Principes, Méthodes, Outils Analyser et/ou Agir Patrick Triadou nov 2012 1 Définitions : Définition de l ANAES : «situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d un ou plusieurs événements dont l occurrence est incertaine». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident : évènement ou suite d évènements néfastes, entraînant des dommages notamment corporels, parfois mortels. Alerte : signal prévenant d un danger, conduisant à prendre des mesures de sécurité (dans le cadre des vigilances, le concept d alerte sanitaire a «un sens plus fort que celui de signal dans la mesure où il indique l existence d un risque dont l importance quantitative reste à explorer. Une alerte justifie de ce fait la mise en place d une étude ou une prise de décision adaptée» (B. Bégaud) Patrick Triadou nov 2012 2 Définitions : Danger : état ou situation comportant une potentialité de dommages inacceptables. Le danger est un état, le risque en est la mesure. Evénement indésirable : changement non souhaité affectant le déroulement d un processus. Incident : évènement dégradant n entraînant pas de dommages corporels, mais susceptible d être considéré comme précurseur d accident. Prévention : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire l occurrence des risques Définitions : Protection : ensemble de méthodes, de techniques et de mesures prises en vue de réduire la gravité des risques et les conséquences d un incident ou d un accident Sécurité : état d esprit confiant lié au sentiment d être à l abri du danger, c est également l état résultant de l absence de danger, c est enfin l organisation propre à créer cet état Patrick Triadou nov 2012 3 Patrick Triadou nov 2012 4 1
Le champ lexical du domaine Définition de l ANAES : «situation non souhaitée ayant des conséquences négatives résultant de la survenue d un ou plusieurs événements dont l occurrence est incertaine». Pour un ES événements entravant les missions qui sont : assurer des soins de qualité aux personnes en toute sécurité. Accident, Alerte, Danger, Evénement indésirable, Incident, Prévention, Protection, Sécurité Objectifs - Sécurité des personnes - Sécurité financière - Préservation de l image et de la réputation - Sécurité juridique - Assurabilité - Système complexe - Evitabilité Patrick Triadou nov 2012 5 Patrick Triadou nov 2012 6 Risques en établissements de santé Risques et activités médicales et de soins : risques iatrogènes actes médicaux et pratiques (erreurs de diagnostic, de traitement, maîtrise insuffisante ou non respect d un geste technique, d une procédure); risques liés à l utilisation des produits de santé (médicaments, produits sanguins, équipements médicaux ) et risques liés à l organisation des soins et à l environnement Risques lié à un évènement technique ou logistique (incendie, électricité,eau, informatique ) Risques communs aux organisations (risque social, accident du travail, grève ) Patrick Triadou nov 2012 7 Sources systémiques des risques en ES Hétérogénéité des risques Variabilité des pratiques et standardisation minimale Forte composante humaine avec automatisation limitée Trois sources de risque pour le patient : maladie, erreur dans la décision médicale, défaut de sa mise en œuvre Contrainte de service 24h/24 Régulation du flux des patients Formation et responsabilité ; transfert de tâches Patrick Triadou nov 2012 8 2
Zone de sécurité Règles procédures incidents accidents Penser et/ou agir : introduction à la pensée complexe Les écueils le dogmatisme cartographie échelle 1 méthodologique performance Patrick Triadou nov 2012 9 Trop d analyse tue l action N analyser que ce sur quoi on peut agir? Patrick Triadou nov 2012 10 Risque acceptable : Sociologie du risque : paradoxe = acceptabilité peu corrélée à l intensité ; sensibilité exacerbée et apparente irrationalité; obligation de moyens -> obligation de résultat; pression du public et des médias - Rapport bénéfice / risque (/ données scientifiques) pour les médecins; - Information réglementaire du patient. Acceptabilité du risque suppose la prise en compte de trois aspects : niveau d acceptabilité par la société, les professionnels, les patients Recherche d un équilibre entre le bénéfice attendu et le risque accepté La sécurité maximale est recherchée par l identification et le traitement des risques Patrick Triadou nov 2012 11 p r o t e c t i o n gravité Risques acceptables sécurité Risques non acceptables prévention fréquence Patrick Triadou nov 2012 12 3
