Imagerie des prolapsus pelvipérinéaux

Pelv Perineol (2007) 1: 1 17 Springer 2007 DOI 10.1007/s11608-007-0139-8 MISE AU POINT / UPDATE Imagerie des prolapsus pelvipérinéaux J.-F. Lapray Centre de radiologie, 151, avenue de Saxe, F-69003 Lyon, France Résumé : Pour répondre à l approche moderne d une conception globale du plancher pelvien, deux principes doivent guider l imagerie dynamique des prolapsus des quatre étages du pelvipérinée. Ce sont d une part, la prise en compte de la compétition des différents prolapsus et d autre part, la qualité de la poussée abdominale, ces deux principes étant d ailleurs liés. Ceux-ci sont mis en œuvre dans les deux examens que nous réalisons en routine depuis neuf ans avec le même protocole : la colpocystodéfécographie radiologique avec clichés mictionnels et défécographiques (CCD) et l IRM (Imagerie par résonance magnétique) dynamique avec défécographie (IRMd). Le respect d une technique rigoureuse garantit des résultats presque équivalents des deux examens. Les avantages de la CCD sont l obtention de clichés mictionnels et une meilleure analyse de la pathologie anorectale (intussusception, anisme) au prix d une irradiation et d un examen plus invasif. Elle reste l examen de référence. Les avantages de l IRMd sont la visibilité permanente du compartiment péritonéal, des coupes dans les trois plans de l espace et l étude associée de la morphologie des organes pelviens et des moyens de soutien avec le défaut d un examen encore actuellement en décubitus. Les résultats de ces examens paraissent toujours supérieurs à ceux de l examen clinique souvent aléatoire pour le périnée postérieur, en particulier pour les élytrocèles, grâce à la poussée maximum obtenue lors de la défécation. Un consensus concernant les méthodes de mesure des prolapsus en imagerie est souhaitable. L apport des données de l imagerie, à la lumière de la plainte fonctionnelle et de l examen clinique, peut modifier la chirurgie initialement planifiée. Mots clés :Prolapsus génito-urinaire Descente périnéale Colpocystodéfécographie IRM dynamique Genital prolapse imaging Abstract: To embrace the modern approach of a global concept of the pelvic floor, two principles must guide the dynamic imaging of prolapse in the four compartments of the pelvis and perineum. First, the competition between the different levels of prolapse, then the quality of the abdominal strain must be taken into account. These two principles are linked, and we apply both, using the same protocol, in the two examination protocols we have used over the last nine years: X-ray colpocystodefecography (CCD), with voiding and defecating views, and dynamic MRI defecography (MRId). Strictly adhering to the technical procedures guarantees almost equivalent results for the two types of examinations. The advantages of CCD include the availability of voiding views and better assessment of anorectal abnormalities (intussusception and anismus), at the price of radiation exposure and a more invasive procedure. It remains the gold-standard examination. The advantages of MRId include the continuous view of the peritoneal compartment, a multiplanar representation, and the associated exploration of the pelvic organs, pelvic floor musculature and other supporting structures, compensating for the lack of supine examination in most existing MR units. The scores of these two procedures are superior to physical examination, especially for the posterior compartment and the diagnosis of enteroceles, thanks to the optimal strain during defecation. We must aim for consensus regarding imaging evaluation criteria for prolapse. The benefit of imaging, given the signs and symptoms and physical examination results, can lead to changes to the surgical management of pelvic floor disorders. Keywords: Pelvic organ prolapse Pelvic floor descent Colpocystodefecography Dynamic MRI Idéalement, l imagerie des prolapsus correspondrait à un examen non invasif capable de les objectiver et de les mesurer, tous, au maximum d une poussée abdominale mesurable, en procurant une approche fonctionnelle la plus précise possible (y compris sphinctérienne et des moyens de soutien) et en offrant une éventuelle corrélation des lésions anatomiques et de la symptomatologie, outre l analyse morphologique de l ensemble des organes intrapelviens, et en permettant bien sûr des comparaisons objectives avec l examen clinique. Cet examen n existe pas encore. Cependant, l imagerie des prolapsus a réalisé de grands progrès depuis une quinzaine d années grâce à deux examens qui reflètent bien la conception actuelle de

