Hépatite alcoolique aiguë

FMC des hépato-gastroentérologues d Aquitaine Aquitaine Gastro Samedi 26 septembre 2015 - Bayonne Hépatite alcoolique aiguë Qui biopsier, qui traiter, qui greffer? JB Hiriart Hôpital du Haut-Lévêque CHU de Bordeaux

Buveurs excessifs Naveau et al, Hepatology 1997

Lésions histologiques d hépatite alcoolique Naveau et al, Hepatology 1997

Hépatite alcoolique aiguë sévère

Hépatite alcoolique aiguë sévère Problématique 1. Eliminer les diagnostics différentiels 2. Définir l hépatite alcoolique aiguë sévère

Diagnostic de l HAA Clinique - Consommation OH excessive - Cirrhose fréquente - Signes de décompensation - Ictère récent (< 3 mois) Biologie - Cytolyse < 6N (< 300 UI/L) - Ratio ASAT/ALAT > 2 - Bilirubine > 80 μmol/l - Hyperleucocytose à PNN Lucey et al, NEJM 2009

Intoxication OH chronique Ictère d apparition récente Décompensation hépatique Hépatite alcoolique aiguë - Autres causes de décompensation de cirrhose (infection, virus, médic) - Hépatite aiguë virale, médic. - CHC infiltrant - Angiocholite

Intoxication OH chronique Ictère d apparition récente Décompensation hépatique - Echographie hépatique - Bilan d hépatopathie (virus, AI, AFP ) - Bilan infectieux: ECBU, hémocs, ascite, Rx Thx Hépatite alcoolique aiguë - Autres causes de décompensation de cirrhose (infection, virus, médic) - Hépatite aiguë virale, médic. - CHC infiltrant - Angiocholite

Intoxication OH chronique Ictère d apparition récente Décompensation hépatique Biopsie hépatique? Hépatite alcoolique aiguë - Autres causes de décompensation de cirrhose (infection, virus, médic) - Hépatite aiguë virale, médic. - CHC infiltrant - Angiocholite

Histologie EASL 2012 : Voie transjugulaire (ascite > 70% des cas, troubles de l hémostase) Pb d accessibilité - Ballonisation des hépatocytes - Infiltrat à PNN - Corps de Mallory - Fibrose/stéatose Recommandations EASL, J Hepatol 2012

Une biopsie est-elle nécessaire? Critères cliniques : 20 à 30% d erreur diagnostique Elément discriminant : bilirubine > 80 μmol/l Etude STOPAH : AASLD Practice guidelines, Hepatology 2010 ; Thursz et al, EASL 2015

Une biopsie est-elle nécessaire? Critères cliniques : 20 à 30% d erreur diagnostique Elément discriminant : bilirubine > 80 μmol/l Etude STOPAH : - Ictère récent (< 3 mois) - bilirubine > 80 μmol/l - Consommation OH excessive - Pas d autre cause d hépatopathie AASLD Practice guidelines, Hepatology 2010 ; Thursz et al, EASL 2015

Une biopsie est-elle nécessaire? Critères cliniques : 20 à 30% d erreur diagnostique Elément discriminant : bilirubine > 80 μmol/l Etude STOPAH : - Ictère récent (< 3 mois) - bilirubine > 80 μmol/l - Consommation OH excessive - Pas d autre cause d hépatopathie 93 biopsies interprétables Indication de la PBH HAA confirmée Total (n = 93) 88% Tableau typique (35) 91% Doute diagnostique (24) 83% AASLD Practice guidelines, Hepatology 2010 ; Thursz et al, EASL 2015

Qui biopsier? Intoxication OH chronique Ictère d apparition récente Signes de décompensation

Qui biopsier? Intoxication OH chronique Ictère d apparition récente Signes de décompensation Dans l idéal : tout les patients

Qui biopsier? Intoxication OH chronique Ictère d apparition récente Signes de décompensation Tableau d HAA typique (clinique et biologique) Doute diagnostique (hépatopathie mixte, médicament, infection) On peut raisonnablement se passer de la PBH (< 10% d erreur diag) PBH transjugulaire

Hépatite alcoolique aiguë sévère 2 problématiques 1. Eliminer les diagnostics différentiels 2. Définir l hépatite alcoolique aiguë sévère

Score de Maddrey (DF) Mathurin et al, J Hepatol 2002

Glasgow alcoholic hepatitis score (GAHS) ABIC (Age, Bili, INR et Créatinine) Forrest et al, Gut 2005 Dominguez et al, Am J Gastroenterol 2008

Scores pronostiques Bilirubine TP/INR Créat/ur ée GB Age Albumine Maddrey + + - - - - MELD + + + - - - GAHS + + + + + - ABIC + + + - + + Lille + + + - + + Mathurin, J Hepatol 2012

Scores pronostiques Objectif double : 1. Prédire la survie à court terme 2. Sélectionner les patients nécessitant une corticothérapie Aucun score n a clairement démontré sa supériorité par rapport aux autres Mathurin, J Hepatol 2012

Degré de fibrose Score AHHS Type de bilirubinostase 97% 81% Degré d infiltration neutrophilique 49% Présence de mégamitochondries 217 patients

Qui traiter? Hépatite alcoolique aiguë Scores pronostiques : - Maddrey 32 - GAHS 9 - ABIC 9 - MELD 20 OUI NON Risque de décès à 28j 35% Traitement Risque de décès à 28j < 10% Pas de traitement

Quel traitement? Corticoïdes Pentoxifylline N-acetylcystéine Nutrition entérale Anti-TNF

La corticothérapie améliore la survie à court terme HAA sévère : Maddrey 32 ou encéphalopathie hépatique Mathurin, Gut 2011

