COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DE SANTÉ SERVICE HOSPITALISATION À DOMICILE 15, quai de Dion-Bouton 92816 PUTEAUX Janvier 2006
SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»...p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ...p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION...p.9 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL...p.10 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé...p.15 II.2 Modalités de suivi...p.15-2 / 15-
COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées cidessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 15-
QU APPORTE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr. -4 / 15-
LES RÉFÉRENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 15-
DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 15-
IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certifications des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS www.has-sante.fr -7 / 15-
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, hôp. local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Santé Service HAD Ville : Puteaux Département : Hauts-de-Seine Association Établissement privé à but non lucratif 1 200 places Région : Île-de-France 16 sites : la direction générale, 12 antennes hospitalières, et 3 unités de coordination. Alternative à l hospitalisation. Hospitalisation à domicile. L établissement est lié par convention à 70 hôpitaux de la région parisienne, pour organiser les modalités de prise en charge des patients, qu ils adressent à Santé Service. Il participe à 12 réseaux, en cancérologie, et en soins palliatifs. Santé Service intervient sur l ensemble de la région parisienne. -8 / 15-
PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Santé service hospitalisation à domicile sis 15, quai de Dion-Bouton 92816 PUTEAUX. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 29 septembre 2004. Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 10 au 19 octobre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en janvier 2006. Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, La Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -9 / 15-
PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient Santé Service a su engager les différents acteurs intervenant autour du patient dans des dispositifs répondant à leurs besoins, en termes d information, et de respect des droits. Cette préoccupation s inscrit dans la politique de l établissement. Les professionnels peuvent agir dans cet objectif du fait des relations privilégiées, qu ils savent mettre en place au domicile, du fait des aides qui leur sont apportées sous forme de supports écrits, du fait des organisations existantes, qui créent les conditions favorables au respect des droits, et du fait de la possibilité d accéder à des actions de formation ou de sensibilisation. Les prestataires associés s engagent aussi à respecter les droits du patient, par des chartes et des conventions. L établissement s appuie sur des enquêtes auprès des patients pour évaluer le maintien des bonnes pratiques, dans le domaine du respect des droits et de l information I.2 Dossier du patient La politique de l établissement, de mettre en place en temps réel l échange d informations entre les acteurs participant à la prise en charge du patient, se traduit sur le terrain par l utilisation d un outil électronique mis à la disposition de tous les professionnels. Cette organisation est à souligner dans le contexte de fonctionnement éclaté propre à l hospitalisation à domicile. Le prochain projet d établissement prendra en compte l ouverture possible du système vers les prescripteurs libéraux et hospitaliers. Le patient, partenaire à part entière dans la gestion des informations le concernant, dispose au domicile d un dossier sur papier, qui permet aujourd hui d assurer la coordination avec les professionnels externes. L établissement s est appuyé sur les actions conduites par l ensemble des professionnels, depuis plus de 10 ans : ceux-ci ont pris en compte tout le processus relatif à la gestion du dossier, de son élaboration à son évaluation, en passant par la formalisation de toutes les bonnes pratiques. -10 / 15-
I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement intègre les modalités de la prise en charge, basée sur une approche globale, personnalisée et coordonnée. La prise en charge est organisée dès la préadmission, suivant l évaluation des besoins et le projet thérapeutique. Le projet de soins est formalisé, et adapté suivant des évaluations régulières. Le personnel est sensibilisé et formé à la prise en charge de la douleur ; une équipe référente en soins palliatifs intervient sur chaque site. L organisation permet d assurer la coordination entre les différents intervenants ; un contrat de partenariat est signé avec les infirmière diplômée d État libéraux, et l établissement travaille à une généralisation des conventions avec les kinésithérapeutes et les sagesfemmes, et à une meilleure traçabilité des interventions. La continuité des soins est assurée, la réponse à une urgence est organisée. La réflexion bénéfice-risque est inconstante, et sa traçabilité doit être systématisée. Santé Service ne dispose pas de pharmacie à usage interne. Le circuit du médicament est organisé, mais pas totalement maîtrisé pour les médicaments fournis par les officines de ville. Santé Service fait appel à des laboratoires extérieurs, avec lesquels une convention précisant les règles de fonctionnement a été signée. Les examens d imagerie et d exploration fonctionnelle sont réalisés en ville, ou à l hôpital selon le choix du patient, et l examen demandé. Les règles de coordination sont établies. Des protocoles et guides sur les instructions de soins ont été rédigés. L évaluation des pratiques professionnelles se met en place. