REX V2014 : Abdé BOUDILMI Vincent SIMON 21 janvier 2016
V2010 / V2014 - Conservation du manuel de certification V2010 2 - Consolidation d un fort niveau de maîtrise des PEP - L autoévaluation n est plus la porte d entrée de la démarche de certification - La nouvelle base d entrée : le Compte qualité
Fonctions support Le Compte Qualité Management Prise en charge du patient Les 21 thématiques Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management et gestion de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Gestion du système d information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques (déclinées en sous-rubriques) Gestion des équipements et produits au domicile du patient ( * ) Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Gestion du dossier du patient Identification du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences et soins non programmés ( * ) Biologie médicale Imagerie Management de la PEC du patient au bloc opératoire ( * ) Management de la PEC dans les secteurs à risque ( * ) : Endoscopie, Radiothérapie, Médecine nucléaire, Imagerie interventionnelle, Salle de naissance Dons d organe 3 ( * ) : selon les activités des établissements En vert : les thématiques obligatoires du Compte Qualité
Méthode de diagnostic du Compte qualité Pour chacune des thématiques : Définir le processus associé : cartographie du processus, pilote(s) associé(s), outils de pilotage (politique, procédures/protocoles, plan d actions, outils d évaluation et de suivi ) Recueil des résultats d évaluation disponibles associés (critères du manuel plan d actions, EPP, indicateurs, inspection ) Cartographie des risques associés avec dispositif de maîtrise en place Synthèse points forts / Points à améliorer en fonction de l analyse des données cidessous Plan d actions d amélioration associés sur 2 ans 4 = En résumé : - En V2010, sur la base de l autoévaluation, aux experts visiteurs lors de la visite de détecter nos points forts et points faibles. - En V2014, sur la base du compte-qualité, on leur remet avant la visite une synthèse de nos points forts et points faibles avec Plan d actions d amélioration associés sur 2 ans
En complément du compte qualité 5 Des nouveaux outils à la disposition des experts-visiteurs et des Etablissements de santé : - Structuration et formalisation des principaux parcours patient de l amont jusqu à l'aval. - La méthode du patient traceur - L investigation des processus par audit de processus
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Audit de processus 7 2 étapes: Réunion avec pilote(s) de chaque thématique: Présentation de la politique générale. Vérification sur le terrain avec les équipes et/ou les correspondants:
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Audit de processus : Gestion du risque infectieux. Dossier patient. Parcours patient. Prise en charge médicamenteuse. Méthodes de visite Management de la qualité et des risques. Droits des patients. En plus pour HNO Tarare : Management de la prise en charge du patient au bloc Management de la prise en charge du patient en endoscopie Prise en charge des urgences et des soins non programmés + Patients traceurs : HNO Trévoux : 9 Patient infection respiratoire: CSM. Patient âgé en soins palliatif: USP. Patient personne âgée en SSR: SSR Dombes HNO Tarare : Patient en médecine HC -personne âgée SSR, Patient en chirurgie ambulatoire (stomatologie). Patient en médecine gastro avec endoscopie digestive, Patient entrée via urgenceshospitalisation médecine-chirurgie à Villefranche- retour médecine Tarare = Recoupement des informations par thématique.
3 HNO : son organisation qualité et sécurité des soins Lien périodique d échanges de Retour d Expériences entre les services qualité de la CHT 1 0
1 Projet d établissement 2015-2020 «Notre feuille de route» Renforcer et structurer les principes fondamentaux de la gouvernance de la CHT au regard des enjeux stratégiques du projet d établissement 1 1 Organiser de nouveaux métiers, de nouvelles prises en charge sur les cinq années à venir, pour structurer les activités de prévention, de diagnostic et de prise en charge rapides, autrement que par le passage au service des urgences ou par le recours à l hospitalisation conventionnelle Le projet médical, le projet de soins, le projet de gouvernance, le projet social, le projet qualité, le projet logistique, le projet de l organisation et des systèmes d information, et les projets d investissements, sont les maillons essentiels du projet d établissement.
1 Des référents qualité par filières 1 2
6 Déclinaison du projet qualité CHT 2015-2020 Management qualité gestion des risques / Projet médical et projet de soins CHT (parcours de soins) : Support méthodologique des référents qualité filière pour la V2014 Villefranche, au service de la structuration et évaluation des filières inter-établissement et pôles de la CHT sur la base d outils partagés : pertinence des soins, évaluation transversale par patient traceur, EPP, audit de processus, indicateurs La mutualisation de certaines sous commissions de la CME (identitovigilance, SI / Hôpital numérique / Dossier patient commun informatisé, antibiotique, éthique). La mise en place une fois par an d une réunion d échanges inter-bureau / comité technique (CLUD, CLIN, CLAN, CRUQ, COMEDIMS, EPP) pour un partage d expériences. 1 3 Droits des patients : Partager les expériences et les plans d actions relatifs à la bientraitance du patient dans le cadre du projet de soins CHT. Dossier du patient / SI / Hôpital numérique : support méthodologique au projet de la direction de l organisation et du système d information CHT (Comité du SI CHT, identitovigilance autour de l identification unique CHT, dossier médical commun à la CHT ). Prise en charge médicamenteuse : sécurisation des circuits et coordination de la PEC (projet de robots de distribution et d organisation de dispensation individuelle nominative) / présence pharmaceutique amplifiée sur les 3 sites / gestion du risque médicamenteux / participation aux formations et à la recherche Qualité de vie au travail en lien avec le projet social CHT et ses 3 axes : articulation entre la vie professionnelle et la vie personnelle / amélioration des conditions de travail / politique managériale
6 Le projet qualité CHT 2015-2020 Projet commun aux 3 établissements VTT de la CHT : Apporter le bon soin, au bon moment, au bon endroit Chaque établissement de santé de la communauté conserve sa propre organisation qualité gestion des risques permettant de rendre opérationnel, au plus proche des équipes, le suivi de son compte qualité (programme d actions d amélioration qualité et sécurité des soins) conclu tous les 2 ans avec la HAS. En ligne de mire une certification unique des 3 établissements à long terme : en toute logique chaque compte qualité va se retrouver en terme de temporalité ENTRE 2020 / 2022 1 4 TRAVAUX Visite V2014 HNO Tarare 02/2015 : CQ 2014-2016 Visite V2014 HNO Trévoux 05/2015 : CQ 2014-2016 Remise à jour CQ HNO Tarare : 2017-2018 Remise à jour CQ HNO Trévoux : 2017-2018 Visite V2014 HNO Villefranche 02/2017 : CQ 2016-2018 Remise à jour CQ HNO Tarare : 2019-2020 Remise à jour CQ HNO Trévoux : 2019-2020 Remise à jour CQ HNO Villefranc he : 2019-2020 Certification commune CHT
Qualification des écarts par les experts visiteurs 1 5
Nos résultats Trévoux: Certification en décembre 2015 pour une durée de 6 ans avec suivi du compte qualité 1 6 Tarare: Certification en septembre 2015 avec une obligation à lever au plus tard avril 2016 (par suivi du compte qualité) sur la traçabilité soignante (AS) du dossier patient.
Merci de votre attention 17