Pentoxifylline PTX Placebo 76% 64% Akriviadis et al, Gastroenterology 2000

Pentoxifylline PTX Placebo 76% 64% Bénéfice en survie lié à une réduction de l incidence du Sd hépato-rénal Akriviadis et al, Gastroenterology 2000

Pentoxifylline 1103 patients avec une HAA sévère randomisés en 4 groupes Mortalité à J28 PTX Oui Non Total CTCD Oui 16,7% 19,4% 18% Non 14,3% 13,5% 13,9% Total 15,5% 16,4% 16% Thursz et al, NEJM 2015

Pentoxifylline 1103 patients avec une HAA sévère randomisés en 4 groupes Mortalité à J28 PTX Oui Non Total CTCD Oui 16,7% 19,4% 18% Non 14,3% 13,5% 13,9% Total 15,5% 16,4% 16% p = 0,69 Thursz et al, NEJM 2015

Pentoxifylline + CTCD 68,5% 67,8% 270 patients Mathurin et al, JAMA 2013

Autres traitements N-acetylcysteine : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011 CTCD + NAC : survie à 1 mois, infection et SHR Pas d amélioration de la survie à 6 mois

Autres traitements N-acetylcysteine : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011 CTCD + NAC : survie à 1 mois, infection et SHR Pas d amélioration de la survie à 6 mois Nutrition entérale : Pas de bénéfice chez les patients ayant une HAA sévère traitée par CTCD Moreno et al, AASLD 2014

Autres traitements N-acetylcysteine : Nguyen-Khac et al, NEJM 2011 CTCD + NAC : survie à 1 mois, infection et SHR Pas d amélioration de la survie à 6 mois Nutrition entérale : Pas de bénéfice chez les patients ayant une HAA sévère traitée par CTCD Moreno et al, AASLD 2014 Anti-TNF (IFX, Etanercept) : Effet délétère sur la survie Complications infectieuses +++ Naveau et al, Hepatology 2004

Traitement de l hépatite alcoolique aiguë Corticoïdes Pentoxifylline N-acetylcystéine Nutrition entérale Anti-TNF

Définition de la réponse au traitement Modèle de Lille R = 3,19 (0,101 x Age) + (0,0165 x Différence de bilirubine J1-J7 en μmol/l) + (0,147 x Albumine J1) (0,206 x Insuffisance rénale) (0,0065 x Bilirubine en μmol/l) (0,0096 x TQ en sec.) www.lillemodel.com Louvet et al, Hepatology 2007

Définition de la réponse au traitement Louvet et al, Hepatology 2007

Optimisation du modèle de Lille Risque continu de mortalité à 6 mois Louvet et al, Gastroenterology 2015

Prise en charge des non-répondeurs Louvet et al, Hepatology 2007

Prise en charge des non-répondeurs Pentoxifylline MARS Transplantation hépatique Louvet et al, Hepatology 2007

Prise en charge des non-répondeurs Pentoxifylline MARS Transplantation hépatique Louvet et al, J Hepatol 2008 ; Boitard et al, AASLD 2007

1 er épisode de décompensation hépatique Non répondeurs à la corticothérapie (score de Lille 0,45) Pas de contre-indication à la greffe

Processus de sélection Entourage Patient IDE, interne, CCA Addictologue Hépatologue sénior Chirurgien, anesthésiste

Processus de sélection Entourage Patient Consensus IDE, interne, CCA Addictologue Hépatologue sénior Chirurgien, anesthésiste

TH en procédure accélérée pour HAA Mathurin et al, NEJM 2011

TH en procédure accélérée pour HAA Pas de rechute d alcoolisation dans les 6 mois suivant la greffe 3 rechutes tardives : - 2 consommateurs quotidiens (30g/j et > 50g/j) - 1 consommateur occasionnel (10g/sem) Pourcentage de greffons utilisés : - Pool total : 2,92% (26/891) - Pool dédié aux candidats ayant une cirrhose : 8,25% (26/315) Mathurin et al, NEJM 2011

Qui adresser à un centre de greffe? Candidats à la greffe en procédure accélérée 1. 1 er épisode de décompensation hépatique 2. Score de Lille à J7 0,45 3. Absence de contre-indication (psy, cardio-respi ) 4. Bon support socio-familial

PHRC QuickTrans-HAA Validation de la procédure accélérée Patients avec Cirrhose Alcoolique Candidats à la transplantation = Groupe contrôle B Patients avec HAA NON Répondeurs au traitement médical Procédure de décision par l algorithme, score entre 0 et 250 Sélection 6 mois d abstinence Score algorithme 220 Score algorithme < 220 Transplantation classique Groupe A transplanté «procédure accélérée» Patients non sélectionnés non transplantés

Conclusion

Take home messages Devant une suspicion clinique d HAA sévère, l obtention d une confirmation histologique est fortement recommandée Evaluation pronostique initiale : Maddrey, GAHS, ABIC, MELD (AHHS) La corticothérapie améliore la survie à court terme

Take home messages La recherche d une infection doit être systématique avant l initiation du traitement et répétée en cas de suspicion clinique ou biologique La réponse à la corticothérapie doit être évaluée au 7 ème jour à l aide du score de Lille La TH en procédure accélérée peut être discutée chez les non répondeurs hautement sélec onnés

Suspicion d HAA Intoxication OH chronique, ictère < 3mois, signes de décompensation Pronostic Maddrey, GAHS, ABIC, MELD défavorable favorable Solupred 40mg/j Bilan pré-thérapeutique : écho, VIH/VHB/VHC, bilan infectieux +/- PBH (présentation atypique++) PEC nutritionnelle, ttt des complications Lille < 0,45 Lille 0,45 Poursuivre les CTCD pendant 28j au total Arrêt des CTCD* Discuter une TH *à discuter si score de Lille 0,45 Recommandé si 0,56

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