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La stratégie de l établissement, et la détermination de ses objectifs, sont définis dans son projet d établissement, élaboré à partir d une analyse de l environnement, et dans le cadre d une large concertation interne. Le fonctionnement des instances, et l organisation de la direction sont établis, dans le respect des dispositions statutaires. Santé Service met en œuvre une politique de communication complète, et structurée, interne au bénéfice de son personnel, mais aussi externe, dans le but de promouvoir et valoriser ses activités, afin, notamment, de garantir le recrutement de ses patients. Cet objectif de développement d activité se traduit au niveau de sa politique budgétaire, et financière, par la mise en place d indicateurs, et, en particulier, par un suivi régulier des patients pris en charge par chacune des trois unités de l institution. L organisation générale de l établissement garantit une prise en charge continue des patients, avec des dispositifs de coordination entre les différents secteurs d activité, et au sein de chacun de ceux-ci. Une contractualisation est établie avec la plupart des prestataires externes, intervenant dans le domaine des soins, ou dans celui de la logistique. Le personnel d encadrement est impliqué dans le management de l établissement, en particulier, par sa participation au recrutement du personnel, et par son engagement dans les démarches d amélioration de la qualité. L établissement assure le suivi de la réalisation de ses objectifs, qu il s agisse de ceux de l exercice budgétaire annuel, ou de ceux, pluriannuels, de son projet d établissement. -11 / 15-
I.5 Gestion des ressources humaines Le projet d établissement contient les principaux éléments d un projet social, approuvé par les instances. La gestion des ressources humaines est assurée par une direction, dont les attributions sont définies, et font l objet d un organigramme. La gestion administrative du personnel est organisée, dans le respect de la confidentialité. Le dialogue social s inscrit dans le fonctionnement régulier des instances, et s exerce également dans des rencontres entre les représentants du personnel, et la direction. La gestion du personnel tient compte des obligations réglementaires, mais aussi des compétences, et de la capacité d autonomie, nécessaires à l exercice à domicile : les conditions de recrutement intègrent cette considération, et les agents embauchés bénéficient d une période de tutorat, avec des formations obligatoires. La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences est en cours de déploiement, et s appuie sur la définition d un référentiel métiers complet, la généralisation des entretiens d évaluation, et une politique structurée de formation continue. L amélioration des conditions de travail constitue un objectif prioritaire, qui fait l objet de nombreuses mesures, tant en faveur du personnel exerçant à domicile, qu au bénéfice du personnel sédentaire. La direction des ressources humaines réalise des enquêtes ciblées, et projette de lancer une enquête générale de satisfaction du personnel, dans la perspective de l élaboration du prochain projet social. I.6 Gestion des fonctions logistiques La plupart des fonctions logistiques sont externalisées. Cela conduit l établissement à développer une politique basée sur les relations avec les prestataires externes associés. Cela implique pour ceux-ci une obligation de moyens et de résultats inscrite dans un cahier des charges, et des conventions. Les processus mis en place reposent sur le partenariat de ces prestataires avec les professionnels de Santé Service, dans l intérêt des patients. Ces conventions sont établies pour la mise à disposition, la maintenance et l entretien des équipements, et du mobilier, les transports sanitaires, et l élimination des déchets. Le patient reste acteur, et reçoit les informations nécessaires à la sécurisation de son environnement dans les domaines de l hygiène, de la sécurité à son domicile, y compris pour le risque incendie. La sécurisation de cet environnement fait appel à d autres intervenants : services sociaux, électricité de France. Santé Service prend en compte la sécurité des biens et des personnes, pour les trajets effectués en voiture. Des engagements sont pris à l embauche, des bonnes pratiques sont établies, des actions de prévention sont conduites, et des contrôles sont effectués. La sécurité, la maintenance et l entretien des locaux propres à Santé Service sont gérés en relation avec les bailleurs, avec des entreprises extérieures, pour les travaux importants et pour le nettoyage. Le relevé des dysfonctionnements au cours des processus, les enquêtes menées et les actions conduites témoignent que l établissement met en œuvre une démarche d amélioration continue de la gestion des fonctions logistiques. -12 / 15-
