Actualités Thérapeutiques, Nantes, Décembre 2016 L électrophorèse des protéines sériques en pratique Dr Antoine Néel, PH Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu antoine.neel@chu-nantes.fr
Aucun Conflits d Intérêts
Cas Clinique 1 Theodorine D, 63 ans, divorcée, Est toujours fatiguée malgré sa cure de vitamine. Syndrome polyalgique ancien : lombaires, épicondylite, cervico-scapulalgies, trochanters Radio il y a 5 ans : arthrose, calcifications épaules. Elle pense avoir le cancer (et non plus la SeP) NFS : 11g/dL, VGM 80, formule normale, CRP, bilan hépatique, créat, TSH: normaux
Vous faites Rien Contrôle NFS + réticulocytes VS Ferritine B12 et Folates Calcémie Electrophorèse des protides
Vous faites Rien Contrôle NFS + réticulocytes VS Ferritine B12 et Folates Calcémie Electrophorèse des protides
Cas clinique 2 Ariette B, 59ans vous consulte pour fatigue de novembre. Elle ne boit pas, ne fume pas. ATCD : thrombopénie auto-immune non traitée (60G/L) bi-thérapie HTA. Elle a une bonne bronchite, comme tous les hivers. Elle est, comme toujours, dérangée des intestins. Son pneumologue (DDB) n ayant pas d avis, elle vous interroge vous aussi sur les vertus du régime sans gluten et la cancérogénicité de la charcuterie. Vous couper court, vous lui faites un bilan. NFS : 14g, 5500 GB, FS normale, 70.000plq Creat, BH, Calcémie, TSH, Protéinurie : négatif
Si vous deviez lui faire un test 1- un MMS 2- une FOGD 3- et puis aussi une coloscopie 4- une électrophorèse c est le thème de ce topo! 5- une sérologie VIH 6- Surtout pas une électrophorèse! 7- une RP 8- des facteurs antinucléaires 9- des anti-transglutaminase
Si vous deviez lui faire un test 1- un MMS 2- une FOGD 3- et puis aussi une coloscopie 4- une électrophorèse : car infections respi / DDB! 5- une sérologie VIH 6- Surtout pas une électrophorèse! 7- une RP 8- des facteurs antinucléaires 9- des anti-transglutaminase
Anomalies Beta immunoglobuliniques Normalement Beta 1 > Beta 2 IgA
Foie LyB
Anomalies épiphènomenes
Anomalies alpha / Beta non immunoglobuliniques
Hypoalbuminémie (! bof) Dénutrition Insuffisance Hépatique Sd Inflammatoire Sd Néphrotique (autres fuite)
Profils classiques Syndrome inflammatoire Cirrhose Syndrome Néphrotique
Le problème Les anomalies des gammaglobulines Hypergammaglobulinémie polyclonale Hypogammaglobulinémie Gammapathie monoclonale
Les compléments à l électrophorèse IMMUNOFIXATION affirme la gammapathie monoclonale ne quantifie pas -> suivi inutile! DOSAGE PONDERAL DES IgG, IgA, IgM précise les déficits et les hyperγ polyclonales Non fiable pour quantifier une Ig Monoclonale PROTEINURIE + ELECTROPHORESE Pu : CL (=PBJ)
Immunofixation
Hypergammaglobulinémie Polyclonale > 15g/L! > 20g/L (ratio alb/gamma <1.5)
Hypergammaglobulinémie Polyclonale Infections toute infection chronique +++ VIH, VHC, VHB 1-> Sérologies Hépatopathies IgA : cirrhose OH IgG : hépatite auto-immune Hémopathie dès le seuil du labo 2-> BH, TP, albu, (Echo) IgM : Cirrhose biliaire primitive LMMC 3- ai-je zappé la monocytose? Lymphome 4- repalpons, Echo Maladies dysimmunitaires systémiques rares Sarcoïdose 5-> RP Sjogren, Lupus 6-> Consultation MI? proliférations rares Souvent occulte rarement occulte
Hypergammaglobulinémie Polyclonale Infections toute infection chronique +++ VIH, VHC, VHB 1-> Sérologies Hépatopathies IgA : cirrhose OH IgG : hépatite auto-immune Hémopathie dès le seuil du labo 2-> BH, TP, albu, (Echo) IgM : Cirrhose biliaire primitive LMMC 3- ai-je zappé la monocytose? Lymphome 4- repalpons, Echo Maladies dysimmunitaires systémiques rares Sarcoïdose 5-> RP Sjogren, Lupus 6-> Consultation MI? proliférations rares Souvent occulte rarement occulte
Hypergammaglobulinémie Polyclonale > 15g/L! > 20g/L (ratio alb/gamma <1.5) Infections toute infection chronique +++ VIH, VHC, VHB 1-> Sérologies Hépatopathies IgA : cirrhose OH IgG : hépatite auto-immune Hémopathie dès le seuil du labo 2-> BH, TP, albu, (Echo) IgM : Cirrhose biliaire primitive LMMC 3- ai-je zappé la monocytose? Lymphome 4- repalpons, Echo Maladies dysimmunitaires systémiques rares Sarcoïdose 5-> RP Sjogren, Lupus 6-> Consultation MI? proliférations rares Souvent occulte rarement occulte
