chimiothérapies Avant, pendant et après
Pistes de débatd «On peut se demander si une concertation préalable entre le médecin m de famille et le spécialiste traitant ne permettrait pas d éd éviter des interventions inutiles aux urgences» «Les patients sont submergés s par les miracles de la médecine dont les entretiennent les médias m et qui leur apprennent que le énième médicament m contre le cancer vient d apparad apparaître» «Il est important de pouvoir autant que possible parler vrai dans la relation médecinm decin-patient»
Pistes de débat d ( 2 ) «Les soins, plus qu une une étape, sont devenus un parcours pluridisciplinaire oùo les différents acteurs jouent un rôle r interactif» «L impact du changement des modalités s thérapeutiques et le succès s de la chimiothérapie dont la fréquence et la durée e ont augmenté,, font que le patient oncologique doit être suivi sur une période p bien plus longue qu avant»
Mr. P.L. 67 ans ATCD : tabagisme 35 UAP 12/12/06 : tableau intestinal subocclusif 15/12/06 : hémicolectomie droite pour AdenoC caecum pt3n1 ( 1 ggl sur 12 ) M0 27/12/06 : retour à domicile 14/01/07 : consultation onco
Quand hospitaliser? Quand maintenir à domicile?
Causes objectives d hospitalisation Hospitalisations liées à une évolution de la maladie Hospitalisations liées aux effets secondaires des traitements spécifiques Hospitalisations non liées au cancer ou à son traitement
Causes subjectives d hospitalisationd Le patient La famille et l entourage l du patient Le consultant Le lieu de consultation et l organisation l des soins
Hospitalisations liées à une évolution de la maladie (1) Apparition de signes respiratoires Dyspnée e aiguë Hémoptysie Symptomatologie lentement évolutive? Apparition de signes urinaires Anurie Hématurie sévères Apparition de signes digestifs Syndrome occlusif Ascite invalidante Ictère Dysphagie / DénutritionD
Hospitalisations liées à une évolution de la maladie (2) Apparition de signes neurologiques Métastases cérébralesc Compression médullairem Syndrome algique Douleur chronique? Fracture sur métastase m osseuse Syndrome fébrilef Infection Fièvre d origine d tumorale Troubles métaboliquesm Hypercalcémie SIADH
Hospitalisations liées aux effets secondaires des traitements spécifiques Mucite Nausées, vomissements Diarrhées Insuffisance rénale r post-cisplatine Cytopénie grade 3-43 Complications infectieuses Surdosage médicamenteux m (morphiniques) Décompensation métaboliquem Thrombose veineuse
Causes objectives d hospitalisation Hospitalisations non liées au cancer ou à son traitement
Causes subjectives d hospitalisationd Le patient La famille et l entourage l du patient Le consultant Le lieu de consultation et l organisation l des soins
Le patient Niveau cognitif Niveau comportemental Niveau psychique Niveau social
Causes subjectives d hospitalisationd Le patient La famille et l entourage l du patient Le consultant Le lieu de consultation et l organisation l des soins
Causes subjectives d hospitalisationd Le patient La famille et l entourage l du patient Le consultant Le lieu de consultation et l organisation l des soins
Causes subjectives d hospitalisationd Le patient La famille et l entourage l du patient Le consultant Le lieu de consultation et l organisation des soins
Monsieur V.F. 69 ans ATCD : HTA, éthylo-tabagisme, tabagisme, BPCO Traitement : Amlor, Cardioaspirine, Medrol 8 mgr par jour Janvier 07 : NSCLC stade IV ( méta m surrénale ) 13 et 20/01 : 1 ère cure cisplatine-gemcitabine gemcitabine.. Neutropénie grade 3 non compliquée. 3 et 10/02 : 2 ème cure. 13/02 : pyrexie 38 2, bien tolérée. Expectos jaunâtres. Réticent R à se rendre aux urgences.
Que proposer? Emmené de force à l hôpital dans votre voiture R/Augmentin Augmentin.. Repasserai demain RX Thorax et hospitalisation si foyer Autre
Mme J.R. 41 ans ATCD : G2P2. Enfants de 8 et 12 ans en BS Traitement : néantn Janvier 07 : AdénoC mammaire ct3n0m0 Mise en place RASC et chimiothérapie néoadjuvante. 20/02/07 : 3ème 3 cure FEC 28/02/07 : Pyrexie à 38 5, accompagnée e de frissons et myalgies. Pas de foyer évident.