I.7 Gestion du système d information Le système d information couvre l ensemble des activités de l établissement. Le schéma directeur informatique a été établi en 2002. La confidentialité et la sécurité des données sont assurées. Un médecin responsable de l information médicale a été recruté fin 2004 ; ses missions ont été précisées. Une démarche d amélioration continue de la qualité du système d information est mise en œuvre. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques Initiée dès 1999, la démarche «qualité et gestion des risques» a pris son essor début 2004. Cette politique est inscrite dans le projet d établissement et dans une charte qualité, qui est diffusée aux professionnels, aux intervenants libéraux et aux patients. L organisation de la démarche qualité et celle de la gestion des risques et coordination des vigilances sont définies : les structures et les ressources pour le pilotage et la coordination opérationnelle sont installées, les responsabilités établies sur l ensemble de l établissement. La formation des acteurs et l assistance méthodologique sont assurées. La gestion et le suivi des projets sont organisés ; le recueil des besoins et la mesure de la satisfaction des clients externes et internes sont structurés ; la participation à des réseaux et la collaboration avec les centres hospitaliers sont effectives ; des démarches d amélioration des processus sont hiérarchisées et conduites ; une procédure de gestion documentaire est en place, des protocoles ont été actualisés et élaborés ; l accessibilité et le partage des documents sont recherchés, même si le recours à un effectif de professionnels libéraux rend la démarche complexe, dans ses dimensions de sensibilisation, d information et de formation. L évaluation des programmes de gestion de la qualité et de prévention des risques est prévue. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle, initialisée dès 1999, a été renforcée en 2004. Cette politique de sécurité et de gestion des risques s est concrétisée par l installation de l ensemble des vigilances, la nomination d un médecin chargé de leur coordination autour d une instance unique, et, la mise en place d un plan de gestion des risques et de coordination des vigilances. Des actions d amélioration ont porté sur la sensibilisation et la formation des professionnels, sur l élaboration des protocoles d alerte, sur le suivi posttransfusionnel. L établissement n est pas concerné par la sécurité transfusionnelle, mais se mobilise pour assurer le suivi posttransfusionnel avec l aide du médecin traitant. La matériovigilance, dont une partie de la mise en œuvre est partagée avec les prestataires extérieurs, est opérationnelle. L évaluation des dispositifs de vigilances est organisée. La dynamique impulsée par les vigilances est à souligner : la coordination des vigilances s applique à donner du sens aux actions, et aux démarches d amélioration entreprises. Ainsi l émergence des actions d amélioration dans ces domaines est issue d une réflexion, qui prend en compte les profils des patients, les pratiques professionnelles et les risques professionnels. -13 / 15-
I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux initiée dès 1997, a pris son essor avec la mise en place d un comité de lutte contre les infections nosocomiales en 2002. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales s appuie pour la coordination de ses actions sur le responsable de cette instance, sur la responsable qualité, hygiéniste, et sur un référent hygiène par unité. La dynamique est en place et les référents hygiène sont mobilisés sur l information, la formation des professionnels et les évaluations des actions entreprises. L encadrement assure également le soutien de cette politique. Eu égard à la spécificité de l activité faisant intervenir plusieurs prescripteurs les dispositions à prendre sur le bon usage des antibiotiques restent à définir. Le programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux est évalué, et cette évaluation permet d initier les actions correctrices nécessaires, qui viennent enrichir le programme de gestion de la qualité. -14 / 15-
II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Généraliser la traçabilité de la réflexion bénéfices-risques. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure de certification. Considérant la dynamique qualité de l établissement, la Haute Autorité de santé décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées ci-dessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -15 / 15-