Imagerie des bronchiolites Pierre-Yves Brillet Université Léonard de Vinci (Paris XIII) Hôpital Avicenne, Bobigny
Bronchioles Voies aériennes a dépourvues d de cartilage Zone de transition bronches-alv alvéoles 13 ème -18 ème ordre Ø < 1-41 4 mm Ép. paroi < 0,15 mm
Imagerie des Bronchiolites Atteinte inflammatoire des bronchioles membraneuses et respiratoires Diagnostic clinique et fonctionnel difficile Radiographie du thorax souvent normale La TDM en HR est l examen l de choix
Classification anatomo-pathologique Inflammation prédominante (cellulaire) Aigues Infections, Fumées et gaz toxiques Chroniques Folliculaire, Respiratoire, PHS, Panbronchiolite Fibrose prédominante Constrictive Post-transplantation, transplantation, Post-infection, PR Pneumonie organisée Infection, inhalation, médicaments, m connectivites
Classification clinique Ryu JH. AJRCCM 2003;168:1277
Bronchiolites Sémiologie TDM Micronodules centrolobulaires Aspect d arbre d en bourgeon Miliaire bronchogène ne Perfusion en mosaïque Piégeage expiratoire Condensations multifocales
Micronodules centrolobulaires Flous, irréguliers > 2 mm de la plèvre Parfois Parfois reliés s aux AP (arbre en bourgeon) En En grappe autour de l'artere CL (rosette) En En foyers multiples diffus et homogène
Pipavath SJ. AJR 2003;18:354
Maximum Intensity Projection 1 mm 3 mm 7 mm Beigelman-Aubry C. Radiographics 2005;25:1229
Arbre en bourgeon Bronchioles dilatées remplies de sécrétion ou de mucus Aspect en Y ou V Cause la plus fréquente: Bronchiolite infectieuse
Arbre en bourgeon Infectieux : BK, myco atypiques, bactéries (mycoplasme), viral (CMV,PCC) Atteinte bronchique: mucoviscidose, Kartagerner, asthme, BPCO Connectivites: folliculaire Panbronchiolite ABPA cancer estomac, sein, Ewing, rein Rossi SE. Radiographics 2005;25:789
Aspect en rosette BK
MN CL diffus et homogènes PHS (subaigüe) Bronchiolite respiratoire Autres: Hémorragie alvéolaire Connectivites
Bronchiolite d'hypersensibilité MN flous CL 1 à 5 mm +/- perfusion en mosaïque +/- lobules piégés Evolution fibrosante
Fréquence an ies pulm. Micronodules mal définis Plages de VD Emphysème Tabac Devenir des micronodules Inchangés (37%) + profus (37%) Remplacés par emphysème (26%) Remy-Jardin M, Radiology 2002;162:1108
Signes associés Atteinte bronchique d amontd Emphysème me Kyste Cavités Condensation alvéolaire Bronchiolite constrictive
BPCO
Bronchectasies Proximales Prédominance sup Impactions mucoides En doigt de gant ABPA
Kartagener Situs inversus Sinusite Bronchectasies
VIH Mc Guinness. AJR 1997;168:67
Tuberculose post-primaire MN: 95% Cavités: 45% Atteinte multifocale S1, S3, S6 Signes associés: plèvre, GG (rares), condensations Possible réaction d hypersensibilité Régression lente des images sous TT Leung AN. Radiographics 1999;210:307
Bronchiolites d'aspiration Facteurs prédisposants Oesophagien: achalasie, fistule, h. hiatale, néo, n diverticule... Origine centrale Inflammation péribronchiolaire et granulomes à corps étrangers MN des bases ou atteinte dissémin minée
553 patients avec MN CL prédo. HTLV-1 (243); mycoplasme (52); BK (52); Myco atypique (70); Hie Alv (68) EPBV: HTLV-1, mycoplasme, BK, MAC, ABPA, panbronchiolite - Bronchectasies: mycoplasme VD: mycoplasme, ABPA, folliculaire, PHS Condensation: ABPA, hémorragie alvéolaire Épanchement: BK, MAC, hémorragie alvéolaire Pkada F. Chest 2007;132:1939
