte. Les assurances maladie complémentaires privées Pour les dépenses des assureurs maladie privés, on ne dispose pas non plus de statistiques suffisantes pour une ventilation détaillée par secteurs de soins. Les données chiffrées dont dispose Assuralia permettent toutefois de ventiler les dépenses (indemnisations) des assurances maladie suivant la forme de soins. Les remboursements des frais exposés pendant l hospitalisation constituent bien entendu la majeure partie de ces dépenses (80 % du total des remboursements en 2006) dans la mesure où la majorité des assurances souscrites auprès des assureurs maladie privés sont des assurances hospitalisation.

Page 20 Assurinfo N 11 Bulletin hebdomadaire du 18 mars 2010 Conclusion Les dépenses en soins de santé n ont jamais été aussi élevées et représentent une part de plus en plus importante du revenu national : les dépenses totales sont passées à 10,1 % du PIB en 2008. Le Comité d'étude sur le vieillissement (CEV) publie chaque année un rapport qui présente les perspectives des dépenses publiques et du coût budgétaire du vieillissement à moyen et à long terme. Dans son rapport de juin 2009, ces perspectives sont évidemment marquées par la crise économique et financière. La croissance économique moins élevée qui est attendue pour la période 2008-2014 engendrera un PIB plus faible alors qu on observera, dans le même temps, un coût supplémentaire en soins de santé. Le CEV prévoit une hausse de 1,1 point de pourcentage des dépenses publiques en soins de santé en fonction du PIB entre 2008 et 2014. La quote-part du patient dans l ensemble de ces dépenses reste considérable, en dépit des efforts financiers importants consentis par les autorités (qu il suffise de songer à l introduction du Maximum à facturer, à l instauration du statut OMNIO et à l intégration des petits risques pour les indépendants dans l assurance maladie obligatoire). Une part importante de la hausse de la quote-part du patient est amortie par l assurance hospitalisation de plus en plus largement diffusée, avec aujourd hui près de 8 millions d assurés. Ce constat souligne l utilité de l assurance hospitalisation et le besoin d un cadre légal stable et praticable qui maintient en permanence l équilibre entre la protection du patient, d une part, et la réalité économique de la croissance des dépenses, d autre part. Outre les frais d hospitalisation, la hausse de la quote-part du patient est principalement perceptible au niveau des soins dispensés en dehors de l hôpital, mais aussi et surtout sur le plan de la consommation des médicaments et de l utilisation des équipements thérapeutiques qui représentent ensemble près de trois-quarts des dépenses personnelles. Pour les assureurs, cela va signifier une nouvelle demande de cofinancement des dépenses pour les soins ambulatoires et les produits pharmaceutiques. Bien qu une extrême prudence soit de mise à cet égard, il peut s agir là d un domaine offrant des perspectives de croissance.