Systèmes complexes et défaillances : Défaillances techniques - Interruption de fonctionnement : informatique - Fonctionnements anormaux - Maintenance préventive et curative - Formation des personnels - Notices d utilisation - Doublement d équipements - Fonctionnement sur un mode dégradé - Alarmes, procédures sur mode dégradé - Matériovigilance Patrick Triadou nov 2012 13 Systèmes complexes et défaillances : Organisation - Plus de 80% des causes racines, surtout aux interfaces - Saturation de la capacité de l établissement liée à une augmentation du flux d activité - Inadaptation entre les besoins évolutifs à satisfaire et l organisation en place - Interaction imprévue de plusieurs processus liée à des circonstances particulières d occurrence rare : complexité croissante des systèmes. Patrick Triadou nov 2012 14 Systèmes complexes et défaillances : Déviance / normes, instructions, directives (migrations des pratiques Vue comme source de bénéfice et non comme un risque Dans certains cas performance plus grande pour système professionnel ou patient Tolérée par hiérarchie Peut passer inaperçue Contrôle de plus en plus approximatif en l absence d incident ou d accident Mécanisme d adaptation d un système Maîtrise des risques : Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d analyse des risques). Patrick Triadou nov 2012 15 Patrick Triadou nov 2012 16 4
Maîtrise des risques : Identification Identification a priori : Méthodes : AMDE, AMDEC, APD (analyse préliminaire des dangers), APR (analyse prévisionnelle des risques), HAZOP (Hazard and operability study), Arbre des causes, Arbre des conséquences, Espace d états, table de vérité, Diagramme causes-conséquences, Diagramme de succès, MOSAR (méthode organisée et systémique d analyse des risques). Maîtrise des risques : Identification Identification a posteriori : Accidents et catastrophes = complications non évitables Presque accidents : Accident si conditions favorables n avaient pas permis de l éviter. Le précurseur (indicateur), Evénement sentinelle (vigilance), Incidents, Dysfonctionnements (existant/attendu), Evénements mineurs : connaissance système / coût recueil Patrick Triadou nov 2012 17 Patrick Triadou nov 2012 18 processus Choisir équipe instituion organisation Acteurs de soins Patient Maîtrise des risques : Identification a posteriori méthodes - Signalement événements indésirables : tous, en fonction de certains critères (gravité ), liste prédéterminée - Enquêtes : sur dossier du patient, analyses de mortalité -morbidité - Informations sur l ensemble de l ES : risques identifiés par les professionnels, par les différentes instances (CSTH, médecine du travail, cellule d hygiène ) - Réclamations et plaintes ; Audits organisationnels - Risques identifiés par démarche qualité et accréditation - => apprentissage organisationnel Patrick Triadou nov 2012 19 Patrick Triadou nov 2012 20 5
Action précoce catastrophe LES DEFAILLANCES DES SYSTEMES COMPLEXES Les DEFAILLANCES des systèmes de soins (J REASON) : accidents Presque accidents Incidents Pratiques ; dérives attention - les défaillances patentes (erreurs actives) commises par les acteurs de première ligne, et en lien direct avec les accidents. - les défaillances latentes (défauts d'organisation) traduisant une caractéristique du système qui favorise la survenue des erreurs actives. Patrick Triadou nov 2012 21 Patrick Triadou nov 2012 22 Barrières => efficaces schéma de Reason politique gestion stratégie précurseurs organisation qualité planning Erreurs actives Patrick Triadou nov 2012 23 A c c i d e n t Défenses règles protection DEFENSES 1- MATERIELLES - "détrompeurs" - alarmes - check listes - contrôles,... 2- IMMATERIELLES - textes de loi - règlements - recommandations - bonnes pratiques,... Patrick Triadou nov 2012 24 6