2 l approche globale et non plus segmentaire du pelvipérinée, même si, sur le plan analytique nous séparons l exploration des quatre étages (étage antérieur vésicourétral, étage moyen utérovaginal, étage postérieur anorectal et étage supérieur péritonéal). Le premier utilise les rayons X et correspond à la colpocystodéfécographie (CCD) qui est l extension à l étage antérieur urologique et supérieur péritonéal de l ancienne défécographie[1].lesecondinitiépar Yang et al. [2] est l IRM (imagerie par résonance magnétique) dynamique (IRMd), qui a bénéficié de l évolution de la CCD et qui permet avec des séquencesdecoupesrapides de réaliser un examen sensiblement comparable à la CCD avec bien sûr ses avantages et ses inconvénients. L échographie dynamique, par voie périnéale ou endocavitaire, permet la visualisation des prolapsus et parfois des anomalies associées (avec des limites sérieuses du fait de l absence de défécation et du décubitus) et compense difficilement son apport plus imprécis, plus segmentaire et plus personnalisé par son caractère facilement répétable. Elle reste très utiledans l évaluation de la mobilité cervico-urétrale et des bandelettes sous-urétrales [3]. Il est inutile de rappeler que l échographie reste par ailleurs l examen d imagerie de première intention dans l évaluation du résidu postmictionneletdelapathologiepéri-urétrale, du sphincter anal et de la morphologie de la plupart des organes pelviens. À la lumière d une pratique quotidienne de la CCD et de l IRMd, que nous effectuons depuis 1998 avec un protocole inchangé, nous proposons cette mise au point qui ne développe volontairement pas les pathologies associées aux prolapsus génito-urinaires (incontinence urinaire et anale, pathologie fonctionnelle urinaire et anorectale) du fait de l ampleur du sujet. Techniques d imagerie Il s agit d examens réalisés sur mesure par le radiologue qui doit débuter l examen par un interrogatoire, obtenir la coopération et la compréhension physique et intellectuelle des manœuvres par la patiente et si possible réaliser au début de l examen, un rapide examen clinique avec les touchers pelviens au repos et en valsalva lorsque la patiente est installée surlatablederadiologieousur le statif de l IRM [3]. Colpocystodéfécographie Initialement baptisé «colpocystodéfécographie dynamique», et extension de la défécographie avec une étude des quatre compartiments du pelvipérinée, parfois appelé «viscérogramme pelvien», cet examen comporte deux phases [3]. La première est une cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle, et la seconde est la défécographie obtenue après une opacification vaginale et rectale et de l intestin grêle avec une technique adaptée de celle décrite par Kelvin et al. et Maglinte et Bartram [4,5]. Il est nécessaire d effectuer la CCD dans la première partie du cycle et en l absence d infection urinaire. Un éventuel tampon vaginal doit être enlevé. L examen est effectué dans une salle avec amplificateur de brillance et table basculante et bénéficiedela numérisation, et en particulier d un système de posttraitement des images, qui permet d identifier précisément les points de référence. Première phase : cystographie L examen est débuté par un cliché du pelvis vérifiant l opacification correcte des anses grêles pelviennes, résultat de l absorption par la patiente de 500 ml de sulfate de baryum (Micropaque ; Guerbet, Roissy) 90 minutes avant l examen. Il est indispensable de commencer l examen par l étude vésicale. Après miction aux toilettes, la patiente est sondée de façon aseptique (la quantité de l éventuel résidu postmictionnel est notée) et la sonde est branchée sur une tubulure de perfusion permettant le remplissage rétrograde de produit de contraste (Radiosélectan urinaire 30 %, sodium et méglumine amidotrizoate, iode : 146 mg/ml ; Schering, Lys-Lez-Lannoy). Celui-ci est interrompu à moins de 150 cc pour permettre la réalisation de clichés dynamiques (un cliché au repos et un cliché en poussée de valsava) en position debout, de profil strict, jambes un peu écartées, avec la sonde urétrale (8 Fr) opacifiée en place pour repérer l urètre et la jonction vésico-urétrale (JVU), scotchée sur une cuisse de la patiente (Fig. 1). S il existe d emblée un prolapsus largement dominant au repos Fig. 1. Colpocystodéfécographie. Cliché en poussée en position debout (avant l opacification vaginale et rectale). Noter sous la ligne pubococcygienne : la cervicocystoptose (vessie = V) avec le col et l urètre repérés par la sonde, et l entérocèle (EC), car l intestin grêle est opacifié avant l examen. Patiente hystérectomisée

3 Fig. 2. Colpocystodéfécographie (même patiente que Fig. 1). Clichés mictionnels de profil, après réplétion vésicale. La vidange est poursuivie jusqu à un contenu vésical n excédant pas 100-150 cc (hystéroptose ou volumineuse entérocèle), il convient d effectuer des clichés au repos et en poussée en refoulant ce prolapsus dominant avec un tampon monté sur une pince. La table est remise à l horizontale et la réplétion vésicale est complétée jusqu à l obtention d une envie pressante d uriner (500 cc ou plus). Les clichés mictionnels sont effectués après retrait de la sonde vésicale lors d une miction établie au maximum du jet, de profil, en position assise, sur un tabouret avec réceptacle des urines (Fig. 2). Ils comportent au moins deux poses. Comme lors des clichés dynamiques une règle opaque graduée est fixée sur la table radiologique pour apprécier l agrandissement radiologique sur les clichés. Cette règle sera aussi présente pendant toute la seconde phase. Seconde phase Le contenu vésical à la fin de la première phase doit être inférieur ou égal à 100 cc. Si cela n est pas obtenu par la miction, il est alors nécessaire d évacuer partiellement la vessie par la sonde vésicale (qui est remise en place pour le balisage de la JVU et de l urètre lors des clichés de défécographie), car une vessie en réplétion risquerait de masquer un autre prolapsus. Une opacification des parois vaginales et une réplétion rectale avec de la baryte (épaissie avec de la fécule de pomme de terre, environ 60 % de fécule et 40 % de baryte pour le rectum afin d obtenir une consistance proche de celle des selles), sont effectuées. Parfois, l opacification vaginale est faite d emblée au temps cystographique. Les clichés de défécographie sont réalisés deprofilavecuncentragesur l ensemble du pelvis, en position assise sur une commode spéciale avec réceptacle. Ils débutent par un cliché en position neutre, puis par un cliché en retenue qui permettent de juger d un périnée descendu pour le premier et de l effet de la contraction musculaire pour le second. Au moins quatre clichés sont effectués pendant l évacuation rectale qui doit être aussi complète que possible (Fig. 3). Un enregistrement vidéo peutêtre utile. Il est intéressant de faire reproduire par la patiente en fin d examen les éventuelles manœuvres digitales vaginales ou para-anales qu elle utilise Fig. 3. Colpocystodéfécographie (même patiente que Fig. 1). En cours d évacuationrectale.( :LPC).Ladescentedelavessie(V), du dôme vaginal (va), de l entérocèle (EC) s accentuent, et un début d intussusception intrarectale se constitue Fig. 4. Colpocystodéfécographie (même patiente que Fig. 1). Cliché final en poussée, après évacuation aux toilettes. ( : LPC). Cervicocystoptose (V), descente du dôme vaginal (va), entérocèle (EC), intussusception intra-anale (is), périnée descendant de façon courante pour faciliter l évacuation rectale, si celleci est difficile et incomplète. Il est important de noter la vitesse (lente, normale ou très rapide) et la qualité de l évacuation ainsi que le résidu intrarectal après passage aux toilettes. Il est parfois nécessaire de réaliser, en position debout, des clichés avec refoulement d un prolapsus très largement dominant avec une pince porte-tampon. L examen est terminé, après vidange rectale et vésicale aux toilettes aussi complète que possible, par un cliché final avec un effort de poussée maximum en position assise comme lors des clichés de défécographie (Fig. 4). Le passage aux toilettes doit parfois être répété et dans de rares cas, après des manœuvres digitales infructueuses, un lavement rectal être effectué afin d obtenir un rectum aussi vide que possible. C est souvent le dernier cliché qui montrera le mieux ou parfois dévoilera une entérocèle.