Hypergammaglobulinémie Polyclonale Infections toute infection chronique +++ VIH, VHC, VHB 1-> Sérologies Hépatopathies IgA : cirrhose OH IgG : hépatite auto-immune Hémopathie dès le seuil du labo 2-> BH, TP, albu, (Echo) IgM : Cirrhose biliaire primitive LMMC 3- ai-je zappé la monocytose? Lymphome 4- repalpons, Echo Maladies dysimmunitaires systémiques rares Sarcoïdose 5-> RP Sjogren, Lupus 6-> Interrogatoire! proliférations rares Souvent occulte rarement occulte
Hypogammaglobulinémie Perte excessives : Syndrome néphrotique : BU! (Entéropathie exsudative : exceptionnel! ) Défaut de production iatrogène (immunosuppresseur) : évident! Hémopathie lymphoïde: MM CL / NS, thymome Déficit Immunitaire primitif : DICV Artefact : Cryoglobuline Bizzarerie : myotonie de Steinert
DICV Hypo IgG (<5g/L), +/- IgA, +/- IgM Défaut de réponse vaccinale Exclusion des autres causes S: 19a Dq: 35a 1/30.000 75-80% = sporadique
DICV Infection Voies aériennes (ORL, Pnp, DDB) Diarrhée (inf, atrophie villositaire, lymphoprolif, pseudo-mici) Prolifération Proliférations lymphoïdes Granulomatose Cancer Auto-immunité Cytopénie Polyarthrite (inflammatoire, Mycoplasme, Ureaplasma)
Hypogamma adulte NFS, CRP, Créatinine, calcémie, IgG, IgA, IgM Immunofixation Prot Bence Jones Exploration : selon âge et clinique infections, jeune -> DIP? Sero vac Agé -> hémopathie (MM non secretant )
Gammapathie Monoclonale
Bande étroite Gammapathie Monoclonale
Gammapathie Monoclonale Lymphocyte Ganglions Rate M de Waldenstrom Plasmocyte Moelle osseuse Myélome Multiple Parfois autre SLP, ou LLC
Comment un clone B rend malade Prolifération cellulaire MM : C : Calcémie A : Anémie B: Bone Toxicité de l immunoglobuline «dose-dépendante» Hyperviscosité (IgA, M) R : Rein+++ MW : Anémie Thrombopénie AdP SpM
Comment un clone B rend malade Prolifération cellulaire MM : C : Calcémie A : Anémie B: Bone Toxicité de l immunoglobuline «dose-dépendante» Hyperviscosité (IgA, M) R : Rein MM+++ MW : Anémie Thrombopénie AdP SpM Hypogamma Infections «dose indépendante» Amylose AL Activité Ac : IgM anti-mag Cryoglobuline..
MGUS: Fréquence > 50 ans : 3% > 70 ans : 5% > 80 ans : 10% 70% IgG; 15% IgA; 15% IgM
MGUS : définition MGUS IgG, IgA ->Myelome Faible taux : IgG<30g/L IgA<20g/L pas de CRAB : Ca, Rein, Anémie, lésions Os Plasmo < 10% au myélogramme et pas d amylose clinique Mais tous les MM n ont pas un pic > 20g/L loin s en faut!! MM non/pauci-secretant! MM à chaine légère
MGUS IgM Faible taux : IgM<30g/L Waldenstrom pas symptômes: Anémie, ThrP, AdP, HSM, SG, Hypervisco LymphoPlasmo < 10% au myelogramme
MGUS: risque de Progression 1% par an Influence ++ la taille du pic initial 1384 MGUS en 1960 risque à 20 ans <5g/L : 14% 15g/L : 25% 20g/L : 41% 25g/L : 49% 30g/L : 64% IgG vs non IgG Immunoparésie Free Lite non fait en pratique
Quantification du pic Gammaglobulines totale NON Dosage Pondéral NON +++ aire sous la courbe+++ Var) encore besoin d harmonisation -> le labo = l intégrale => pic en g/l (! -> et en pratique : regarder le tracé ++ Immunoparésie Tracé hors Pic Ig G / A / M
Mais avant de dire MGUS, quel bilan? Pic IgG / IgA Radios squelette complet? + Free-Lite? + Consultation avec Myélogramme? + suivi hématologique? Quelle Rentabilité? Quelle Toxicité? 80% des gammapathies vues en consultations hospitalière sont les MGUS
proposition de CAT Patient asymptomatique Age > 70 ans Pic < 15g/L Pas d immunoparésie NFS, Créatinine, Calcémie, Protéinurie : négatif Bilan clinico-bio à M6 et M12 puis annuel a vie Fiche mémo HAS en cours d élaboration Attention : Penser à Verifier VIH / VHB/VHC? Pic IgA
Rend-on service aux gens qu on a rendu malades?
MM MGUS connue : meilleure survie
Indications de l epp Jamais sans hypothèse Fracture suspecte Hypercalcémie Insuffisance rénale inexpliquée Anémie inexpliquée Hyperprotidémie Infections répétées, sévères, inhabituelles Amaigrissement franc suspect Neuropathie périphérique Suspicion de syndrome rare sur gammapathie Amylose AL: Amaigrissement Cardiopathie Neuropathie Dysautonomie : hto diarrhée mot S Néphrotique Purpura Macroglossie
Non indications Anémie non typée ou expliquée Douleurs anciennes / mécaniques / non suspectes si limite : quid C/R/A/Rx Fatigue strictement nue Infections répétées non suspectes : urinaire, cutanées, rhinite, IST epp de débrouillage = 5-10 % de MGUS d embrouillage
Les Immunoglobulines IgA en β2 => bloc βγ cirrhose =>! Pic monoclonal en β2