Erreurs humaines - Les erreurs de routine (les plus fréquentes) - Les erreurs d'activation de connaissance - Les erreurs de possession de connaissance Erreur de routine - Mode de fonctionnement fondé sur les habitudes : l'action se déroule en dehors d un contrôle conscient dans le contexte d une activité routinière. - Le sujet n est pas conscient de l existence d un problème Patrick Triadou nov 2012 25 Patrick Triadou nov 2012 26 Erreur d'activation de connaissance - Le sujet est face à une difficulté qu'il ne peut résoudre de façon routinière. Il prend conscience de l existence d un problème et cherche une solution. - L'erreur provient d'une solution inadéquate qui résulte elle-même de l'activation d'une mauvaise règle. - Le sujet avait la connaissance de la bonne solution mais n'a pas su l'activer, ou la retrouver dans sa mémoire ou n'a pas pu, par manque de temps, s'en servir. Patrick Triadou nov 2012 27 Erreur de possession de connaissance - Le sujet ne connaît pas la solution du problème qu'il a à résoudre. - L'erreur peut prendre différentes aspects : mauvaise solution, bonne solution mais pas dans le temps nécessaire... Patrick Triadou nov 2012 28 7
Maîtrise des risques : défenses en profondeur - Résilience d un système lors de la conception et au cours de sa vie - Défenses en profondeur : mécanismes intégrés au système pour limiter la production et la propagation des défaillances (matériels - alarmes, immatériels - réglementation, procédures, formation) - Différentes défenses (Reason) : management, recrutement, formation, procédures, encadrement.. - Hiérarchies des défenses - Apprendre aux opérateurs et aux systèmes à déceler et à récupérer les défaillances et les erreurs commises Maîtrise des risques : traitement des risques et financement Prévention et récupération (dépistage et traitement d une défaillance entre le moment où elle se produit et la réalisation de l évènement redouté) : diminuer la fréquence Suppression du risque à sa source : attention au transfert de risque Prévention sans suppression du risque : construction de défenses en profondeur (barrières) contre le risque pour identifier ou récupérer la défaillance; ségrégation par duplication (coût, règlement); ségrégation par séparation Atténuation / Protection : identification a priori des risques et mesures préventives Patrick Triadou nov 2012 29 Patrick Triadou nov 2012 30 Management du risque : initiation de la démarche - Affirmer l importance de la sécurité dans la politique de l institution - Etablir les responsabilités : encadrement, professionnels - Définir les règles institutionnelles pour la partage de l information sur les risques (confidentialité / responsabilité et sanctions disciplinaires) : systèmes de déclaration d évènements; réunions sur les risques; groupes projets ciblés Patrick Triadou nov 2012 31 Management du risque : structuration de la démarche - Coordination, pilotage (service ou cellule opérationnelle) - Déploiement par secteurs d activité : rôle de l encadrement de proximité (démarche a priori et veille sur les évènements) programme de gestion des risques Connaissance des risques; Actions par secteurs d activité; Évaluation suivi et résultats attendus gestion de crise Patrick Triadou nov 2012 32 8
art / science / business observer $ financer agir Charge de travail Méthodes - Exemples évaluer Patrick Triadou nov 2012 33 Patrick Triadou nov 2012 34 Catastrophe Accident Presque accident Précurseur Evénements indésirables Incident Dysfonctionnement Maîtrise des risques : Analyse des risques - Fréquence, gravité fréquence Visualisation de la hiérarchisation gravité - Identification des causes racines en plus des causes immédiates (communication, charge de travail, fatigue, stress, insuffisances de formation initiale ou continue) Patrick Triadou nov 2012 35 Patrick Triadou nov 2012 36 9