4 Chez l homme, l examen est limité à une défécographie avec opacification de l intestin grêle correspondant à la seconde phase, l exploration radiologique de la vessie et de l urètre par urétrocystographie rétrograde et mictionnelle s adressant généralement à d autres pathologies. La durée del examenestd environ40à50 minutes. Colpocystogramme Introduit par Béthoux et al. [6] dans les années 1960, le «colpocystogramme» avait l avantage, de proposer un examen d imagerie, précurseur à cette époque, avec une approche globale du périnée. Il est effectué après opacification des organes pelviens (vessie et urètre, parois vaginales, ampoule rectale). Les clichés sont réalisés en retenue et en poussée, en position debout et de profil, et permettent le refoulement (avec un tampon monté sur une pince) d un prolapsus masquant (surtout utérus ou vessie) afin de mettre en évidence un prolapsus masqué. La position de chacun des organes est repérée sur un papier-calque au repos et en poussée de valsalva. Cet examen, pratiqué en France, ne comporte ni opacification de l intestin grêle, ni clichés mictionnels, ni surtout de clichés pendant la défécation. Dosimétrie L irradiation n est pas négligeable, car la dose délivrée au centre du pelvis peut être estimée à 1 1,7 mgy par exposition, atténuée par la numérisation, à 20 25 mgy pour la CCD. Cela implique d éviter tout cliché inutile [3]. IRM dynamique L IRM dans l étude des prolapsus pelviens doit comporter une phase dynamique et une phase morphologique. L IRMd permet de réaliser une vision dynamique des quatre compartiments périnéopelviens (urinaire, gynécologique, proctologique et péritonéal) comme la CCD ainsi que l appréciation morphologique de l ensemble des viscères intrapelviens et des structures musculoligamentaires (16 lieneman). L inconvénient principal est actuellement la réalisation de cet examen en décubitus dorsal (tant que les aimants ouverts qui permettent des séquences en position assise ne sont pas disponibles en pratique courante) [7]. Parmi les différentes techniques d examen qui ont été proposées dans la littérature, celle que nous utilisons depuis neuf ans est dérivée de la CCD et comporte une évacuation rectale (une déféco-irm) [8 10]. En effet, la clé de la réussite d une IRMd est la certitude d avoir obtenu une poussée maximum par la patiente (d autant que l examen est effectué généralement en décubitus) qui est garantie par la vidange rectale au cours de l examen [9]. Cette technique permet en outre, une approche de la pathologie anorectale intrinsèque. L insuffisance des techniques utilisées explique souvent les discordances, et parfois des erreurs, dans la littérature. Phase dynamique Préparation La patiente est installée en décubitus dorsal, les cuisses un peu écartées, le périnée reposant sur des alézes absorbantes. La vessie est presque vide, car, d une part, une vessie en réplétion masquerait les éventuels prolapsus des étages postérieurs et, d autre part, la ptose vésicale n est pas minorée par une vessie en très faible réplétion (Kelvin, Lapray). Dans quelques rares cas (résidu postmictionnel supérieur à 200 300 cc) un sondage vésical évacuateur est nécessaire. Une vidange rectale (Normacol )aété effectuée à la maison avant l examen. Réalisation L examen débute comme pour la CCD par des explications claires, et la répétition des manœuvres de poussée lors des touchers pelviens qui permettent, outre une rapide appréciation clinique, l assurance de la compréhension par la patiente des efforts qui lui seront demandés. Plus encore qu avec la CCD, il est important de rassurer la patiente sur l impression de gêne qu elle peut ressentir pour une évacuation rectale en décubitus, ainsi que pour des fuites urinaires éventuellement concomitantes qu elle ne doit pas retenir. Une opacification du vagin (20 cc de gel échographique stérile) puis du rectum (120 cc de gel échographique) est effectuée avec uneseringueàembout conique de 60 cc. Les séquences utilisées sont des séquences rapides type FIESTA ou SS-FSE ou HASTE qui permettent la Fig. 5. IRM dynamique. Séquence sagittale médiane FIESTA. ( : LPC). Coupe au repos après opacification vaginale et rectale, la vessie est presque vide avec un contraste spontané. Il n y a pas de trouble statique

5 Fig. 6. IRM dynamique (même patiente que Fig. 5). Séquence sagittale médiane FIESTA. ( : LPC). Coupe en cours de défécation. Noter la cervicocystoptose, l hystéroptose, la rectocèle répétition de coupes rapides d environ deux secondes, avec des images séquentielles, en coupes sagittales. Par exemple, les paramètres des séquences FIESTA (steady state) que nous utilisons avec une IRM General Electric 1,5 T sont : temps d écho 2 ms, champ 30 cm, épaisseur de coupe 15 mm, matrice 320 224, bande passante 100 khz, angle de bascule 45. Elles peuvent être visualisées en ciné-loop secondairement. Des séquences dynamiques sont possibles dans les deux autres plans coronal et axial. L examen comporte des images au repos permettant de choisir le plan de coupe qui passe dans l axe de l urètre et du canal anal puis en poussée maximumlors de l évacuation du gel rectal permettant une déféco-irm (Fig. 5). Il est nécessaire d effectuer plusieurs cycles (deux parfois jusqu à cinq) séparés par de courtes pauses permettant à la patiente de reprendre son souffle pour atteindre l évacuation rectale la plus complète possible (Figs 6,7). Certains auteurs réalisent une dernière série aprèspassageauxtoilettes(triphasicirmd) superposable à la CCD [8]. Nous utilisons cette modalité, quiallongele temps d examen (nécessaire repositionnement des coupes), lorsque le gel rectal n a pas été évacué du fait de troubles de l évacuation : dyssynergie, akinésie rectale, etc. ou de l impossibilité liée aux conditions de l examen, afin de ne pas méconnaitre un prolapsus masqué (en particulier une élytrocèle). De nombreuses variantes sont proposées dans la littérature, sur la préparation (opacification rectale, parfois même urétrale, vésicale et parfois aucune opacification, sur le type d opacifiant (addition de Fig. 7. IRM dynamique (même patiente que Fig. 5). Séquence sagittale médiane FIESTA. ( : LPC). Coupe en fin d évacuation. Cervicocystoptose, hystéroptose, rectocèle antérieure avec intussusception intrarectale. Il n y a pas d élytrocèle gadolinium dilué au gel), sur les séquences (types de séquence rapide, épaisseur de la coupe, et aussi sur la poussée maximum (pas de déféco-irm). Le refoulement d un prolapsus dominant peut être effectué avec une valve de spéculum pendant la poussée [11]. L IRMd a été étudiée avec des IRM ouvertes (rares dans le parc actuel des appareils) permettant des séquences de déféco-irm en position assise [7,12,13]. L examen est généralement complété par plusieurs séquences à visée morphologique. Phase morphologique L examen comporte au moins deux séquences morphologiques T2 balayant le pelvis dans le plan axial, puis sagittal à la recherche d une pathologie viscérale, éventuellement complétées par d autres séquences appropriées à la pathologie rencontrée ou suspectée. La durée del examenestd environ20à25 minutes. Résultats Résultats normaux et méthodes de mesures La ligne pubococcygienne La ligne de référence la plus utilisée est la ligne pubococcygienne (LPC) tracée entre le bord inférieur de la symphyse pubienne et la dernière articulation coccygienne. Du fait de la mobilité du coccyx durant les efforts de poussée, l articulation sacrococcygienne a été proposée [9]. La LPC est facilement reproductible et

