Conciliation médicamenteuse en sortie d'hospitalisation en gériatrie et médicaments inappropriés Mardi 6 décembre 2016 XVème journée de pharmacie clinique Pharmacie clinique et personne âgée Marine THOREL 1
Généralités Patient gériatrique POLYPATHOLOGIE POLYMEDICATION Pharmacocinétiques Altération de la clairance des médicaments Modifications Pharmacodynamiques Action pharmacologique modifiée IATROGENIE MEDICAMENTEUSE 20 % des hospitalisations chez > 80 ans 2
Iatrogénie médicamenteuse : 2 outils Pour éviter des prescriptions médicamenteuses inappropriées (PMI) chez la personne âgée La Liste de Laroche 75 ans Etablie à partir des critères de Beers 25 critères : rapport bénéfice/risque défavorable 1 critère : efficacité discutable 8 critères : les deux à la fois Fick DM. et al Arch Intern Med. 2003 Laroche M-L et al. Rev Med Int 2009 3
La Liste de Laroche : exemples Classe thérapeutique Dénomination commune internationale Princeps Conséquence de la prescription Alternative 4
Iatrogénie médicamenteuse : 2 outils Pour éviter des prescriptions médicamenteuses inappropriées (PMI) chez la personne âgée Les critères STOPP/START 65 ans 115 critères STOPP : 13 sections START : 9 sections Gallagher P,et al. ClinPharmacol Ther2008 Lang P-O et al. NPG 2015 5
Les critères STOPP/START : exemples Classe thérapeutique Médicament + situation clinique nécessitant l arrêt Risque en cas de poursuite du médicament Classe thérapeutique Condition de l ajout d un traitement Risque en cas d abstention thérapeutique 6
Iatrogénie médicamenteuse : 2 outils La Liste de Laroche Les critères STOPP/START Diminuer les PMI au cours de l hospitalisation Objectif : assurer la continuité de la prise en charge médicamenteuse pour pérenniser les modifications concernant les PMI effectuées à l hôpital COMPTE RENDU D HOSPITALISATION Information insuffisante concernant les modifications Délai d envoi QUELLE SOLUTION? 7
Etape 1 Conciliation médicamenteuse standardisée à la sortie RECUEIL DE DONNEES Traitement avant hospitalisation Ordonnance informatique des dernières 24 heures Ordonnance à la sortie Mise en évidence de divergences Etape 2 PHASE D ANALYSE Intervention auprès du prescripteur Résolution des divergences non intentionnelles 8
Etapes 1 et 2 9
Etape 1 Conciliation médicamenteuse standardisée à la sortie RECUEIL DE DONNEES Traitement avant hospitalisation Ordonnance informatique des dernières 24 heures Ordonnance à la sortie Mise en évidence de divergences Etape 2 Etape 3 PHASE D ANALYSE Intervention auprès du prescripteur Résolution des divergences non intentionnelles REDACTION DE LA FICHE DE CONCILIATION puis envoi Au médecin traitant A la pharmacie d officine Mise en regard des traitements avant hospitalisation avec ceux présents sur l ordonnance de sortie Justification des modifications 10
Etape 3 11
Conciliation médicamenteuse standardisée à la sortie Etape 1 RECUEIL DE DONNEES Traitement avant hospitalisation Ordonnance informatique des dernières 24 heures Ordonnance à la sortie Mise en évidence de divergences Etape 2 Etape 3 PHASE D ANALYSE Intervention auprès du prescripteur Résolution des divergences non intentionnelles REDACTION DE LA FICHE DE CONCILIATION puis envoi Au médecin traitant A la pharmacie d officine Mise en regard des traitements avant hospitalisation avec ceux présents sur l ordonnance de sortie Justification des modifications Etape 4 ENTRETIEN AVEC LE PATIENT Explication de l ordonnance de sortie et des modifications thérapeutiques 12
ETUDE ICM2SA MENÉE DANS LE SERVICE DE GÉRIATRIE 13
Objectif principal Evaluer la supériorité de la conciliation médicamenteuse standardisée en sortie (CM2S) dans la réduction du nombre de PMI* dans les 4 à 8 semaines post-hospitalisation Acteur(s) de la démarche Groupe CM2S conciliation médicamenteuse standardisée en sortie Pharmacien Médecin Groupe CMS conciliation médicamenteuse en sortie Médecin Type de démarche Démarche standardisée Démarche intuitive Document de médiation hôpital-ville Destinataire du document Fiche de conciliation Médecin traitant Pharmacien d officine Compte-rendu d hospitalisation Médecin traitant * Déterminées selon la liste de Laroche et les critères STOPP/START 14
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion Accords de : CNIL Commission Nationale de l Informatique et des Libertés CEPR Comité d Evaluation des Projets de Recherche CPP Comité de Protection aux Personnes Nord-Ouest II Critères d inclusion Homme ou Femme, 75 ans Ayant bénéficié d un entretien lors de la Conciliation Médicamenteuse à l Entrée (CME) Sortie de l unité par retour au domicile Critères de non-inclusion Patient incapable de collaborer à l entretien pharmaceutique d accueil lors de la CME Refus de participation à l étude 15
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion Patients de l étude Groupe CM2S Groupe CMS Nombre depatients 31 patients 29 patients Sex ratio 0.63 0.16 Age moyen (ans) Moyenne (+/- écart-type) 86.9 (+/- 4.96) 86.6 (+/- 4.70) MMS Moyenne (+/- écart-type) 22 (+/- 4.6) 22 (+/- 4.2) Inclusion difficile Populations incluses globalement comparables 16