Des méthodes pour chaque étape Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (1) Etapes Identifier les Choisir un Poser le Observer Chercher du projet problèmes problème problème l existant les causes Patrick Triadou nov 2012 37 OUTILS Tour de table + ++ Remue Méninges + ++ QQOQCP + + Fiche projet ++ Diagramme de Pareto ++ + Diagramme causess-effets ++ Logigramme ++ ++ Questionnaire + Patrick Triadou nov 2012 38 Méthodes et Outils de la Qualité / GDR (2) diagramme de Pareto Etapes Trouver Mettre en oeuvre Suivre les Pérenniser du projet les solutions les solutions résultats OUTILS Tour de table ++ Remue Méninges ++ QQOQCP + Fiche projet ++ Diagramme de Pareto ++ ++ Diagramme causess-effets ++ Logigramme ++ ++ Questionnaire Patrick Triadou nov 2012 39 Indication Visualiser l importance relative des causes d un problème Définir un ordre de priorité pour une aide à la décision Pré requis à la mise en œuvre Avoir recueilli au préalable des données suffisantes plutôt sur un mode prospectif que rétrospectif Méthode Construire un histogramme de distribution en classant selon un axe horizontale les familles d événements par ordre décroissant (en ordonnée) des fréquences de défauts observés Veiller à l indépendance des familles d évènements identifiés Traiter en priorité selon les fréquences et les coûts de non qualité engendrés Patrick Triadou nov 2012 40 10
diagramme de Pareto diagramme de Pareto Conseils pratiques Etre vigilant car problèmes les plus fréquents ne sont pas toujours les plus graves Définir l effet sur lequel on veut agir (fréquence d apparition? coûts?) Faire un nouveau Pareto à partir de la première colonne après le recueil de données complémentaires Ne pas confondre le diagramme de Pareto avec l analyse de Pareto qui repose sur la loi des 20/80 (20% des causes génèrent 80% des effets) Illustration : à partir de tableaux de relevé d anomalies en contrôle de produit final (nombre total de pièces inspectées ) Anomalies Nombre Pourcentage Bavures (peinture, finition) 463 69 Craquelures (après séchage) 157 23 Produit incomplet 32 5 Manque (documentation jointe) 11 2 Autre 7 1 Total 670 100 Patrick Triadou nov 2012 41 Patrick Triadou nov 2012 42 Outils usuels - Pareto diagramme causes-effet (diagramme d'ishikawa) 100% 50 0 A B C D E F G H Programme opératoire du bloc Causes de dysfonctionnement : A,B,C,D,E,F,G,H Patrick Triadou nov 2012 43 Méthode Reporter les différentes causes sur le diagramme Analyser, le cas échéant, chaque cause à la recherche de sous-causes Vérifier sur le terrain l'existence et l'enchaînement des causes identifiées pendant la recherche Conseils pratiques Peu importe en cas de doute quant à la famille concernée par une cause : l important est de ne rien oublier L importance relative de chacune des causes isolées pourra faire l objet d une pondération permettant de dégager les axes de travail prioritaires Patrick Triadou nov 2012 44 11
diagramme causes-effet (diagramme d'ishikawa) Indication Identifier les causes principales d un problème Permettre de mieux saisir l ensemble d un problème du fait du classement et de la visualisation de tous les aspects et sous-aspects Pré requis à la mise en œuvre L'usage brainstorming permet de rechercher les causes possibles avec les acteurs personnellement concernés par le problème Méthode Déterminer le problème à analyser (effet de qualité ou de non qualité) Rechercher les causes susceptibles d expliquer l effet étudié Classer les causes par familles (management, méthode, milieu, personnes, matière, matériel) diagramme causes-effet (diagramme d'ishikawa) Illustration : Les facteurs conditionnant un accueil de qualité d un personnel nouveau au sein d un service Patrick Triadou nov 2012 45 Patrick Triadou nov 2012 46 diagramme causes-effet (diagramme d'ishikawa) MANAGEMENT. Prise en compte du référentiel métier (si existe), de la réglementation. Identifier en amont les besoins spécifiques techniques du nouvel arrivant (NA) basés sur l entretien d embauche. Présentation du NA à l équipe et vice versa. Identifier un «tuteur» au sein de l équipe. Prévoir la logistique d accueil (blouse, caisson, ticket de self, ). Remettre le livret d accueil? (ou via GRH et contrôle des acquis ensuite?) MAIN D ŒUVRE (PERSONNES). Un cadre formé à la mise en œuvre de la procédure. Une équipe sensibilisée à la notion d accueil. Un NA placé en «binôme» METHODE. Présentation du service, du projet d établissement. Présentation des outils de travail (répertoires, méthodes, protocoles, dossier de SI, etc.) des documents remis aux patients (liste à établir) de l organisation spécifique du service et des affectations