6 Figs 8a, b. Ligne pubococcygienne et ligne médiopubienne. IRM dynamique. Séquence sagittale médiane FIESTA. La LPC relie le bord inférieur de la symphyse pubienne à la dernière articulation coccygienne. La ligne médiopubienne est le prolongement du grand axe de la symphyse. (a) Coupe initiale avant défécation, il n y a pas de trouble statique ; (b) Coupe en fin d évacuation rectale. Cervicocystoptose, descente du dôme vaginal, rectocèle presque vide avec intussusception intrarectale au contact d une volumineuse entérocèle, périnée descendant. Patiente hystérectomisée censée représenter la ligne d attache des muscles et ligaments du plancher pelvien [2,14]. Les mesures sont souvent effectuées perpendiculairement à cette ligne [8,15], parfois verticalement. Cette ligne peut être utilisée aussi bien avec la CCD qu avec l IRMd (Fig. 8). Normalement, au repos, en poussée ouenmiction,il n existeaucunedescentedelavessieouducolvésical en dessous de l horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne [3]. Le col vésical, normalement fermé au repos et en poussée, s abaisse d environ 1 cm en position debout par rapport au décubitus, ainsi qu en poussée par rapport au repos. L angle de l urètre est d environ 30 à 45 avec la verticale et l angle urétrovésical postérieur, formé par l axe de l urètre et l axe antéropostérieurdelabasevésicale, est d environ 110 à 115. Des études de volontaires asymptomatiques en IRMd montrent que la base vésicale et le col utérin (ou le dôme vaginal en cas d hystérectomie) restent en poussée audessus de la LPC confirmant que les critères utilisés précédemment pour la CCD sont valides en IRM [2,15]. Pour l examen de la descente vésicale, la LPC différe peu en hauteur, à ce niveau, de l horizontale tracée aubord inférieur de la symphyse pubienne utilisée dans les études radiologiques centrées sur la cystographie. En CCD, la position du cul-de-sac de Douglas, en poussée repérée parlaprésence de l intestin grêle ou du sigmoïde opacifiés, est considérée par certains auteurs comme normale si elle n excède pas la limite entre le tiers proximal et les deux tiers distaux du dôme vaginal ou s il n existe pas d élargissement de la cloison rectovaginale [4,15]. Nous utilisons pour cette mesure, comme d autres auteurs [8,10], la LPC qui apparaîtpluscohérente et aussi plus judicieuse (l élytrocèle est méconnue au fur et à mesure de la descente vaginale dans la définition initiale) d autant qu il s agit d un repère fixe en CCD et en IRMd. La filière anorectale est analysée au repos, en retenue et lors de la défécation. Normalement, la contraction de l ampoule rectale est harmonieuse avec un effacement de l empreinte du muscle puborectal et une vidange complète et rapide de la totalité du produit de contraste. Les critères utilisés lorsdeladéfécographie radiologique pour juger d une rectocèle sont aussi applicables en IRMd (pas de protrusion de la paroi antérieure du rectum en avant d une ligne tracée dans l axe de la paroi antérieure du canal anal [4,8,9]. Mais la fréquence du bombement de la paroi rectale antérieure, lors de la défécation dans la population courante, fait considérer une voussure inférieure ou égale à 2 cm comme une image normale par la plupart des auteurs. La position de la jonction anorectale (JAR), qui permet d étudier la descente périnéale, est considérée comme normale en CCD si elle est située au repos en regard du bord inférieur des ischions et à moins de 3,5 cm en poussée [3]. En IRMd, où la coupe sagittale ne permet pas la visibilité des ischions, la JAR est située approximativement au niveau de la LPC et pas à plus de 2 cm au repos chez les sujets normaux [15]. Elle est considérée comme anormale si elle descend en dessous de plus de 3 cm en poussée par certains [15] ou plutôt de 5 cm [11]. En IRMd, la partie postérieure de la JAR, qui correspond à la partie postérieure du faisceau puborectal de l élévateur de l anus, permet de délimiter le plan des élévateursetl hiatusurogénital [11]. Il semble que les femmes blanches présentent un hiatus urogénital et un bassin osseux plus larges que d autres populations