OBJECTIF PRINCIPAL DE L ETUDE 17
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion Evolution du nombre de PMI après hospitalisation Represcription de PMI par le médecin traitant dans les 2 groupes PMI persistantes à la sortie = prescription de benzodiazépines au long cours PMI réapparues = hausse de la posologie des benzodiazépines Pas de meilleure acceptation des modifications par le médecin traitant dans le groupe CM2S p = 0,294 18
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion Faible consultation du document par le médecin traitant Moyen de transmission adapté? Frilosité à changer les thérapeutiques si le patient est équilibré Pression du patient et des proches pour rétablir le traitement avant hospitalisation Réflexion à mener sur la prescription des benzodiazépines 19
OBJECTIFS SECONDAIRES DE L ETUDE 20
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 1. Evolution du nombre de PMI pendant l hospitalisation Diminution des PMI pendant l hospitalisation dans les 2 groupes Plus importante dans le groupe CM2S Différence non significative entre les 2 groupes p = 0,289 21
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 1. Evolution du nombre de PMI pendant l hospitalisation Recrutement des patients dans 2 ailes différentes Groupe CM2S : Aile Est Groupe CMS : Aile Sud Pratiques différentes vis-à-vis des PMI (Harmonisation?) Possible impact de la présence de l interne en pharmacie à temps plein dans l aile des patients CM2S (interventions pharmaceutiques plus nombreuses) Revue de pertinence collégiale des prescriptions? 22
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 2. Evolution du nombre de PMI après hospitalisation en comparaison à l entrée Différence non significative entre les 2 groupes p = 0,383 Diminution des PMI au-delà de l hospitalisation en comparaison à l entrée dans les 2 groupes Plus importante dans le groupe CM2S : en probable corrélation avec la diminution plus importante pendant l hospitalisation 23
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 3. Evolution du nombre total de médicaments Nombre total moyen de médicaments par patient 14 12 10 8 9,19 8,76 8,24 8,48 Patients CM2S 6 Patients CMS 4 2 0 A la sortie Dans les 4 à 8 semaines post-hospitalisation Différence non significative entre les 2 groupes p = 0,426 Faible diminution du nombre total de médicaments dans les 2 groupes audelà de l hospitalisation Récupération d ordonnances partielles Disparition des traitements ponctuels prescrits en fin d hospitalisation 24
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 4. Réhospitalisation au CHU d Amiens Groupe CM2S Groupe CMS Nombre de réhospitalisations 3 (9.7 %) 6 (20.7 %) Taux de réhospitalisation moindre dans le groupe CM2S Différence non significative entre les 2 groupes p = 0,405 Résultat en accord avec la littérature Impact n est significatif que si plusieurs actions sont menées Education thérapeutique Remis d un livret individualisé au patient Suivi post-hospitalisation (téléphone) 25
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 5. Satisfaction vis-à-vis de la CM2S 15 Patients 26 réponses (74%) Effectif 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Note Pharmaciens de ville 26 réponses (79%) Effectif 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Note Médecins traitants 19 réponses (58%) Effectif 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Note 26
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 5. Satisfaction vis-à-vis de la CM2S Grande satisfaction pour la majorité Patient Explications utiles et claires Sensible à la communication villehôpital Demande d un document résumant les informations Pharmacien d officine Acteur dans le processus de soins Aide à la compréhension des modifications PERSPECTIVES Nécessite consultation au préalable du médecin traitant pour une efficacité sur le long terme Médecin généraliste Document synthétique Aide à la compréhension des modifications Aide pour la réévaluation des PMI Mode de communication à optimiser Intégration de l infirmier libéral 27
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion 6. Mesure du temps pharmacien En moyenne : 33.7 minutes écart-type 9.65 minutes Minimum = 10 minutes Maximum = 55 minutes Similaire à d autres études Perspective Reste à évaluer l impact économique : mise en regard de la plus-value de l activité par rapport au coût en termes de temps pharmaceutique 28
Matériels et Méthodes Résultats Discussion Conclusion Tendances mises en évidence (étude pilote avec de petits échantillons) Effectifs plus importants Tous les patients (troubles cognitifs) Combinaison à d autres activités (éducation thérapeutique/suivi à distance ) Travail inédit sur les prescriptions inappropriées chez la personne âgée et leur devenir avec sensibilisation de nombreux acteurs Potentiel pharmaceutique mis en lumière TRAVAIL COLLABORATIF Pharmacien / Médecin Hôpital / Ville Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse 29
Merci pour votre attention 30