des techniques spécifiques utilisées (chambre implantable, etc.) MATIERE. Définir et organiser les temps de formation et d information du NA (J, J+4, J+10). Concevoir et tester une fiche pédagogique remise au tuteur pour son travail d accompagnement MILIEU. Visite des locaux. Connaissance de la population accueillie.connaissance des habitudes, langage, localisation du matériel, vie du service, etc. EFFET ETUDIE Une prise de fonction réussie d un nouvel arrivant (NA) au sein d un service de soins MATERIEL. Connaissance du fonctionnement du matériel, de sa maintenance. Existence d un matériel de démonstration pour formation Patrick Triadou nov 2012 47 Outils usuels - Causes - Effets Planning opératoire Existe fiable diffusé actualisé Matériel Stérile Préparation Maintenance Organisation Urgences Durée des interventions Intervention Urgence Brancardage Prémédication État du patient Dossier médical Consultation anesthésiste Transport Patient Intervention bloc opératoire Patrick Triadou nov 2012 48 12
Analyse rétrospective Accident Enquête en équipe Arbre des défaillances Erreur de dose OU Faits et chronologie Erreur de dilution ET Erreur d'ampoule OU Analyse des défaillances Erreur de calcul OU Pas de vérification ET Défaut d'attention ET Etiquetage similaire OU Défaillances actives Routines Règles Connaissances Mesures correctives Défaillances latentes Personnel Equipement Procedures Politique Méconnaissance Fatigue Absence de supervision Pression de production Environnement bruyant Urgence Commande inappropriée Rangement inadéquat Définir des scénarios d accident Can J Anaesth 1992; 39 : 118 122 Patrick Triadou nov 2012 49 Patrick Triadou nov 2012 50 Quelques méthodes 1. Analyse Préliminaire des Risques (APR) 2. Arbre des Défaillances (causes possibles d une défaillance : et/ou) 3. Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets (AMDE) 4. Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) 5. HAACCP Analyse Préliminaire des Risques (APR) Identification des situations dangereuses et des accidents potentiels avec évaluation de leur probabilité d occurrence. Elle permet de mettre en évidence les causes des dangers et d évaluer la gravité des conséquences. Patrick Triadou nov 2012 51 Patrick Triadou nov 2012 52 13
Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse prévisionnelle de la fiabilité Amélioration de la qualité, de la fiabilité et de la sécurité Phase prévisionnelle / Phase opérationnelle : produit / processus (de production) / moyens (maintenance préventive) Identification des processus utilisés dans les techniques de soins (ensemble des enchaînements de tâches élémentaires ainsi que moyens correspondants et nécessaires à la réalisation des soins). Appréciation des défaillances potentielles; identification des causes possibles d apparition des défaillances; recherche de la mise en œuvre d actions correctives Patrick Triadou nov 2012 53 Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) Analyse de processus Décomposition en taches élémentaires et définition des modes potentiels de défaillance Pour chaque mode potentiel de défaillance : effets produits et causes potentielles Hiérarchisation des défaillances potentielles / G F Gravité : critères des effets sur le patient et sur l organisation du service avec note de 1 à 10 par exp. Fréquence avec note de 1 à 10 Patrick Triadou nov 2012 54 Analyse des Modes de Défaillance et de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) En fonction de la criticité : recherche des actions correctives avec responsables et planning provisionnel Suivi des actions correctives avec nouvelle cotation AMDEC, exp transfusion sanguine Analyse du sous-processus "Distribuer les PSL Patrick Triadou nov 2012 55 Patrick Triadou nov 2012 56 14