Bronchiolites Sémiologie TDM Micronodules centrolobulaires Aspect d arbre d en bourgeon Miliaire bronchogène ne Perfusion en mosaïque Piégeage expiratoire Condensations multifocales
Perfusion en mosaïque Zones hypo et hyperdenses verre dépoli d avec gros vaisseaux Hypoventilation vasoconstriction Association à un piégeage expiratoire
minimum Intensity Projection 1 mm 3 mm
Sémiologie TDM Piégeage expiratoire Diminution de volume insuffisante Augmentation de densité insuffisante Du à ventilation collatérale des alvéoles
Patient de 60 ans Dyspnée EFR: TVO EXPIRATION
Bronchiolite constrictive Pathologie Fibrose sous muqueuse et /ou adventitielle Lésions plurifocales des bronchioles membraneuses Rétrécissement concentrique TDM Perfusion en mosaïque (pts( vx dans z hypodenses/hyperdenses) Piégeage expiratoire Epaississement bronches +/- DDB, impactions mucoïdes
TDM-HR et Mies obstructives 105 patients et 33 patients sains - 2 observateurs indépendants 1er choix diagnostic correct Nb d observations % Bronchiolite oblitérante Emphys. centro-lobulaire Patients sains Asthme Emphys. panlobulaire 35 / 38 53 / 60 53 / 66 37 / 70 20 / 42 92 % 88 % 80 % 53 % 48 % Total 199/276 72 % Copley SJ. Radiology 2002;223:812
Perfusion en mosaïque Expiration
Injection
F 40 ans ATCDS: BK Clinique: hémotysie + dyspnée EFR: VEMS 52%
F 50 ans ATCDS: BK? Sjogren Clinique: dyspnée, toux EFR: VEMS 57%
H 35 ans ATCDS: maladie de Castelman Pemphygus paranéoplasique Clinique: dyspnée, toux EFR: VEMS 21%
Syndrome de Mac Leod Origine infectieuse dans l enfancel Définition radiographique: Augmentation unilatérale de la transparence pulmonaire Piégeage expiratoire Taille du poumon variable: Nourrisson: petit poumon (défaut de développement) d Enfant: distension Découverte: 20-40 ans Dyspnée, hémoptysie, h TVO Moore ADA. AJR 1992;158:1211
22 ans ATCDS: infection virale Clinique: hémotysie + dyspnée EFR: TVO
Bronchiolites Sémiologie TDM Micronodules centrolobulaires Aspect d arbre d en bourgeon Miliaire bronchogène ne Perfusion en mosaïque Piégeage expiratoire Condensations multifocales
Bronchiolite proliférative rative =Pie organisée e (BOOP ou COP) Pathologie Polypes de tissu de granulation dans les bronchioles et canaux alvéolaires Zones de pneumopathie en voie d'organisation TDM Condensations parenchymateuses uniques ou multiples, ovalaires Sous pleurales ou péribronchiques Inconstamment migratrices Parfois lésions l satellites Verre dépoli d central
Signe du halo inversé
CT signs Bronchiole Agression - cause connue - inconnue -diffuse - focale INFLAMMATION Singes directs: Micronodules FIBROSIS Signes indirects: Piégeage expiratoire Perfusion en mosaique Signes associés: DDB Kystes Verre dépoli Cavités
CONCLUSION La TDM en haute résolution r est la technique d imagerie d de choix pour l exploration l des petites voies aériennes. a Les signes TDM sont fréquemment suggestifs de l atteinte l des bronchioles, de l él étendue et de la sévérits rité de l atteinte l bronchiolaire. La TDM est fiable et reproductible pour l él évaluation de la réponse au traitement. La comparaison des clichés s en inspiration et des clichés s en expiration est la méthode m la plus sensible pour détecter d une obstruction des petites voies aériennes. a