7 comparées, ainsi qu une descente plus importante du col vésical [16,17]. L angle du plan des élévateurs peut être apprécié sur les coupes sagittales (angle entre le plan des élévateurs et la LPC) et frontales [9]. Des mesures additionnelles sont parfois effectuées. L angle anorectal (ARA) est représenté par l angle entre l axe du canal anal et la paroi postérieure du rectum terminal d environ 110 au repos. Sa reproductivité est considérée comme faible [5]. En pratique, toute descente d un organe en dessous de la LPC et une rectocèle supérieure à 2 cm sont considérées comme anormales [9]. Dans la mesure où l examen clinique est effectué par rapport à l hymen et l imagerie par rapport à la LPC, il est fréquemment difficile d obtenir des corrélations. D autres méthodes ont donc été proposées, centrées sur l IRMd. Stadification HMO Cette méthode de quantification des prolapsus pelviens, appelée HMO,combine des mesures viscérales et musculaires à partir de repères osseux et des tissus mous sur les coupes sagittales d IRMd [18]. La ligne «H» tracéedubord inférieur de la symphyse pubienne à la partie postérieure du canal anal permet d apprécier la largeur du hiatus urogénital et sert de ligne de référence pour la mesure des prolapsus. La ligne «M» est tracée perpendiculairement à la LPC au plan des élévateurs pour déterminer l importance de la descente des élévateurs. La lettre «O» stadifie chacun des prolapsus. Pour ces auteurs, la largeur du hiatus (ligne H) est en moyenne de 5,2 1,1 cm et la descente du plan des élévateurs de 1,9 1,2 cm pour le groupe sans prolapsus [18]. La ligne médiopubienne Cette méthode souhaite se rapprocher de la classification clinique proposée par l International Continence Society (ICS) qui utilise la référence de l hymen. La ligne médiopubienne est tracée sur les coupes sagittales selon le grand axe de l os pubien, en passant en son centre (Fig. 8). Cette ligne paraît corrélée avec la situation de l hymen qui n est pas visible en IRM [19]. L angle entre le vagin et l élévateur (90 5 pour les contrôles) ainsi que la surface du hiatus urogénital (4,7 cm 2 en moyenne de 3,0 à 7,5 cm 2 )sontmesuréspour apprécier le support vaginal respectivement dans ses portions haute et basse [19]. La dernière mesure apparaît plus aléatoire. Cystocèle La cystocèle est définie par la descente de la base vésicale sous la LPC [4,8 10,13,20]. Il existe une certaine confusion entre le terme clinique de cystocèle qui représente le bombement de la vessie dans la face antérieure du vagin et celui employé en imagerie. Les termes de cystoptose (descente de la base vésicale) et de cervicocystoptose (descente de la vessie et du col vésical) paraissent plus adaptés àl imagerie et plus précis que le terme de cystocèle utilisé de façon globale dans la littérature radiologique anglosaxonne (Figs 4,7,8). La cystoptose est considérée comme modérée sila descente est inférieure à 3 cm, moyenne entre 3 et 6 cm et importante si elle supérieure à 6cm[4,8]. Un axe de l urètre supérieur à 30 par rapport à la verticale et un angle urétrovésical supérieur à 115 sont considérés comme anormaux [9]. Descente du dôme vaginal Elle est définie par la descente du dôme vaginal (ou du col utérin) sous la LPC [4,8 10,13,20]. Les mesures et les stades qui en découlent sont identiques à ceux utilisés pour la vessie (Figs 4,7,8). En CCD, avec une opacification vaginale correcte, il est fréquent de pouvoir observer, lorqu elle est présente, l empreinte lacunaire du col utérin (avec un aspect tapiroïde dans les prolapsus importants) dans le dôme vaginal. La mesure de l hystéroptose doit alors être effectuée àce niveau. L IRMd a bien sûr l avantage de voir directement le col utérin (et même tout l utérus lorsque celui-ci n est pas latérodévié). Le dôme vaginal n est pas toujours facile à analyser ou même à voir précisément en IRMd, en particulier après une hystérectomie, ce qui nous paraît justifier l opacification vaginale Élytrocèle Elle est définie par la descente du cul-de-sac de Douglas sous la LPC [4,8 10,13,20] (Figs 4,8,9). Les mesures et les stades qui en découlent sont identiques à ceux utilisés pour la vessie et le dôme vaginal. L élytrocèle peut être septale (dans la cloison rectovaginale), vaginale ou rectale (dans une intussusception rectale) [21], parfois occupant deux sites contigus (Fig. 9). L élytrocèle, parfois appelée péritonéocèle, peut contenir l intestin grêle et s appelle alors entérocèle, ou le sigmoïde et devient alors sigmoïdocèle ou même d autres constituants mobiles du pelvis (épiploon, ovaires). Rappelons que l élytrocèle n est souvent apparente que sur le dernier film de la CCD, en poussée, après évacuation complète aux toilettes : près de la moitié (43 %) des entérocèles de la série de Kelvin ne sont vues que lors de cette manœuvre [4]. C est dire aussi l intérêt delavidange rectale lors de l IRMd (Fig. 10). Lors de la CCD, contrairement à l IRMd qui voit directement le contenu (ou l absence de contenu) de l élytrocèle, c est l opacification des anses grêles (donc forcément une entérocèle) qui permet de repèrer la descente péritonéale. Et qui évite de l apprécier uniquement sur

8 Figs 9a, b, c. Différents types d entérocèle (colpocystodéfécographie). Chez trois patientes différentes, clichés en poussée après évacuation rectale. (a) Entérocèle septale la partie antérieure de l entérocèle (G) se confond avec le vagin opacifié, la vessie(v) est en avant, l entérocèle (avec une petite intussusception rectale au contact) est en compétition avec une rectocèle (RC) rétentive ; (b) Entérocèle rectale (EC) en compétition avec une rectocèle (R), périnée descendant ; (c) Entérocèle vaginale (EC) avec éversion du dôme vaginal (V), respectant relativement la cloison rectovaginale et l espace rectal (R) l élargissement de la cloison rectovaginale si l intestin grêle n a pas été opacifié.maisl élytrocèle peut aussi être vaginale, en cas d hystérectomie, en s impactant dans le dôme vaginal ou rectal en se prolabant dans le rectum : ces deux dernières situations échappent généralement aux CCD où l intestin grêle n a pas été opacifié alors que l IRMd offre toujours une vision permanente du péritoine. Il arrive exceptionnellement que malgré l opacification correcte de l intestin grêle, un écartement anormal de l espace rectovaginal en fin d évacuation rectale soit visible à la CCD, correspondant vraisemblablement à une élytrocèle avec une boucle du côlon sigmoïde ou à un paquet d anses grêles non opacifié, voire à un autre composant mobile pelvien intrapéritonéal. Ces cas sont rares (9 % dans la série de Kelvin [20]) d autant

9 Figs10a,b,c,d.Rectocèle et volumineuse entérocèle chez une patiente aux antécédents de Burch et d hystérectomie. IRM dynamique. (a) Repos, pas de trouble statique, ( : LPC) ; (b, c) Au fur et à mesure de l évacuation rectale avec petite rectocèle, apparaît une volumineuse entérocèle ; (d) à son apogée en fin d évacuation. Noter la vessie fixée en position haute, avec un col non mobile en rapport avec les antécédents chirurgicaux que l opacification barytée a l avantage de lester l intestin grêle. Ils correspondent probablement aux cas d élytrocèles avec une mince lame de graisse visible en IRMd [9] (Fig. 11). La péritonéographie [21] réalisée avec l injection de produit de contraste hydrosoluble dans le péritoine proposée en complément de la CCD, et qui n est pas sans morbidité n apparaît plusjustifiée. Les constatations qu elle a permises (seulement 50 % environ des élytrocèles vues à la péritonéographie ont un contenu intestinal dans l étude de Bremmer et al. [21]) ainsi que la visualisation d élytrocèles réduites à une mince lame de graisse en IRMd [9] contrastant avec la fréquence des entérocèles visibles en CCD (où existent un lestage de l intestin grêle et une poussée maximum) semblent confirmer que l élytrocèle possède un contenu variable quand elle est volumineuse. La recherche d une élytrocèle lors de l imagerie est capitale, car la détection d une volumineuse élytrocèle, non vue à l examen clinique, peut modifier pour certains l abord