AMDEC, exp transfusion sanguine Opérations Modes de défaillance potentielle Effets Causes Contrôles actuels ou envisagés Cotation O D G C Mauvaise appréciation du degré de l urgence Retard à la transfusion du malade Mauvais tri des demandes MOP DIS 123 2 10 8 160 Réception des demandes de PSL Non prise en compte de la commande d un dépôt ou d un site Commande non prête à l arrivée du coursier PRO DIS 104 MOP DIS 013 Mauvais tri des demandes 8 10 2 160 Non prise en compte de l absence des prélèvements Retard à la transfusion du malade Absence ou mauvaise PRO DIS 016 vérification 1 10 4 40 Fonctionnement prévu Identification des défaillances redoutées Evaluation des défaillances redoutées Contrôle de conformité Enregistrement des prescriptions Mauvais contrôle de conformité Erreur lors de l enregistreme nt Choix d un mauvais dossier Retard à la transfusion du malade Retard à la transfusion du malade Erreur d attribution d une demande Absence ou défaillance du contrôle Interruption par événement extérieur ou Défaillance de la vigilance MOP DIS 117 & 115 PRO IHC 002 2 8 4 64 P DIS 014 MOP DIS 100, 124, 125 & 036 2 1 4 8 PRO IHC 007 MOP DIS 100 1 8 10 80 Fonctionnement optimisé Actions Défaillances critiques Transmission des prélèvements pour IHE Contrôles informatiques avant délivrance Retard à la transmission de demande IHE Mauvais contrôle ou absence Retard à la transfusion du malade ou transfusion en urgence Retard à la transfusion du malade Mauvaise organisation du poste ou du sce Indicateurs PRO IHC 002 1 10 8 40 Absence de transformati on Absence de LMT PRO DIS 016 2 1 4 8 cohérence avec IHE 1 1 4 4 Erreur ou absence de saisie des consignes transf. Risque d EIR Défaut de vigilance MOP DIS 100 8 4 10 320 Patrick Triadou nov 2012 57 Patrick Triadou nov 2012 58 Sélection des PSL Vérification du Stock Contrôle de la sélection Mauvaise sélection de PSL PSL non disponibles Absence ou défaillance du contrôle Risque d EIR Ou effet sur stock Défaut de vigilance Retard à la transfusion du malade ou EIR Retard à la transfusion du malade ou EIR Délivrance informatique Absence de délivrance Retard à la livraison Mise à disposition & conditionnement Mauvais conditionnement Dégradation des PSL ou risque d EIR MOP DIS 006, 009,010, 011, 016, 014, 020, 043, 112 & 119, PRO 053, LMT 2 4 8 64 Stock mal suivi ou insuffisant PRO DIS 100 MOP DIS 103 2 4 8 32 Absence de contrôle Interruption par évènement extérieur MOP DIS 109 & 048, LMT 1 2 8 16 MOP DIS 011 1 1 4 4 Défaut de vigilance MOP DIS 122 8 8 10 640 Hazard Analysis Critical Point (HACCP) Développée initialement dans le secteur agroalimentaire Centrée sur la maîtrise de risque prédéfinis Repose sur la notion de points critiques : «toute activité ou tout facteur opérationnel qui peut et doit être maîtrisé pour prévenir un ou plusieurs risques pré- définis» Au départ risque microbiologiques de contamination, possible pour d autres risques Groupe de travail : identification des sous processus à risque pour chaque processus; classer et quantifier les risques de manière similaire à l AMDEC avec calcul de criticité. Patrick Triadou nov 2012 59 Patrick Triadou nov 2012 60 15
Hazard Analysis Critical Point (HACCP) Après classification, identification des points critiques : éléments des sous processus sur lesquels doivent intervenir les actions préventives ou correctives. 2 classes de points critiques : - niveau 1 : maîtrise totale du risque (cf durée de stérilisation à l autoclave permettant l élimination complète des contaminations microbiologiques) - niveau 2 : minimisation du risque ( cf durée du lavage des mains) Patrick Triadou nov 2012 61 Hazard Analysis Critical Point (HACCP) Risques Points critiques Option de maîtrise Excrétion de germes femmes porteuses de dépistage systématique Pathogènes par le lait maladies infectieuses (sida, hépatite B) Contamination du lait propreté du sein avant lavage à l eau et au savon par la peau extraction du lait séchage avec un linge propre Contamination du lait Par les tubulures de propreté des tubulures tubulures à usage unique la pompe Développement de durée de stockage date et heure d extraction Germes dans le température de stockage contrôle de température réfrigérateur Patrick Triadou nov 2012 62 Analyse systémique d un accident ( les barrières de Reason) Erreurs latentes conception organisation PMT incomplet Pression de production Manque de formation Burn out Absentéisme Erreurs patentes Actes risqués du personnel Auto détection, récupération Organisation collective Procédure de contrôle Défenses en profondeur Habitudes, routines, Manque de moyen Accident Patrick Triadou nov 2012 63 Culture de sûreté et responsabilité : Dynamique et changement 1. Au-delà du recueil d incidents 2. Retour d expérience : analyse d événements, d incidents et d accidents pour développer une conscience collective du risque 3. Analyse détaillée de cas > statistiques 4. Analyse de toutes les barrières pour détecter les défaillances 5. Partage des résultats de l analyse avec le plus grand nombre de toutes les catégories de personnel 6. Explications et responsabilisation > sanctions Culture et Pratiques 7. Responsabilité individuelle, récupération et sanctions ciblées sinon Patrick Triadou nov 2012 64 16
