Comment reconnaître une rétraction capsulaire de l'épaule? Régis LEVASSEUR Praticien Hospitalier, Service de Rhumatologie, Pôle 3 CHU d Angers 2015
Histoire clinique Mme F., 50 ans, présente une douleur de l épaule gauche depuis quatre mois. Elle a de plus en plus de difficultés à accomplir ses activités quotidiennes, notamment attacher son soutien-gorge. Initialement, la douleur était au premier plan. Actuellement, c est surtout la diminution de sa mobilité qui l incommode. Vous remarquez également une rétraction de l annulaire droit lors de la poignée de main. Quel est votre diagnostic clinique? Demandez vous des examens complémentaires dans cette situation? Quelle prise en charge lui proposez vous?
1ère étape : examen clinique rigoureux
Le diagnostic de capsulite est clinique 1. Douleur initiale prédominante - qui va s atténuer progressivement 2. Puis apparition d un enraidissement progressif - devenant de plus en plus invalidant pour les gestes de la vie quotidienne Enraidissement Douleur 0 6 mois 3. Perte de la mobilité en actif ET en PASSIF (par l examinateur)
Perte de mobilité totale Limitation nette des mouvements actifs ET PASSIFS dans tous les plans : Abduction < 90 Élévation ant. < 90 Rétropulsion < 20 Rotation externe < 40 (perte > 50%) +++ Très évocateur de capsulite
Autres tableaux de pathologie de la coiffe 1. Épaule aigue hyperalgique - survenue très brutale chez sujet jeune avec fébricule, épaule non mobilisable - calcification radio, CRP augmentée 2. Tendinopathie non rompue (tendinite) - douleur intermittente, déclenchée contre résistance, favorisée par des efforts répétés - mobilité passive normale 3. Rupture de coiffe - contexte de traumatisme (sujet jeune) ou dégénératif - mobilité passive possible 4. Syndrome sous acromial - arc douloureux en élévation antérieure - mobilité passive possible - Test de Neer (phase précoce) infiltration sous-acromiale de Xylocaïne atténue la douleur et améliore la mobilité transitoirement
Épaule aigue hyperalgique
Autres tableaux de pathologie de la coiffe 1. Épaule aigue hyperalgique - survenue très brutale chez sujet jeune avec fébricule, épaule non mobilisable - calcification radio, CRP augmentée 2. Tendinopathie non rompue (tendinite) - douleur intermittente, déclenchée contre résistance, favorisée par des efforts répétés - mobilité passive normale 3. Rupture de coiffe - contexte de traumatisme (sujet jeune) ou dégénératif - mobilité passive possible 4. Syndrome sous acromial - arc douloureux en élévation antérieure - mobilité passive possible - Test de Neer (phase précoce) infiltration sous-acromiale de Xylocaïne atténue la douleur et améliore la mobilité transitoirement
Éliminer les situations pièges Projection de douleurs viscérales aux membres sup. IDM pour épaule gauche (cœur innervé par les racines T1 à T4) Voies biliaires pour épaule droite Dissection aortique (pouls et PA aux 2 bras), plèvre Pancréas (couché en chien de fusil), oesophage Se méfier quand : terrain vasculaire (à partir de 35-40 ans) antécédent récent de néoplasie douleur nocturne prédominante Début brutal Pas de : fièvre perte de poids, d AEG signes neurologiques déficitaires Capsulite
Contexte à rechercher en faveur de la capsulite Diabète +++ Tendinopathies chroniques de la coiffe des rotateurs ± calcifications Traumatisme récent de l épaule Chirurgie de la coiffe infarctus du myocarde, chirurgie thoracique cancer du poumon, tuberculose hémiplégie, traumatismes infections, tumeurs, radiothérapie dermatopolymyosite, insuffisance rénale médicaments : barbituriques (phénobarbital (gardénal ) : syndrome épaule main ou rhumatisme gardénalique), isoniazide, iode 131, anti protéases (saquinavir )
2ème étape : prescrire
2 examens à prescrire 1. Radiographies d épaule COMPARATIVES Face neutre, rotations interne et externe (calcifs) Profil de coiffe Espace gléno-huméral normal Parfois déminéralisation de la tête humérale 2. Glycémie terrain diabétique Normalité des autres examens biologiques
3ème étape : diagnostic établi
Perte de mobilité à radiographie normale Limitation nette des mouvements actifs ET PASSIFS Limitation dans tous les nette plans des : mouvements actifs ET PASSIFS dans Abduction tous les < 90 plans : Abduction Élévation ant. < 90 < 90 Élévation Rétropulsion ant. < 20 90 Rotation externe < 40 (perte > 50%) +++ + Sans anomalies gléno-humérales radiographiques +++ Diagnostic de capsulite
Diagnostics différentiels
Autres causes des enraidissements de l épaule Arthrites infectieuse, micro cristalline Luxations (post) enraidissement en RI Radio de profil Fractures du trochiter avec fragment incarcéré dans l'espace sous acromial Omarthrose Hémarthrose Ostéonécrose de la tête humérale Chondromatose synoviale Tumeurs et dystrophies osseuses RADIOGAPHIES +++ Avis spécialisé
Arthrite septique de l épaule droite volumineux épanchement intra articulaire dt Pas de calcifications
Quid de l imagerie?
Imagerie utile Radiographies d épaule COMPARATIVES si capsulite établie 4 incidences JAMAIS en première intention : Arthrographie, arthroscanner : demande RARE! quantité de liquide injecté temps thérapeutique de distension avec injection de cortisone Échographie État des tendons sous jacent, éventuelle lésion sous jacente IRM troubles vaso-moteurs de la région de l épaule diagnostics différentiels des tumeurs Scintigraphie : pas d intérêt hyperfixation
Arthrographie 1) Diminution nette du volume de produit opaque injecté dans la cavité gléno-humérale (<10 ml vs 20 à 30) ; Toujours noter la quantité injectée sur le compte rendu radiographique +++ 2) Moindre répartition de l opacité sur les clichés 3) Injection de cortisone
Arthrographie Normale Rétraction capsulaire
Arthrographie
Évolution de la capsulite
Évolution : 3 phases Phase initiale algique (type inflammatoire) Phase d enraidissement Phase de récupération Reeves B, Scand J Rheumatol 1975 3 messages à garder : Bon pronostic +++ Guérison habituelle entre 18 à 30 mois Pas de chirurgie sur ce terrain!!!
Formes cliniques, Terrain Syndrome épaule main Épaule enraidie d emblée sans phase algique initiale Peut se bilatéraliser Terrain : femme de 40 à 60 ans, diabète, maladie de Dupuytren (peut se traiter par aponévrotomie à l aiguille)
Thérapeutiques Per os (antalgiques, AINS, corticoïdes ) Infiltration locale de corticoïdes (IA Ster) y compris dans la BSAD à la phase initiale douloureuse Traitements physiques : Techniques de mobilisation par le kiné. Physiothérapie (US, fangothérapie, cryothérapie, stimulation électrique transcutanée antalgique = TENS) Traitements agressifs : Distension capsulaire Manipulation sous AG Arthrolyse sous arthroscopie ou à ciel ouvert
Conclusion Le diagnostic de rétraction capsulaire est CLINIQUE Examen + contexte Prescrire des radiographies standards et une glycémie (médicolégal) L IRM n est d aucune utilité+++ Avis spécialisé si situation complexe Évolution lente mais globalement favorable, sans supériorité démontrée formellement d une thérapeutique particulière
Merci relevasseur@chu-angers.fr