Que proposer? Hospitalisation d officed Syndrome grippal. R/Dafalgan Retrait cathéter ter central et retour à domicile Biologie, Hémocultures, H RX Thorax, urinoculture et antibiothérapie per os Autre
Neutropénie fébrilef Définition Evaluation du patient Documentation bactériologique Détermination du risque (Talcott( Talcott, Mascc) Traitement antibiotique intraveineux Traitement antibiotique oral Conclusions
Evaluation du patient neutropénique nique fébrile Documentation clinique et bactériologique LA et neutropénie nie prolongée Bactéri riémie : 25% Infection microbiologiquement documentée e sans bactéri riémie : 5% Infection cliniquement documentée e : 25-30% Infection possible : 40-45% 45% Neutropénie de courte durée Bactéri riémie : 10% Infection microbiologiquement documentée e sans bactéri riémie : 10% Infection cliniquement documentée e : 20% Infection possible : 60%
Evaluation du patient neutropénique nique fébrile Examen clinique soigneux Prélèvements bactériologiques Hémocultures Culture d urined Frottis Radio de thorax Biologie
Détermination du risque élevé Neutropénie sup. ou égale à 7 jours Chimiothérapie d induction d pour leucose, cellules souches Mucite Comorbidités et signes de gravité : hypotension, altérations cognitives, déshydratation, d dyspnée, douleur abdominale, hémorragie, arythmie, antécédents cardio-pulmonaires, suspicion infection cathé central, insuffisance hépatique h ou rénaler Bactéri riémie, pneumopathie, autre infection sérieuse s documentée
Score Mascc Détermination du risque Age, sévérits rité maladie tumorale, comorbidités, état clinique Valeur prédictive positive de bas risque : 90% Non validé en ambulatoire Score Talcott Plus restrictif ( taux complications inf. à 5%) Après s 2 jours de traitement intraveineux ambulatoire, 30% réadmissions
Traitement antibiotique intraveineux Antibiothérapie empirique à large spectre Béta-lactamine et aminoglycoside Monothérapie Céphalosporine 3 ou 4 Carbapénème Béta-lactamine et inhibiteur béta-lactamase Once daily : ceftriaxone / Amikacine Glycopeptide???
Ablation du cathéter ter Critères cliniques Réponse lente aux antibiotiques Tunnelite Embolie septique Hypotension postmobilisation du cathé Critères res microbiologiques Bactériémies à Bacillus sp., Corynebacterium JK, P. Aeruginosa, Strenotrophomonas, Acinetobacter baumanii, S. Aureus???, VRE, Candida sp.
Objectifs Prise en charge à domicile Diminution des coûts Qualité de vie Groupe cible : patients à faible risque uniquement Pas de trouble digestif, de mucite Bonne compréhension et compliance Entourage psychosocial, structure soins à domicile Trajet domicile=hôpital court Contact tél 24h/24
Schémas possibles Bilan initial et suivi immédiat à l hôpital puis retour à domicile Bilan initial hospitalier puis HDJ (USA) Bilan initial hospitalier puis suivi à domicile par équipe spécialis cialisée e ou MT Bilan initial et suivi à domicile
Etude EORTC NEJMed 1999 Cipro 2x750 + Augmentin 3x625 per os versus Ceftriaxone-Amukin iv Succès s 80 vs 77% 26/177 diarrhées dans groupe oral 11 problèmes cathé,, 4 néphrotoxicité,, 4 hypokaliémie / 176 dans groupe iv. 11% complications sérieuses s ou dégradation d clinique impliquant hospitalisation non prédictibles
Etude américaine NEJMed 1999 Cipro 3x750 + Augmentin 3x500 per os versus Ceftazidine iv 2 groupes de 116 pts. Etude en double aveugle. Succès s : 71% groupe oral 67% groupe iv
Conclusions - 1 Tout état fébrile survenant chez un patient ayant reçu une chimiothérapie est une urgence médicale. La mise en évidence d une neutropénie nécessite une évaluation clinique et microbiologique. L instauration d une antibiothérapie empirique à large spectre constitue la pierre angulaire de la prise en charge. Un traitement antibiotique oral associant Cipro et Augmentin s est révélé aussi efficace que les traitements intraveineux à large spectre chez des patients neutropéniques à bas risque.
Conclusions - 2 Toutefois, une prise en charge d embld emblée e ambulatoire du patient neutropénique nique fébrile à bas risque ne peut encore être recommandée e actuellement car sa sécurits curité n a a pas encore été démontrée. Une observation initiale hospitalière permet de mieux définir d les patients neutropéniques niques chez lesquels le risque de complications est le plus faible. Une poursuite du traitement en ambulatoire pourrait être discutée, au cas par cas, si évolution rapidement favorable.