Cadre d analyse des facteurs influençant les pratiques Types Facteurs Exemples Institution économie, règlement stratégies contradictoires Organisation finance, structure manque de procédures Travail compétences, effectif charge de travail Equipe communication (oral/écrit) mauvaise com. Individu connaissance, compétence manque Tâche disponibilités des protocoles Patients état de santé, communication Indicateurs et évolution des pratiques Indicateurs = représentations a priori des risques Modèle de reconduction : futur répète le passé Modèle d action : éclaire domaines sur lesquels on agit Modèle centré sur l opérateur et sa pratique Fonctionnement du système sociotechnique reste dans l ombre : - Changements, innovations, domaines où il est difficile d agir - organisation globale du bloc, procédures administratives d achat de matériel, maintenance Patrick Triadou nov 2012 65 Patrick Triadou nov 2012 66 Migrations des pratiques Écarts non ou mal surveillés par des indicateurs Longtemps asymptomatiques avant incidents/accidents graves avec décès de patients ou problèmes administratifs. Pratiques illégales devenues normales pour le système Discours inefficaces sur l ancienne norme alors que la nouvelle satisfait tout le monde Pas d indicateurs car on ne saurait pas quoi faire des résultats (manque de personnel) Les migrations concernent tous les personnels Stabilisation des migrations des pratiques Incidents -> consensus des professionnels pour penser que la migration a atteint un point limite Interaction et freinage mutuel des migrations (direction, services, acteurs) par interactions négatives croisées Exp. : non respect des clauses de maintenance (direction économie / ligne de production => retard moyen acceptable) Patrick Triadou nov 2012 67 Patrick Triadou nov 2012 68 17
Migrations continues des pratiques => évaluation continue Surveillance : discours régulier sur les pratiques (staffs sécurité des services) Migrations générales (80% des acteurs) : système se transforme; accompagner en repérant et contrôlant le risque pour faire évoluer l institution : assurance qualité, nouveaux indicateurs Migrations rares : dangereuses; analyse les causes, évaluer la fréquence/ gravité; agir sur les causes; sanction que si pas systémique, ne concerne que quelques acteurs Que faire? Répression, contrainte, règlements : peu effectif par manque de compréhension de la dynamique de système des risques à réduire, malgré méthodes séduisantes Agir rapidement sur ce qui est évitable : erreurs médicamenteuses, chute de patients, dérives organisationnelles, dysfonctionnements chirurgicaux et péri opératoires en pensant à la culture sécurité Culture sécurité : changement des attitudes plus que changement d outil Pas de refuge dans la technicisation avec retour d expérience très informatisé et investissement dans outils techniques nouveaux Patrick Triadou nov 2012 69 Patrick Triadou nov 2012 70 Mieux utiliser l existant Utiliser les sources actuelles disponibles de retour d expérience sans attendre la mise en place d un système de signalement des événements indésirables : réclamations, plaintes, déclarations obligatoires de vigilance, rapports de garde, résultats d inspection, de visite d accréditation, contacts informels avec collègues Traiter correctement cette information en communicant sur les écarts, les défaillances du système, des équipes dans un climat protégé Responsabiliser les individus : sanction + organisation adéquate (= réponse collective à un problème) Culture sécurité locale (service) et globale (hôpital) Patrick Triadou nov 2012 71 Mieux utiliser l existant Bon niveau de traitement de l information : plainte, accident, déclaration de vigilance Relais d analyse d incidents/accidents et de stratégies de traitement : comités existants (CSTH, CHSCT, CLIN, Coviris..) + incitations à participer au développement de la culture sécurité. Plan d action coordonné de sécurité intégrant les différents niveaux de décision de l ES (direction, fédérations/ services,uf) Réalisme, politique des petits pas pour un hôpital en crise Démarche coordonnée avec la politique qualité Satisfactions des patients Patrick Triadou nov 2012 72 18