10 Figs 11a, b. Élytrocèle. IRM dynamique. (a) Repos ; (b) Et fin d évacuation rectale chez la même patiente. Une fine lame graisseuse (flèche courbe) se démasque en fin d évacuation. Noter une petite cystoptose (grosse étoile), une rectocèle modérée (petite étoile) aves intussusception intra-anale (petite flèche droite) ainsi qu un diverticule de l urètre (grosse flèche droite). ( : LPC). Patiente chirurgical de la voie vaginale vers la voie haute [20]. L élytrocèle est souvent en compétition défavorable avec les autres prolapsus [3,20]. Bien que nettement favorisée par l hystérectomie associée à la cystopexie, l élytrocèle n est pas l apanage des patientes hystérectomisées. Rectocèle La rectocèle est définie comme toute saillie antérieure de la paroi rectale par rapport à la ligne tracée dansl axede la paroi antérieure du canal anal (Figs 5,9,10). Elle est mesurée orthogonalement à cet axe et considérée comme modérée sielleestinférieure à 3 cm, moyenne entre 3 et 5 cm, et importante si elle supérieure à 5cm [3,4,8,9] (Fig. 12). La rectocèle n est pas forcément symptomatique, et du fait de leur fréquence dans la population, elle n est pas considérée comme pathologique à moins de 2 cm [9]. De ce fait, d autres critères sont ajoutés parcertainsauteurs pour définir une rectocèle pathologique : rétention du produit de contraste après passage aux toilettes, nécessité de manœuvres digitales pour l évacuation de la rectocèle [13]. Le débat reste ouvert pour savoir s il ne faut considérer comme pathologiques que les rectocèles avec défaut de vidange en fin d évacuation ou leur volume ou la gêne fonctionnelle. Il est classique de distinguer les rectocèles hautes, sus-lévatoriennes, des rectocèles basses qui sont situées sous le plan des élévateurs. La «rectocèle postérieure» est décrite comme une hernie de la paroi rectale postérieure à travers un défect de l élévateur, appelée aussi«herniepérinéale». Elle est latéralisée et visible au scanner et en IRM [20]. Fig. 12. Rectocèle antérieure. IRM dynamique. Fin d évacuation, la rectocèle est rétentive (en décubitus), mesurée orthogonalement à l axe du canal anal, en compétition avec une entérocèle (EC). Antécédent de suspension vésicale et d hystérectomie Intussusception L intussusception (ou prolapsus rectal interne) correspond à l invagination de la paroi rectale en direction du canal anal (Figs 4, 7 9,11). Elle peut être antérieure, postérieure ou circonférentielle, justifiant parfois un cliché de face en CCD. L intussusception qui reste intrarectale n est pas considérée comme pathologique du fait de sa fréquence dans la population asymptomatique (shorvon 6 da dvorkin). Elle le devient lorsqu elle se prolonge dans le canal anal ou a fortiori lorsqu elle s extériorise constituant le prolapsus rectal externe, fréquemment associé à une incontinence anale. La visualisation de l intussusception en IRMd est bien sûr largement favorisée par l opacification rectale [9].

11 Il n est pas rare qu une entérocèle s accompagne d une intussusception dans la concavité de la paroi rectale antérieure. Toutefois, le concept de la gêne causée à l évacuation rectale par l entérocèle (defecation block des Anglo-Saxons) [22] est remis en cause et une limitation de l entérocèle par la mauvaise évacuation rectale est évoquée [20]. Périnée descendant et descendu La descente périnéale a été associée à des lésions nerveuses pudendales. Les mesures sont variables dans la littérature.enccd,lepérinée estconsidéré comme descendu si la JAR est située, au repos, en dessous du bord inférieur des ischions, et comme descendant si la JAR en défécation descend à plus de 3,5 cm du même repère[3](fig.4).enirmd,lesdéfinitions sont plus variables selon les auteurs, comme nous l avons vu précédemment (Fig. 8). Muscles Les moyens de soutien du plancher pelvien comportent le système actif, musculaire, essentiellement représenté par le muscle élévateur de l anus ainsi que le système passif avec l enceinte osseuse, les fascias (fascia pelvien, arcus tendineux du fascia pelvis, arcus tendineux de l élévateur) et le tissu conjonctif. Les deux systèmes présentent des connexions multiples [9,11]. L élévateur de l anus possède un tonus permanent sauf pendant la défécation. Il présente deux portions : la portion iliococcygienne, avec un rôle de support, de convexité supérieure sur les coupes frontales en IRM ; la portion anorectale, avec un rôle constrictif, qui ferme l hiatus urogénital en formant une boucle autour de la face postérieure du rectum. De nombreux articles, qu il n est pas possible de détailler dans cet article, ont réalisé des études morphologiques et dynamiques du système de soutien, grâce aux possibilités del IRM,ententantd établir des corrélations avec le type et l importance des prolapsus ainsi qu avec les antécédents et la symptomatologie. L épaisseur normale de l élévateur va de 3 mm pour le faisceau iliococcygien à 5 6 mm pour le faisceau puborectal [23]. Le côté droit apparaît souvent plus fin, ce qui a été attribué successivement à des causes techniques, puis au rôle de l épisiotomie, sans qu une explication formelle de cet aspect soit actuellement avancée. La largeur normale du hiatus urogénital d environ 3-4 cm au niveau de la symphyse pubienne augmente [23]. Le plan de l élévateur qui est normalement parallèle à la LPC avec un axe traversant la symphyse pubienne [24] est situé plus bas dans les prolapsus [23]. De même, la convexité normale du faisceau iliococcygien disparaît. Des lésions morphologiques de l élévateur sont fréquemment constatées (Fig. 13). Si des lésions mineures sont constatées avec la même fréquence entre les contrôles et les patientes avec prolapsus, il existe une différence significative pour les lésions majeures de l élévateur entre le groupe avec prolapsus (55 %) et le groupe témoin (16 %), et entre le groupe avec accouchement par forceps (53 %) et le groupe témoin sans forceps [25]. Toutefois, le fait que 30 % des femmes avec prolapsus ne présentent aucun défect suggère que d autres facteurs interviennent dans la genèse des prolapsus [25]. L étude dynamique (Fig. 14) et morphologique des moyens de soutien qu offre l IRMd, Figs 13a, b. Faisceau puborectal de l élévateur de l anus. (a) Coupe axiale T2 en IRM (morphologique) avec antenne externe ; (b) et endorectale. Noter la rupture apparente du côté droit (?) avec l antenne externe, qui est, en fait incomplète comme le montre la séquence avec antenne endorectale. Bilan de prolapsus urogénital chez une patiente multipare