Monsieur V.F. 69 ans ATCD : HTA, éthylo-tabagisme, tabagisme, BPCO Traitement : Amlor, Cardioaspirine, Medrol 8 mgr par jour Janvier 07 : NSCLC stade IV ( méta m surrénale ) 13 et 20/01 : 1 ère cure cisplatine-gemcitabine gemcitabine.. Neutropénie grade 3 non compliquée. 3 et 10/02 : 2 ème cure. 13/02 : pyrexie 38 2, bien tolérée. Expectos jaunâtres. Réticent R à se rendre aux urgences.
Que proposer? Emmené de force à l hosto dans votre voiture R/Augmentin Augmentin.. Repasserai demain RX Thorax et hospitalisation si foyer Autre
Mme J.R. 41 ans ATCD : G2P2. Enfants de 8 et 12 ans en BS Traitement : néantn Janvier 07 : AdénoC mammaire ct3n0m0 Mise en place RASC et chimiothérapie néoadjuvante. 20/02/07 : 3ème 3 cure FEC 28/02/07 : Pyrexie à 38 5, accompagnée e de frissons et myalgies. Pas de foyer évident.
Que proposer? Hospitalisation d officed Syndrome grippal. R/Dafalgan Retrait cathéter ter central et retour à domicile Biologie, Hémocultures, H RX Thorax, urinoculture et antibiothérapie per os Autre
Mr L.J. 55 ans Adénocarcinome bronchique stade 4 (métas hépatiques h et pulmonaires), diagnostiqué en juin 2005. Evolution péjorative ( lâcher l de ballons) après s réponse r initiale à cisplatine-gemcitabine gemcitabine,, puis échec Taxoter. 30 janvier 2007 : initiation d un d traitement oral par Tarceva 150 mgr par jour en troisième ligne. 15 février f : éruption pustuleuse sur le visage et l ensemble du tronc. Patient apyrétique.
Tarceva = Erlotinib Inhibiteur de la tyrosine kinase du récepteur r HER1/EGFR. Effets secondaires : rash et diarrhées, rarement API Corrélation positive entre rash et réponse r tumorale Sécheresse cutanée e / Rash : Maquillage, hydratation, soleil Traitement topique ( métronidazole, érythromycine, acide salicylique, ) Minocycline,, antihistaminiques oraux
Mr. J.F. 82 ans ATCD : tabagisme 40 UAP, bulbite,, varices aux MI. Nov 2006 : Carcinome épidermoïde du sinus pyriforme droit stade T4N2M0 Excellente réponse r partielle après s 3 cures de Carboplatine-5FU. 15 janvier : Dégradation D neurologique avec impotence fonctionnelle majeure aux mb inf, marche à tout petits pas, impossible sans aide. Rigidité ++. Tendance à la rétropulsion.
Mr. J.F. 82 ans ( suite ) Traitement : Oméprazole prazole, Duovent, Buflotop. Médecin traitant demande d envisager d un placement, voire une prise en charge en soins palliatifs. Biologie d admission d : banale hormis Hb à 9.5 g %. Scanner cérébral c : atrophie banale pour l âl âge.
Et après s la chimiothérapie adjuvante Qui assure le suivi???
Et quand il n y n y a plus rien à faire???
Mme D.G.. 72 ans Mésothéliome pleural avec atteinte ganglionnaire sus- claviculaire et syndrome d hypercoagulabilitd hypercoagulabilité Déc 06/Jan 07 : 2 cures de cisplatine-alimta Fin janvier : hospitalisation pour surinfection bronchique et DEG. Evolution favorable sous Augmentin puis Tavanic.. Nouvelle thrombose sous- clavière. Décision D d arrd arrêter la chimio. Mi-mars : consultation onco.. 5 à 6 selles diarrhéiques, iques, glaireuses, par jour depuis sa sortie d hospitalisation. d Traitement : ercefuryl
Mr. M.C. 68 ans Juillet 2006 : Cholangiocarcinome généralisé au niveau hépatique Réponse clinique et biologique à une chimiothérapie par gemcitabine hebdo en HJ Fin janvier : évolution péjorative p après s 8 mois de traitement Prise en charge palliative à domicile ( Equipe mobile plus médecin m traitant ) RV donné le 16 mars. Ne se présente pas à la consultation
«Les soins oncologiques, plus qu une une étape, sont devenus et doivent rester un parcours pluridisciplinaire oùo tous les différents acteurs doivent jouer un rôle r interactif»