Missions de la cellule de gestion des risques Recommandations Mettre à disposition son expertise pour la conduite des enquêtes, l évaluation du risque et la préparation des dossiers pour les réunions de décisions à tous les niveaux de l ES Former les décideurs (directeurs, chefs de services, cadres) à l exploitation de l information Coordonner la mise en place d un système de signalement des événements indésirables; classer, synthétiser et agréger dans un mode compréhensif et surtout prédictif toute l information remontant des différents niveaux pour faire un outil de suivi de risque Contribution au traitement des vigilances, événements sentinelles, indicateurs avec autres ES et comparaisons Patrick Triadou nov 2012 73 Recommandations pour l avenir Historiquement, mise en place d une sécurité réglementée, cloisonnée Démarche globale pour tenir compte de la complexité et des organisations : approche systémique Echange, formation et responsabilisation Approches réactive (a posteriori) et préventive (a priori) Culture de sécurité : penser qu un évènement indésirable peut être évité; ne pas banaliser l incident ou l accident Management : organisation et politique centrées sur la gestion des risques Technique : document ANAES Patrick Triadou nov 2012 74 Les étapes de la gestion des risques 1. Identifier les risques a priori et a posteriori 2. Analyser les risques : gravité, fréquence, causes, conséquences 3. Hiérarchiser les risques : gravité, fréquence = criticité; acceptabilité, évitabilité, coût 4. Élaborer et mettre en œuvre des plans d action : faisabilité, coût/ efficacité, coût/bénéfices secondaires (arbitrage et capacité de l institution à mobiliser les acteurs) 5. Suivi et évaluation Enjeux de la gestion des risques Réponse aux attentes de la société (loi du 4 mars 2002) Transparence sur les accidents, implication et participation aux décisions médicales Culture d évaluation de la qualité Performance hospitalière Assurabilité des ES dans un contexte de sinistralité croissante et maîtrise des coûts Management Synergie des démarches qualité et de gestion des risques Patrick Triadou nov 2012 75 Patrick Triadou nov 2012 76 19
Pilotage Engagement et soutien fort de la direction, identification d un gestionnaire de risque, organisation adaptée et effective, programme Engagement = comité de pilotage (directeur,directeur des soins, président de CME) qui décide et impulse la politique Système d information pour le suivi, communication Organisation transversale Par rapport aux structures compartimentées (vigilances, plaintes, risques réglementés ), structure transversale unique pour amélioration de la qualité et la gestion des risques (plan hôpital 2007) qui met en convergence et en complémentarité les différents comités dédiés (CLIN.) avec échelon décisionnel et programme Patrick Triadou nov 2012 77 Données sur les risques - Études étrangères : études épidémiologiques, systèmes déclaratifs (recueil des évènements sentinelles JCAHO, FDA) - En France : études épidémiologiques, données des assureurs (SHAM, 2001) : 1765 (53%) déclarations liées à des causes cliniques (689 : erreurs de soins infirmiers ou médicaux; 313 : erreurs diagnostiques; 211 suites d intubation; 197 : infections nosocomiales); 1381 (41%) «accidents de la vie hospitalière» dont 989 chutes (reste : suicides, fugues, accidents liés à des installations portes, ascenseurs ); 172 déclarations = emploi de dispositifs médicaux ou de produits de santé. données sur les vigilances sanitaires (AFSSAPS) hémovigilance, matériovigilance Patrick Triadou nov 2012 78 20