12 Figs 14a, b. Faisceau puborectal de l élévateur de l anus. IRM dynamique. (a) Chez la même patiente, au même niveau, coupe axiale au repos ; (b) et en poussée. Même patiente que la Fig. 12. Noter l élargissement et l amincissement du faisceau puborectal de l élévateur de l anus (?) lors de la poussée, en rapport avec la protrusion de l entérocèle qui refoule le vagin et la vessie (V) vers l avant malgré une abondante littérature, ne présente actuellement pas de conséquence directe manifeste sur la prise en charge des prolapsus. Dans l incontinence anale, l échographie endoanale reste le premier examen morphologique à mettre en œuvre permettant une visualisation excellente du sphincter interne, et semble-t-il plus imprécise du sphincter externe, en particulier pour sa périphérie, que celle qu offrira l IRM qui n est ici pas encore une exploration de routine. Discussion Comparaison CCD et IRMd Il existe plusieurs études de l évaluation des prolapsus qui ont comparé les résultats des examens radiologiques et de l IRM dynamique [8,26,27]. Les conclusions sont, à première vue, divergentes. Ainsi, Vanbeckevoort et al. trouvent chez 35 patientes une sensibilité de l IRMd (en poussée avec opacification rectale) comparée àla CCD I (avec poussée) et la CCD II (avec évacuation rectale) respectivement de 74 et 59 % pour la descente vésicale, de 60 et 13 % pour la descente vaginale, de 100 et 56 % pour l entérocèle, de 62 et 38 % pour la rectocèle et de 97 et 85 % pour la descente rectale [26]. Ils concluent donc à une faible sensibilité de l IRMd, en particulier pour les compartiments antérieur et moyen. Cette différence peut être attribuée àl absence de poussée suffisante en IRMd qui n a pas comporté de défécation. À l inverse, Lieneman et al. comparent l IRMd (en poussée, avec opacification rectale, en décubitus) à la CCD (sans opacification de l intestin grêle,enpoussée, en position debout) et notent pour les descentes utérines et les entérocèles en IRMd une sensibilité et une spécificité nettement supérieures à celles de la CCD [27]. Cette différence peut être expliquée parl absence d opacification barytée del intestingrêle lors de la CCD et par la visibilité des parties molles en IRMd [9]. En fait, les études, comparant la CCD et l IRMd avec une technique rigoureuse et similaire et comportant une défécation, montrent un score identique de détection des prolapsus (une entérocèle vue uniquement en CCD et une sigmoïdocèle vue uniquement en IRMd dans l étude de Kelvin et al. [8]). C est donc encore souligner le rôle crucial de la qualité de la poussée, tout particulièrement en IRMd où la patiente est en décubitus et où l effort de poussée est non mesurable en l absence de défécation. C est encore souligner l importance des explications et de la répétition des manœuvres immédiatement avant l examen, ainsi que celui de l opacification rectale. En fait, l intérêt de l articledevanbeckevoortet al. [26] apparaît plutôtêtre celui de montrer la minoration très significative du nombre des prolapsus par la CCD en poussée comparativement à la CCD avec évacuation. Enfin, le rôle de l évacuation rectale en plus de l assurance d une poussée satisfaisante est aussi celui de produire la vidange rectale, car les prolapsus sont en compétition (Fig. 15). Celaesttoutparticulièrement vrai pour l élytrocèle qui n apparaît classiquement que sur le dernier cliché en

13 Figs15a,b,c.Compétition rectocèle et élytrocèle. IRM dynamique. (a) Au repos, pas de trouble statique ; (b) poussée entraînant un début de défécation et révélant la rectocèle diagnostiquée cliniquement, noter la présence d air à la partie antérieure de la rectocèle en rapport avec le décubitus (?) ; (c) en fin d évacuation, après vidange partielle de la rectocèle, apparaît une entérocèle méconnue à l examen clinique (grande flèche) poussée de CCD après passage aux toilettes avec une vidange rectale et vésicale, car elle est en compétition défavorable avec le rectum opacifié même non distendu [3] (Fig. 16). La critique majeure adressée àl IRMd est celle d être réalisée endécubitustantquelesirmouvertesnesont pas facilement disponibles. Le décubitus minore l importance des cystocèles et des entérocèles d environ 10 à 15 %

14 Figs 16a, b. Entérocèle méconnue cliniquement. Colpocystodéfécographie. (a) Sur le cliché avant défécation, existent une cervicocystoptose (V) et une hystéroptose (noter l aspect tapiroïde du col utérin qui marque son empreintedansledôme vaginal (C) ; (b) La cystoptose et l hystéroptose s accentuent en fin de défécation et il existe une entérocèle (rectale) dont on peut expliquer la méconnaissance lors de la palpation comparativement à la CCD en position assise chez les mêmes patientes [8]. La défécation en décubitus peut aussi être initialement d acceptation difficile ou de réalisation malaisée parlapatiente,etc estlerôle de l examinateur d expliquer et de banaliser la procédure en début d examen. Dans l étude de Kelvin et Maglinte comparant la CCD et l IRMd avec défécation, la préférence des patientes entre les deux examens est répartie de façon égale. Nous pensons, avec un recul de neuf ans de pratique routinière, comme Kelvin et Maglinte [20] que plus de 90 % des patientes arrivent à évacuer le gel rectal de façon satisfaisante en décubitus sur le statif d IRM. Les IRM ouvertes ont l avantage de permettre des séquences dynamiques en position assise. Dans une étude en IRMd chez les mêmes patientes comparant les résultats de la poussée endécubitus (dans une IRM classique) et de la défécation en position assise (dans une IRM ouverte), le taux des prolapsus est sensiblement identique (à l exclusion des prolapsus non significatifs), mais les intussusceptions rectales visibles en position assise ne sont pas vues en décubitus (sans défécation) [12]. Toutefois, l IRMd reste imprécise même avec une IRM ouverte pour les intussusceptions comparativement à la défécographie radiologique [28]. Et il paraît exister un consensus, que nous partageons, pour penser que la procédure de choix pour l analyse de la pathologie anorectale spécifique (en particulier intussusception et anisme) reste la défécographie radiologique, en position assise, avec opacification de l intestin grêle, et avec une pâte barytée dont la consistance est proche de celle des selles. L échographie dynamique est parfois aussi utilisée avec différentes voies d abord (périnéale, introïtale, transvaginale et endorectale) dans le bilan des prolapsus. Son rôle dans l évaluation segmentaire du compartiment antérieur, en particulier de la mobilité de la JVU et même l appréciation des cystoptoses est facilement admis [3]. En revanche, l étude du compartiment postérieur, qui est la plus délicate sur le plan clinique, reste sujette à caution. En effet, l échographie ne permet pas, à l évidence, une étude en défécation dont nous avons vu le rôle primordial. Bien que les entérocèles puissent être détectées par voie endocavitaire et périnéale, il manque actuellement des études prospectives et comparatives de l échographie dynamique. En outre, les systèmes de mesure restent relativement complexes [29] et paraissent nécessiter des études de reproductibilité. Si l IRMd présente l inconvénient d être réalisée en décubitus, qui peut, comme nous l avons vu, être pallié parunetechniquerigoureuseavecdéfécation, elle offre l avantage de l absence de radiation, de l absence d ingestion orale de produit baryté et de l absence de sondage vésico-urétral. Enfin, les repères osseux sont toujours facilement identifiables, alors que la symphyse pubienne n est pas toujours nettement individualisable lors de la CCD, en particulier dans les prolapsus volumineux (centrage abaissé des clichés) et chez les patientes obèses. La numérisationdesimagesavecun posttraitement est un avantage. L IRMd garde cependant l inconvénient de ne pas offrir de clichés mictionnels, même si elle peut montrer une ouverture de la JVU en poussée. Le temps morphologique de l IRM a toutefois l avantage d offrir une excellente vision des tissus périurétraux [3]. Comparaison examen clinique et imagerie Il ressort des premières études comparant le taux de prolapsus décelé lors de l examen clinique avec la CCD

15 Figs 17a, b. Colpocèle postérieure. Colpocystodéfécographie. (a) Cliché au repos ; (b) le cliché en fin d évacuation qui montre l entérocèle (EC) méconnue par l examen clinique dans l intussusception rectale. Périnée descendant et cystoptose avec col vésical non mobile chez cette patiente aux antécédents d hystérectomie et de suspension vésicale Tableau 1. Comparaison du nombre de prolapsus décelés àla CCD, et du pourcentage de ce même prolapsus décelé lors de l examen clinique par rapport à la CCD [4] Prolapsus Hock Altringer Hale Kelvin Cystocèle CCD 112 44 NC 159 Cystocèle 41 73 NC 83 %examen clinique/ccd Rectocèle CCD 225 46 124 155 Rectocèle 31 52 80 77 %examen clinique/ccd Entérocèle CCD 111 33 66 47 Entérocèle %examen clinique/ccd 16 48 52 51 (Tableau 1) que le diagnostic clinique des cystocèles et des rectocèles (environ 80 % dans les séries de Hale et Kelvin) est nettement meilleur que celui observé pour les élytrocèles, puisque l examen clinique méconnaîtenviron une élytrocèle sur deux [4,26,30,31] (Tableau 1) (Fig. 17). Il apparaît probable que plusieurs raisons concourent à l insuffisance de l examen clinique [3,4,31] : la première est manifestement liée àl importance de la poussée abdominale : l examen clinique utilise la poussée envalsalva(endécubitus et parfois en position debout), tandis que la CCD nécessite un effort de défécation en position assise, ce qui permet d insister unefoisdeplussurlerôle de la défécation aussi bien pour les examens radiologiques que pour l IRMd ; la deuxième réside dans le fait que l examen clinique requiert un examen digital ou des valves de spéculum qui peuvent modifier la situation des différents organes,tandisquel imagerieselimiteàl observation ; enfin, l examen clinique a recours à la palpation, tandis que l imagerie a l avantage de visualiser directement les organes en cause. Cela paraît probablement rendrecompted unepartieimportantedesélytrocèles méconnues en pratique courante, en particulier quand elles sont associées aux rectocèles, et où seules ces dernières sont diagnostiquées. Il faut toutefois souligner les écueils persistant encore dans la comparaison de la clinique et de l imagerie. Comme nous l avons vu plus haut, les méthodes de mesure utilisées actuellement en imagerie utilisent des repères osseux fixes, tandis que l examen clinique se réfère à l hymen. La stadification effectuée enirmdselon la ligne médiopubienne a pour but de se référer à l hymen pour faciliter les comparaisons avec l examen clinique, et en particulier à la classification de l ICS [19]. Elle pourait être utilisée pour la CCD. Les promoteurs de cette méthode notent une bonne corrélation globale entre l examen clinique (dans leur population de patientes sans et avec prolapsus) et l IRMd qui est faite en poussée, sans défécation [19]. Ils sont cependant contraints d ajouter une stadification supplémentaire des étages antérieur (A), moyen (M) et postérieur (P) pour pouvoir refléter chacun des prolapsus constatés à l IRM, puisque la classification de l ICS ne stadifie que le prolapsus le plus important [19]. Parmi les autres études utilisant la stadification avec la ligne médiopubienne [10,32], l étude de Lieneman et al. montre que la meilleure corrélation entre les résultats de l IRMd (avec défécation) et de l examen clinique (avec la classification de l ICS) sont obtenus avec la ligne pubococcygienne pour les compartiments antérieur et supérieur, et la ligne médiopubienne pour le compartiment postérieur, soulignant encore le caractère restrictif de la classification de l ICS et les limites de la ligne médiopubienne. En particulier, les prolapsus ne présentent pas une descente dans un seul plan de l espace, ni dans une seule direction (ventrocaudale) et les séquences de déféco-irm montrent souvent un déplacement dorsocaudal associé avec une descente relativement circulaire. L utilisation de la ligne médiopubienne